張曙霞+何長涓

魏則西事件后，再探醫(yī)改困局的突破路徑。

近期，非法經(jīng)營疫苗、問題眼用全氟丙烷氣體致盲、魏澤西等事件引發(fā)社會強(qiáng)烈關(guān)注，暴露出我國藥品生產(chǎn)、流通、監(jiān)管以及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域仍存諸多漏洞。

藥品安全到底如何保障，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量怎樣才能提升，因病致貧、因病返貧的困局從哪里突破？這些都是健康中國建設(shè)過程中的難題，也是必答題。

日前，《財經(jīng)國家周刊》、瞭望智庫主辦第24次“文津圓桌”，來自食藥監(jiān)總局、衛(wèi)計(jì)委、人社部、國研中心、中國社科院、龍津藥業(yè)、康美藥業(yè)、阿里健康等單位的相關(guān)負(fù)責(zé)人士，圍繞醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開了激烈探討。

如何監(jiān)管出放心藥？

層出不窮的醫(yī)患悲劇背后，折射出的是我國醫(yī)療體制改革面臨的深層問題。

非法經(jīng)營疫苗案和問題眼用全氟丙烷氣體致盲事件，暴露出藥品生產(chǎn)流通及使用等環(huán)節(jié)仍然存在管理漏洞，同時也凸顯了國家在監(jiān)管龐大而零散的藥品供應(yīng)鏈方面所面臨的種種挑戰(zhàn)。

食藥監(jiān)總局藥品安全監(jiān)管司司長李國慶介紹，當(dāng)前藥品流通領(lǐng)域亂象叢生，12000多家藥品批發(fā)企業(yè)和200萬名醫(yī)藥代表中，有賣藥的，開票的，洗錢的，各顯神通，潛規(guī)則盛行。這些亂象破壞了正常的藥品流通秩序，造成嚴(yán)重的安全隱患。

“在缺乏大型電子監(jiān)管平臺的情況下，要實(shí)現(xiàn)藥品從研發(fā)、生產(chǎn)、銷售多方面監(jiān)管難度極大，尤其是要完全掌握企業(yè)已售藥品流向幾無可能?！崩ッ鼾埥蛩帢I(yè)董事長樊獻(xiàn)俄說，強(qiáng)化藥品安全必須借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)新型技術(shù)手段。

取消以藥補(bǔ)醫(yī)，同步提高醫(yī)療服務(wù)價格，是一些地方破除以藥養(yǎng)醫(yī)困局的嘗試。

阿里健康副總裁王培宇分析認(rèn)為，國內(nèi)現(xiàn)行藥品監(jiān)管體系存在兩大缺陷：一是對于問題藥品，根據(jù)人工核實(shí)單據(jù)中的批次信息，無法精準(zhǔn)快速地鎖定問題藥品去向，群眾用藥安全難以保障;二是醫(yī)藥冷鏈管理難以追溯，微觀流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)無法控制，存在局部監(jiān)管真空。以疫苗為例，各接種點(diǎn)內(nèi)部疫苗流轉(zhuǎn)有多種形式，各個接種冰箱和保溫箱之間流向不定，存在諸多隨意性。

對此，王培宇建議，借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化技術(shù)手段，建設(shè)藥品全過程追溯體系和監(jiān)管鏈條。其中，應(yīng)重點(diǎn)把握五個環(huán)節(jié)：首先，要形成統(tǒng)一的追溯體系實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)藥品生產(chǎn)、流通、使用信息的互聯(lián)互通;第二，企業(yè)應(yīng)自建或選擇第三方平臺建立追溯網(wǎng)絡(luò)，履行市場主體責(zé)任;第三，各級政府應(yīng)建立自身的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，接通企業(yè)層網(wǎng)絡(luò)實(shí)施監(jiān)管;第四，建議采用“一物一碼”而非批號或商品條碼的追溯方式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)手段的現(xiàn)代技術(shù)手段;第五，增加公眾對藥品監(jiān)管碼作用的認(rèn)知，并積極推進(jìn)部委之間聯(lián)合應(yīng)用和數(shù)據(jù)開放，充分發(fā)揮藥品流通數(shù)據(jù)的價值。

