姚海燕（靖江市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，江蘇靖江，214500）

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淺談如何加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量控制管理

姚海燕
（靖江市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，江蘇靖江，214500）

病歷檔案的質(zhì)量既反映了一所醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的高低，也反映了臨床醫(yī)生醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)的高低。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的效果，是醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量的綜合反映，提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的出發(fā)點(diǎn)，也是最終目的。病歷檔案質(zhì)量的管理是全面醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，對(duì)于醫(yī)院的管理及發(fā)展具有十分重要的意義。

一、病歷檔案的內(nèi)容和作用

所謂病歷檔案，又稱為病歷、病案等，它是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病患進(jìn)行檢查、診斷和治療的文字或電子記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案、醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個(gè)方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷兩類，將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊住院病歷處理。由于病歷檔案全面地反映了病人住院期間的就診情況，因此它能為解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療事故鑒定等提供最為直接的依據(jù)，也是提高醫(yī)院醫(yī)療水平和護(hù)理水平、進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究和臨床科研的重要資料。

二、病歷檔案的特點(diǎn)

1.病歷檔案具有完整性的特點(diǎn)。病人的住院病歷主要是指病人在醫(yī)院治療期間，由主治醫(yī)師、護(hù)理護(hù)士，以及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員共同記錄、收集、整理完成的對(duì)病人治療全過程的綜合性資料。病人的病歷包含有很多項(xiàng)目，主要有護(hù)理記錄、病理情況、麻醉記錄、手術(shù)同意書、死亡記錄、醫(yī)囑單、體溫單及病程等。記錄時(shí)要確保記錄的完整性，例如：記錄的病程必須要具備死亡病例討論、上級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論和搶救記錄等。因此，病歷檔案具有完整性的特點(diǎn)。

2.病歷檔案具有獨(dú)特性的特點(diǎn)。病歷檔案的獨(dú)特性主要體現(xiàn)在，一份病歷檔案是針對(duì)某一個(gè)特定病人在治療過程中形成的以文字、數(shù)據(jù)和圖像資料為主要內(nèi)容的檔案材料。它是病人在患病住院之后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行病情診斷、治療護(hù)理的完整記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該直接對(duì)病歷檔案負(fù)責(zé)，因?yàn)樗怯刹煌淖o(hù)理人員、治療人員和參與診斷人員共同記錄形成的，所以除了醫(yī)務(wù)工作者之外的任何單位及個(gè)人都不能作為病歷檔案的責(zé)任者。

3.病歷檔案具有速增性的特點(diǎn)。由于醫(yī)院需要對(duì)每一位病人登記備案，因此病歷檔案的形成速度很快，數(shù)量也非常龐大。每一位病人的病歷檔案都有一個(gè)獨(dú)立的編碼，設(shè)置為獨(dú)立的立卷單位。根據(jù)病歷檔案管理規(guī)范要求，住院病歷檔案的原件需要自患者最后出院之日起保存30年，超過30年的病歷檔案在處理之前要上報(bào)病歷檔案管理委員會(huì)，由管理委員會(huì)鑒定之后統(tǒng)一決定處理方案，如果病歷檔案對(duì)醫(yī)學(xué)研究具有重要價(jià)值，則應(yīng)該永久保存。因此，病歷檔案具有速增性的特點(diǎn)。

4.病歷檔案具有利用頻繁的特點(diǎn)。由于病歷檔案特殊的服務(wù)對(duì)象，每一份檔案在病人就診時(shí)都要使用到，尤其是對(duì)于一些慢性疾病或者很難一次性治愈的疾病患者，其病歷檔案會(huì)隨著患者入院次數(shù)的增加而增加其使用頻率，此外在各種醫(yī)療教研活動(dòng)中也常常會(huì)查閱和利用病歷檔案。

