劉涓　劉宏祥　覃亮　侯彥雪　鄧赟　陳璐　郝建勛　高宏宇　劉喜艷

071000　河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(劉涓、覃亮、侯彥雪、鄧赟、陳璐)，中西醫(yī)結(jié)合科(劉宏祥)；河北省容城縣人民醫(yī)院中醫(yī)科(郝建勛)；河北省保定市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(高宏宇)；河北大學(xué)(劉喜艷)

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·論著·

穴位電刺激加補(bǔ)陽還五湯對(duì)腦卒中后抑郁癥的治療研究

劉涓劉宏祥覃亮侯彥雪鄧赟陳璐郝建勛高宏宇劉喜艷

071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(劉涓、覃亮、侯彥雪、鄧赟、陳璐)，中西醫(yī)結(jié)合科(劉宏祥)；河北省容城縣人民醫(yī)院中醫(yī)科(郝建勛)；河北省保定市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(高宏宇)；河北大學(xué)(劉喜艷)

【摘要】目的觀察穴位電刺激加補(bǔ)陽還五湯對(duì)腦卒中后抑郁癥的治療作用。方法選取腦卒中后抑郁癥患者120例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例，對(duì)照組采用常規(guī)內(nèi)科康復(fù)治療及心理護(hù)理，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予穴位電刺激加補(bǔ)陽還五湯治療，2組在治療前后均運(yùn)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)定，比較干預(yù)后效果。 結(jié)果2組治療后HAMD評(píng)分低于治療前(P<0.01)，且治療組治療后低于對(duì)照組(P<0.01)。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論穴位電刺激加補(bǔ)陽還五湯口服可顯著提高腦卒中后抑郁癥的治療效果。

【關(guān)鍵詞】穴位電刺激；補(bǔ)陽還五湯；腦卒中后抑郁

腦卒中后抑郁，是卒中后常見心理障礙疾病，表現(xiàn)不同，多伴有情緒低落，興趣缺乏等核心癥狀，既影響生活質(zhì)量，也影響康復(fù)結(jié)果[1]，嚴(yán)重影響了患者神經(jīng)功能的康復(fù)，顯著降低患者的生活質(zhì)量，而且增加患者的病死率[2]。最新統(tǒng)計(jì)顯示，腦卒中患者發(fā)病后1個(gè)月抑郁發(fā)生率為38.8%，3個(gè)月發(fā)生率高達(dá)53.4%[3]。目前西醫(yī)多采用抗抑郁藥物治療，有研究顯示，以補(bǔ)陽還五湯配合針刺干預(yù)卒中后抑郁患者，能顯著減輕抑郁和神經(jīng)功能損傷癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[4,5]。本研究對(duì)穴位電刺激加補(bǔ)陽還五湯口服治療效果進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年11月至2015年3月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院及門診治療患者，隨機(jī)將符合條件的120例患者分為治療組和對(duì)照組，每組60例，治療組中，男38例，女22例;年齡42～77歲，平均年齡(58±8)歲；平均病程(43±6)d。對(duì)照組中，男41例，女19例;年齡43～75歲，平均年齡(60±7)歲；平均病程(41.9±7.1)d。2組患者性別比、年齡、既往史(高血壓病、糖尿病、房顫、吸煙)及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者的基本情況　n=60

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷依據(jù)1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)過顱腦CT或MRI確診為腦卒中，病程≥2周；②符合中國精神障礙疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及漢密爾頓抑郁量表8分≤HAMD≤24分(總分7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁)；③患者意識(shí)清楚，檢查合作，配合治療，無明顯失語或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；④無其他禁忌證(心臟起搏器等)，無嚴(yán)重心、腎等疾病；⑤經(jīng)患者同意，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙及嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者；②合并有心血管、肝、腎、造血等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；③有器質(zhì)性精神疾病患者；④既往有腦卒中及短暫腦缺血發(fā)作病史；⑤腦血管病急性期；⑥不能配合治療及檢查患者；⑦妊娠及哺乳期女性。