在疫苗流通方面，重慶智飛生物董事長蔣仁生建議，一、二類疫苗采用一致的物流配送冷鏈系統(tǒng)，優(yōu)先考慮利用現(xiàn)有CDC冷鏈體系。

李國慶表示，食藥監(jiān)總局正在全國范圍內(nèi)整治藥品流通領(lǐng)域違法行為，下一步還將深化藥品流通領(lǐng)域改革，實(shí)行分級分類管理，藥品批發(fā)企業(yè)必須承擔(dān)市場供應(yīng)責(zé)任，“能干什么、能在什么范圍內(nèi)干都必須明確”。

以藥補(bǔ)醫(yī)怎么破？

藥費(fèi)貴、檢查多，是百姓看病最頭疼的問題之一，也是公立醫(yī)院改革著力解決的難點(diǎn)。其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)便是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，即切斷藥品、耗材與醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)聯(lián)。為此，國家出臺了一系列相關(guān)改革政策舉措，包括招標(biāo)降價、取消藥品加成以及醫(yī)療服務(wù)價格改革等。

“藥價并非關(guān)鍵，藥占比才是看病貴的根源?！崩顕鴳c表示，通過降低藥品價格來減輕看病貴的思路不對，近年來，藥價一直在降，醫(yī)藥總費(fèi)用卻在上漲，藥品占比沒有降低，患者負(fù)擔(dān)并未減輕。發(fā)達(dá)國家藥占比小于20%，美國小于10%，新西蘭占9.5%，而我國占到45%。

而且，一味追求降低藥價，還導(dǎo)致當(dāng)前藥品市場存在兩種傾向：第一，同質(zhì)化競爭嚴(yán)重的藥品低價惡性競爭，突破了質(zhì)量底線，導(dǎo)致“劣藥驅(qū)逐良藥”;第二，壟斷性藥品因銷量取決于醫(yī)生處方，誰的價格高、回扣大，誰的藥就賣得好。

“有些藥品并沒有真正用到病人身上?！崩顕鴳c介紹，據(jù)查處的一些案件和業(yè)內(nèi)人士測算，僅北京天津地區(qū)就有上萬人從事非法藥品回收，天津成立回收藥品集散地，每年回收的藥品金額達(dá)幾十億甚至上百億。

李國慶認(rèn)為，降低藥占比應(yīng)成為緩解看病貴的發(fā)力點(diǎn)。但藥占比不能以醫(yī)院核算，而應(yīng)以全社會口徑核算。

“目前很多地方取消以藥補(bǔ)醫(yī)，同步提高醫(yī)療服務(wù)價格，這種做法可以解決‘成本放大的問題，但也有局限性?！眹鴦?wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部部長葛延風(fēng)說，主要是價格難以“合理”確定，如果缺乏其他穩(wěn)定籌資渠道，可能導(dǎo)致“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”（放大醫(yī)療服務(wù)量），醫(yī)院也沒有動力注重健康促進(jìn)。

他建議，通過籌資與分配制度改革，讓公立醫(yī)院擺脫“企業(yè)化運(yùn)行”模式，解決“利益目標(biāo)沖突”和“成本放大”問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員利益與公眾“健康結(jié)果”的統(tǒng)一。具體而言，在籌資方面，形成由財政投入、醫(yī)保支付及個人適度分擔(dān)構(gòu)成的穩(wěn)定籌資機(jī)制，統(tǒng)籌使用三個渠道的資金，并根據(jù)不同類型機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，建立差別化投入和運(yùn)行保障方式。在薪酬方面，提高整體待遇水平，讓醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、費(fèi)用控制掛鉤，切斷與服務(wù)收入（處方、檢查）的聯(lián)系。