三、病歷檔案質(zhì)量存在的具體問題及原因

病歷檔案的作用和特性對(duì)病歷檔案的質(zhì)量提出了很高的要求，因此，加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量控制管理至關(guān)重要。筆者從事醫(yī)院病歷檔案管理工作多年，筆者發(fā)現(xiàn)，過去由于種種原因，我院病歷檔案質(zhì)量存在一些問題，歸納起來主要有：①首頁中過敏藥物欄有缺項(xiàng)，家屬聯(lián)系方式缺失等；②三級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式；③病程錄中存在嚴(yán)重拷貝復(fù)制和錯(cuò)誤，前后矛盾；④病情變化、更改醫(yī)囑或異常檢驗(yàn)結(jié)果等在病程錄中無記錄、無分析處理；⑤病程錄中用詞不規(guī)范，且存在錯(cuò)別字及病句；⑥會(huì)診意見缺項(xiàng)；⑦三、四級(jí)手術(shù)缺術(shù)前討論；⑧植入物缺同意書和條形碼；⑨醫(yī)患溝通中替代方案太簡(jiǎn)單，未詳細(xì)交代可選方案的利弊，缺術(shù)后及出院醫(yī)患溝通記錄；⑩上級(jí)醫(yī)師電子簽名未及時(shí)審簽，無手工簽名。上述問題表明在病歷檔案形成前的病歷書寫、管理上存在一些漏洞，主要原因是：某些醫(yī)師在病歷書寫過程中粗心大意、責(zé)任心不強(qiáng)；上級(jí)醫(yī)師在病歷書寫管理中未能有效體現(xiàn)出其監(jiān)督指導(dǎo)的作用，例如部分科室主任未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有些工作時(shí)間不長(zhǎng)的醫(yī)生病歷書寫中重點(diǎn)不突出、概念混淆等問題，更不用說予以糾正指導(dǎo)。由于病歷檔案質(zhì)量不符合要求，給醫(yī)院的管理和檔案的利用帶來諸多不便。

工作人員正在整理病歷檔案

四、加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量控制管理的具體做法

針對(duì)以上問題，從2013年3月1日起，我院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》及《住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表》，從加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量入手，全面實(shí)施病歷檔案質(zhì)量控制管理，具體做法如下：①針對(duì)病歷檔案首頁缺項(xiàng)問題，采取首診醫(yī)生及管床護(hù)士負(fù)責(zé)制，憑身份證及社保卡進(jìn)院，保證病人信息的完整性；②加強(qiáng)學(xué)習(xí)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的自主意識(shí)，積極主動(dòng)改善醫(yī)學(xué)診療記錄；③通過在不同科室間開展病歷書寫知識(shí)競(jìng)賽，短期強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范；④增強(qiáng)質(zhì)控醫(yī)師職能，采取物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、通報(bào)表揚(yáng)及批評(píng)等方法增加醫(yī)師對(duì)病歷書寫的重視程度；⑤部分科室采取嚴(yán)格的臨床路徑控制，從入院起實(shí)施規(guī)范化流程。

五、加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量控制管理取得的成效

為了能更直觀地說明問題，筆者選取2012年3月—2013年3月加強(qiáng)質(zhì)控前及2013年4月—2015年4月加強(qiáng)質(zhì)控后的內(nèi)科住院病歷檔案進(jìn)行了對(duì)比分析。具體方法是：選取我院2012年3月—2013年3月加強(qiáng)質(zhì)控前內(nèi)科住院病歷檔案1870份、2013年4月—2015年4月加強(qiáng)質(zhì)控后內(nèi)科住院病歷檔案1731份，將加強(qiáng)質(zhì)控管理前的住院病歷設(shè)為對(duì)照組，將加強(qiáng)質(zhì)控管理后的住院病歷設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，從對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各隨機(jī)選擇200份病歷，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及《住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表》，將每份病歷評(píng)為甲、乙、丙三個(gè)等級(jí)，比較兩組病歷檔案各等級(jí)比率，詳見表。

加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量控制管理前后病歷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

對(duì)比干預(yù)前后病歷檔案各等級(jí)比率，在加強(qiáng)質(zhì)控管理前病歷統(tǒng)計(jì)結(jié)果為甲等144份、乙等46份、丙級(jí)10份，甲等率72%；在加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量控制管理后實(shí)驗(yàn)組病歷甲等為186份、乙等14份、丙級(jí)0份，甲等率為93%。

由此可見，通過加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量控制管理，我院病歷書寫質(zhì)量有明顯改善，病歷檔案質(zhì)量顯著提高。病歷檔案在我院的醫(yī)療改革管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)管理，以及疾病預(yù)防、醫(yī)療事故處理等工作中越來越發(fā)揮著不可替代的重要作用。