1.3方法

1.3.1治療方法:2組患者均給予腦卒中常規(guī)內(nèi)科康復(fù)治療及心理護(hù)理，包括常規(guī)抗血小板聚集、腦保護(hù)、控制血壓、血糖、調(diào)節(jié)血脂等藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、情志護(hù)理、健康宣教等?？祻?fù)訓(xùn)練是由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行一對(duì)一的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及指導(dǎo)，包括良肢位的擺放、日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練、坐位及站位平衡、步行訓(xùn)練等，并在訓(xùn)練過程中及時(shí)對(duì)患者的配合與努力進(jìn)行表揚(yáng)。為患者營造出溫馨舒適的訓(xùn)練環(huán)境，通俗地向患者講解腦卒中的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案以及預(yù)后，使患者認(rèn)識(shí)到情緒的變化可直接導(dǎo)致病情的變化，鼓勵(lì)其樹立信心，積極配合治療[6]。醫(yī)務(wù)人員要與患者交朋友，取得其信任，鼓勵(lì)患者進(jìn)行傾訴，及時(shí)了解患者的想法和心理動(dòng)態(tài)，在輕松的治療環(huán)境下與患者進(jìn)行有效的溝通，以便解除患者的不良情緒。鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，積極暗示，盡量滿足患者的心理需要，減少其孤獨(dú)感等。在上述基礎(chǔ)上，治療組加上相應(yīng)穴位電刺激治療及口服補(bǔ)陽還五湯治療：穴位電刺激治療是采用雙向脈沖頻率2/100 Hz，強(qiáng)度10～50 MA，穴位選取太沖，足三里，內(nèi)關(guān)、神庭、百會(huì)穴，治療30 min/次，1次/d，14 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。補(bǔ)陽還五湯治療：生黃芪120 g、當(dāng)歸尾6 g、赤芍藥4.5 g、桃仁3 g、紅花3 g、川芎3 g、干地龍3 g。諸藥加水500 ml浸泡30 min，武火煎煮沸騰后改成文火加熱30 min，收取1次藥液，再加水500 ml煎煮，方法同前，去藥渣后，2次合兌，分早晚2次服用，連用4周。

1.3.2療效判定指標(biāo):應(yīng)用HAMD進(jìn)行分值認(rèn)定，其減分率作為卒中后抑郁的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，減分率=[(治療前HAMD評(píng)分-治療后HAMD評(píng)分)/治療前HAMD評(píng)分]×100%。痊愈：減分率≥75%，顯效：50%≤減分率<75%，有效：25%≤減分率<50%，無效：減分率<25%。由經(jīng)培訓(xùn)后的康復(fù)主治醫(yī)師完成。

2結(jié)果

2.12組治療前后HAMD量表評(píng)分比較治療組與對(duì)照組治療前HAMD量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后HAMD評(píng)分均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2　2組治療前后HAMD評(píng)分比較　n=60,分，

2.22組總有效率比較治療組無效例數(shù)為8例，治療總有效率為86.67%，對(duì)照組無效例數(shù)22例，治療總有效率為63.33%，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.356，P=0.037)。見表3。

3討論

腦卒中具有高病死率和高致殘率的特點(diǎn)，1個(gè)月時(shí)病死率為3.3%～5.2%，3個(gè)月病死率高達(dá)9%之上，死亡/殘疾率為34.5%～37.1%[7,8]。抑郁情緒可

表3　2組患者的治療效果比較　n=60,例(%)

注：與治療組比較，*P<0.05

使患者治療和康復(fù)的積極性降低，進(jìn)而直接影響患者的生存質(zhì)量和功能恢復(fù)目前治療常采用5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀，療效肯定，但研究發(fā)現(xiàn)此藥副作用較多，會(huì)引起不同程度的變態(tài)反應(yīng)和撤藥綜合征，從而反過來影響其療效。故近年來，不良反應(yīng)較少的中醫(yī)藥療法越來越受到青睞，值得臨床推薦和研究。

中醫(yī)學(xué)中無“中風(fēng)后抑郁”病名，中醫(yī)藥對(duì)卒中后抑郁癥的治療是本著整體觀念，辨證論治。根據(jù)臨床表現(xiàn)抑郁屬于中醫(yī)“郁證”范疇，“郁證”為“中風(fēng)”之變證，存在因果關(guān)系，是在中風(fēng)病的基礎(chǔ)上由于風(fēng)、瘀、痰、火、虛等多因素郁結(jié)致使氣血郁滯不暢，肝氣失其條達(dá)，神明失其清展，精血不足，神明失養(yǎng)而情緒低落，出現(xiàn)抑郁。中醫(yī)認(rèn)為，此證由情志所傷，五臟氣機(jī)不和所致，“人身諸病，多生于郁，”神不導(dǎo)氣是腦卒中病之根，氣血不足為之本，治療關(guān)鍵在于治神，醒神，從而達(dá)到陰陽調(diào)和，氣復(fù)神使?！毒霸廊珪び糇C》中亦提出“因病致郁”和“因郁致病”的學(xué)說，因此在治療上，以補(bǔ)氣活血、通絡(luò)開竅，疏肝理氣，填精益髓為主。