醫(yī)療檢查費(fèi)用高企也是看病貴的原因之一。華中科技大學(xué)生命學(xué)院教授謝慶國表示，這很大程度上是由于高端醫(yī)療設(shè)備長期被GPS（通用、飛利浦、西門子）所壟斷，價格居高不下。國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備的推廣和使用是解決路徑之一。

“國產(chǎn)‘?dāng)?shù)字PET首次打破了GPS的壟斷，且在性能上超越了代表最高水平的西門子同類產(chǎn)品，但問世兩年多卻難以銷售一臺。”謝慶國說，自2013年開始本土企業(yè)就陸續(xù)拿到食藥監(jiān)總局的許可證，生產(chǎn)能力一直處于空轉(zhuǎn)狀態(tài)。而同期衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)醫(yī)院采購的60臺PET產(chǎn)品，全部為上述三家企業(yè)的產(chǎn)品。

他建議，將國家已經(jīng)提出的“逐步提高國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備配置比例”上升為“硬約束”，從衛(wèi)計(jì)委的配額制度著手，破解國產(chǎn)高端醫(yī)療裝備首臺（套）應(yīng)用難題。

“看病難”矛盾如何化解？

“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局，是社會對分級診療的期待，也是新一輪醫(yī)改的目標(biāo)之一。一些地區(qū)通過差別化的醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付制度等手段，引導(dǎo)患者下沉，取得了一定成效。但大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀的狀況仍未根本緩解，看病難問題仍未解決。

醫(yī)療資源分布不合理堪稱“罪魁禍?zhǔn)住敝弧?/p>

“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃未能統(tǒng)籌規(guī)劃綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘雙層診療體系的發(fā)展。”李國慶認(rèn)為，由于有效調(diào)控缺失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展處于自發(fā)和無序的狀態(tài)。一方面，大醫(yī)院過分?jǐn)U張虹吸了有限的醫(yī)療資源和市場，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既缺病人又缺醫(yī)生;另一方面，很多社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在模式上辦成了小醫(yī)院，走了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的老路，還是被動地坐等病人上門，沒有發(fā)揮離群眾近的優(yōu)勢，沒有主動深入群眾提供個性化服務(wù)，沒有發(fā)展成為“家庭醫(yī)生”的意識。

為實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和分級診療，需建立雙層醫(yī)療服務(wù)體系，而目前的關(guān)鍵短板在于社區(qū)。李國慶建議，首先，要適度超前地制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，統(tǒng)籌布局區(qū)域內(nèi)各個層次的衛(wèi)生資源，不能抓大放小;第二，對少數(shù)規(guī)模過大、管理運(yùn)行和資源配置明顯不合理的醫(yī)院要通過拆分、劃轉(zhuǎn)等方式科學(xué)分流其資源;第三，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、能力和水平以及運(yùn)行模式，政府必須有清晰的規(guī)劃引導(dǎo)，短缺資源可通過新增、劃轉(zhuǎn)或引入社會資本等方式解決。第四，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要著力改進(jìn)服務(wù)方式，發(fā)揮貼近群眾的優(yōu)勢，發(fā)展目標(biāo)可明確定位于“讓中國人都有自己的私人醫(yī)生”。

互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，是當(dāng)前提高醫(yī)療資源配置效率、緩解基層醫(yī)療資源缺乏的有效工具。

上海創(chuàng)賢公司（名醫(yī)主刀）總裁蘇舒表示，公司搭建了國內(nèi)最大移動醫(yī)療手術(shù)平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生資源與患者需求的精準(zhǔn)匹配，助推分級診療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策落地。同時，還建設(shè)了公開透明的醫(yī)患平臺，治療和手術(shù)全過程均在網(wǎng)上可追溯，方便各方監(jiān)督。

一些企業(yè)則在縮短看病取藥時間方面發(fā)力。例如，康美藥業(yè)運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”打造的“智慧藥房”，通過與醫(yī)院直接對接數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院處方快速流轉(zhuǎn)、醫(yī)保付費(fèi)，患者電子處方直接發(fā)送至“智慧藥房”，過去繁雜的取藥、支付、回家煎藥簡化成“收快遞”一樣簡便，解決了候診取藥、煎藥技藝交叉感染等問題。

“鼓勵社會辦醫(yī)可提升整體服務(wù)能力、滿足多樣化需求?！备鹧语L(fēng)認(rèn)為，應(yīng)該穩(wěn)妥發(fā)展社會辦醫(yī)，但不能將其定位為新的“經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)”，更不能當(dāng)做一些“資本”的新出路。

異地就醫(yī)何時不再難？

目前，我國已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，民眾對醫(yī)療服務(wù)結(jié)算便捷化的要求越來越迫切。在異地醫(yī)保報銷方面，參保人仍面臨墊付醫(yī)療費(fèi)、零星報銷來回跑之苦。

今年全國兩會期間，李克強(qiáng)總理談及推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)的時間表時表示，要在今年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算。

資料顯示，截至2015年底，已基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌地區(qū)直接結(jié)算，29個省實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。其中，部分地區(qū)正在探索解決跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算問題。例如，貴州與重慶、新疆與陜西的省間協(xié)作;上海與15個城市建立異地就醫(yī)委托報銷機(jī)制;廣州與南昌、云南的“泛珠三角”，以及海南省與黑龍江省本級、吉林省本級、大慶等地區(qū)間區(qū)域協(xié)作機(jī)制。

人社部社保中心副主任黃華波介紹，人社部已經(jīng)專門成立“全國醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組”，由分管部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，今年集中精力解決跨省就醫(yī)結(jié)算這一瓶頸問題。

“全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不僅僅是信息系統(tǒng)建設(shè)的技術(shù)問題?！秉S華波說，它是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及政策、經(jīng)辦、信息系統(tǒng)、資金結(jié)算清算等多方面，需平衡就醫(yī)地與參保地、群眾期待與資金承受能力、進(jìn)展要求與系統(tǒng)支撐等多重關(guān)系。

據(jù)了解，目前在全國范圍內(nèi)推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作主要面臨四大障礙：一是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算處于自發(fā)探索階段，模式不統(tǒng)一，省與省點(diǎn)對點(diǎn)談判對接成本高、效率低、穩(wěn)定性差、推廣復(fù)制難度大;二是省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作模式不統(tǒng)一、進(jìn)展不平衡，部分已開展工作的省份，還有地市未能納入;三是相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)尤其是三個目錄（藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）標(biāo)準(zhǔn)尚未全國統(tǒng)一;四是該工程對醫(yī)療需求的潛在影響尚不明確，需進(jìn)行壓力測試。

黃華波透露，未來跨省就醫(yī)結(jié)算可能會采取部級統(tǒng)一清算模式，即部省兩級平臺清算，設(shè)周轉(zhuǎn)金制度，按月清算。在具體實(shí)施上，將著力推進(jìn)以下工作：

第一，建立全國異地就醫(yī)結(jié)算中心，負(fù)責(zé)跨省就醫(yī)費(fèi)用的歸集、清算和補(bǔ)差撥付，并統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，明確權(quán)責(zé)關(guān)系，利用部省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，為跨省異地就醫(yī)人員、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。

第二，建立周轉(zhuǎn)金制度，主要解決就醫(yī)地為非本統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)人員墊付基金所存在的資金不足、不情愿問題。通過統(tǒng)籌地區(qū)上交一定額度的異地就醫(yī)資金等渠道，提升結(jié)算效率、降低運(yùn)行成本等。

第三，建設(shè)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，目前異地就醫(yī)所在的“金保二期”項(xiàng)目建議書已獲批復(fù)，年內(nèi)有望實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)。

此外，還將制定三個目錄及信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)體系，并開展異地就醫(yī)需求與資金壓力測試。