穴位電刺激是目前一種新型的針灸治療方法，既運(yùn)用了脈沖電刺激的物理治療方法，又結(jié)合了穴位的特異性治療[9]。有研究提示，相關(guān)穴位電刺激能夠加速腦部血循環(huán)，促進(jìn)腦內(nèi)5-羥色胺及去甲腎上腺素的釋放，降低血漿內(nèi)皮素的濃度，減輕對(duì)組織的損傷[5]。電刺激還能刺激傳入神經(jīng)纖維，經(jīng)脊髓低級(jí)中樞投射到高級(jí)中樞，促進(jìn)額葉、頂葉及顳葉激活，不同頻率電刺激可能激活不同的神經(jīng)通路[5]，達(dá)到治療卒中后抑郁的目的。本研究選取具有調(diào)肝健脾功能的太沖、足三里、內(nèi)關(guān)，取得疏肝理氣，通絡(luò)活血、溫補(bǔ)脾胃之功效；百會(huì)、神庭則具有凝神醒腦、補(bǔ)精益髓之功效。有研究顯示穴位電刺激治療卒中后抑郁是一種安全、有效的治療方法[9],可改善患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能缺損，緩解緊張心理情緒，并提高患者的生活質(zhì)量[10]。

補(bǔ)陽還五湯是治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)典方。黃芪補(bǔ)氣可使氣旺血行，現(xiàn)代研究已證實(shí)顯示，補(bǔ)陽還五湯可通過促血管新生治療腦卒中，并已得到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[11]。組方中，君藥生黃芪具有降低血液黏稠度、減少血栓形成、抗疲勞、抗缺氧，增強(qiáng)機(jī)體免疫力及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[12]。丹參具有調(diào)節(jié)腦部微循環(huán)，增加腦供氧量的作用；桃仁、紅花可增加腦血流量，對(duì)腦卒中后缺氧缺血性改變起保護(hù)作用；當(dāng)歸尾長于活血，兼能養(yǎng)血，有化瘀而不傷血之妙用；川芎為血中氣藥，可使心腦血管血流量增加，改善微循環(huán)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；赤芍藥亦有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；地龍則可通經(jīng)活絡(luò)，增強(qiáng)腦的修復(fù)功能，具有抗凝、抗血小板聚集、預(yù)防血栓的作用。補(bǔ)陽還五湯還具有改善微循環(huán)，抗氧化，抗血栓，改善血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)血腦屏障，抑制細(xì)胞凋亡，修復(fù)神經(jīng)組織等作用[13]。但應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯辯證仍是關(guān)鍵，不是所有腦中風(fēng)均適用補(bǔ)陽還五湯，應(yīng)用必須在氣虛血瘀基本病理的基礎(chǔ)上掌握三點(diǎn)：(1)脈微弱澀而非洪實(shí)有力;(2)面色淡白無華而非緋紅;(3)使用黃芪根據(jù)氣虛程度調(diào)整用量。屬陰虛陽亢、風(fēng)火上擾、痰濁蒙蔽、脾腎陽虛者，均不宜用補(bǔ)陽還五湯[14]。尤適用于氣虛血瘀、肢體活動(dòng)障礙者，效果明顯。也有研究顯示補(bǔ)陽還五湯治療腦卒中后抑郁發(fā)生不良反應(yīng)較少，安全性更佳[15]。

綜上所述，相關(guān)穴位電刺激結(jié)合補(bǔ)陽還五湯顯著提高了腦卒中后抑郁癥的治療效果，療效顯著，但限于臨床觀察例數(shù)，尚需進(jìn)一步加大樣本規(guī)模，可重復(fù)性得以加強(qiáng)。同時(shí)必須明確，補(bǔ)陽還五湯的適應(yīng)證為氣虛血瘀型中風(fēng)患者，唯有在此基礎(chǔ)上加用穴位電刺激方能得到更好的療效。此課題為中藥聯(lián)合穴位電刺激的雙向研究，條件允許，可獨(dú)立觀察補(bǔ)陽還五湯治療及穴位電刺激治療，以求得到更加直觀的結(jié)果?？傊?，此實(shí)驗(yàn)的結(jié)論是明確的，相關(guān)穴位電刺激結(jié)合補(bǔ)陽還五湯在治療腦卒中后抑郁方面是一個(gè)有效的方法，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-11-17)

【中圖分類號(hào)】R 749.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1570-03

通訊作者：劉宏祥，076000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.041

項(xiàng)目來源：河北大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理科研基金支持項(xiàng)目(編號(hào)：20120811)

E-mail：liuhongxiang35@163.com