譚敦民

任何手術(shù)都會造成患者機體的刺激，刺激越多，機體受損就越多，反應(yīng)越大，患者恢復(fù)的時間就長。為了在術(shù)中減輕患者的應(yīng)激程度，幫助其快速康復(fù)，腹腔鏡技術(shù)及加速康復(fù)外科理念應(yīng)運而生。對于腹腔鏡外科手術(shù)，很多人并不陌生，可對于國際醫(yī)學(xué)界目前頗為推崇的快速康復(fù)外科理念，大多數(shù)人卻不了解。記者就此采訪了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的賈云鶴教授。他曾師從首次將加速康復(fù)外科理念引入中國的黎介壽院士，因此對該理念有著深刻的認(rèn)知與豐富的實踐經(jīng)驗。

48歲的岳女士，因便血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痔瘡，經(jīng)過一段時間治療以后，便血沒有緩解，反而更重。無奈之下，岳女士來到哈醫(yī)大腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科就診，經(jīng)過腸鏡檢查，診斷為直腸癌。在充分準(zhǔn)備以后，主治醫(yī)生對其應(yīng)用腹腔鏡結(jié)合“加速康復(fù)外科”治療。

術(shù)后第一天，一位護士在走廊里碰到她十分驚訝：你怎么出來活動了？沒做手術(shù)?。?/p>

岳女士坦然回答：我做完手術(shù)了，醫(yī)生說當(dāng)天就可以下床活動……

其他患者看見她恢復(fù)得這么快，也十分驚奇。不少患者和家屬紛紛前來探究腹腔鏡結(jié)合加速康復(fù)外科這種治療方式。

新理念而非新手術(shù)

近年來，在外科手術(shù)治療中，“加速康復(fù)外科”這個名詞經(jīng)常出現(xiàn)，而且涉及到醫(yī)療手術(shù)的各個領(lǐng)域。賈云鶴教授介紹，“加速康復(fù)外科”（簡稱ERAS）是近年發(fā)展起來的一種外科治療新理念，由丹麥的Kehlet教授于2001年提出，其核心是：在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種證實有效的方法減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，縮短住院時間，提高滿意度，減少住院費用。也就是說，“加速康復(fù)”不是一種新手術(shù)，而是對傳統(tǒng)醫(yī)療理念的創(chuàng)新改革，在外科手術(shù)中應(yīng)用“加速康復(fù)”理念，可減少不利于患者的因素。

英國21世紀(jì)初就引進加速康復(fù)項目，到2011年，已經(jīng)建立14個ERAS試點，并探索在整個國民保健系統(tǒng)中采用加速康復(fù)外科理念的臨床路徑。目前，ERAS理念已經(jīng)成功應(yīng)用在結(jié)直腸、骨科、泌尿、婦科、乳腺等外科手術(shù)中。我國于2007年，由中國工程院院士黎介壽教授引入ERAS理念，并在世界上率先開展了胃癌手術(shù)隨機對照臨床研究，使接受胃切除術(shù)的患者在圍術(shù)期（即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后期）獲益不少。

減少應(yīng)激反應(yīng)是核心

“任何手術(shù)都會造成患者機體的刺激，刺激越多，機體受損就越多，反應(yīng)越大，患者恢復(fù)的時間就長。其實在外科手術(shù)中有很多手術(shù)理念和操作手段可以減輕患者的應(yīng)激程度，幫助患者快速恢復(fù)。”賈云鶴教授說，“ERAS的核心就是利用先進的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)手段和理念，減少手術(shù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者疼痛，加快患者從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過來，更快地康復(fù)?！辟Z云鶴補充道，在手術(shù)過程中，疼痛信息會通過神經(jīng)傳導(dǎo)至下丘腦發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，為阻斷這一應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛方法可采用硬膜外止痛。此外再配合多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛等策略，讓患者減輕疼痛，保持心情愉悅，就能更早下床活動、進行康復(fù)鍛煉。

在研究了大量的ERAS理論和實踐案例以后，賈云鶴教授把這種治療理念和微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合起來，在他所在的結(jié)直腸外科率先應(yīng)用，取得了理想效果。

術(shù)后不用等排氣再喝水

賈云鶴介紹，ERAS的要點就是：術(shù)前與患者交談交底，告知手術(shù)計劃，取得患者和家屬的合作；配合適當(dāng)?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持；選用合理麻醉方法；采用微創(chuàng)技術(shù)；不按照常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流；術(shù)前應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)靜止痛劑；應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛；術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動劑；術(shù)后早期經(jīng)腸進食。

“腹腔鏡結(jié)合加速康復(fù)外科”手術(shù)最大的長處就是大大減輕了患者的痛苦。以往手術(shù)前24小時不能進食，術(shù)前晚上就不能飲水，患者常處于半脫水狀態(tài)；而現(xiàn)在就沒有這么多禁忌了，術(shù)前可以自由飲食，術(shù)前2小時可以喝點含有離子的水。傳統(tǒng)手術(shù)后需要插上胃管、導(dǎo)尿管、引流管；現(xiàn)在可以實現(xiàn)早期拔管。在傳統(tǒng)全身麻醉基礎(chǔ)上，結(jié)合硬膜外鎮(zhèn)痛以及術(shù)后應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，幾乎無痛苦。傳統(tǒng)手術(shù)方式術(shù)后2小時需點滴1500毫升液體，還需要滴注多日營養(yǎng)液；而現(xiàn)在僅需點滴500毫升液體，不需要長時間的腸外營養(yǎng)，避免了消化道水腫的發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)后需要4～5天排氣以后方可喝水，而現(xiàn)在術(shù)后6小時就可以喝水。以往術(shù)后至少需要3天以上時間患者才能下地行走；而現(xiàn)在當(dāng)天就可以下地行走。以往患者術(shù)后需要10多天才能出院；現(xiàn)在術(shù)后3～5天就可以出院。由于時間縮短、用藥減少，治療費用也隨之大幅度下降。

應(yīng)加速推廣惠及更多患者

微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合ERAS有如此之多的優(yōu)勢，極大地減輕了患者疼痛強度和疼痛時間，加快了機體功能的恢復(fù)，生理及心理創(chuàng)傷較小，患者滿意程度大為提高，值得大力推廣。但是，不容樂觀的是，目前仍有許多外科醫(yī)生并未真正認(rèn)識和理解這一先進理念，在國內(nèi)某些醫(yī)院，尤其基層醫(yī)院對這一科學(xué)理念和操作方法缺乏全面正確的理解和認(rèn)識，也并未得到充分的普及和應(yīng)用；再加上患者維權(quán)意識的增強，醫(yī)生在診療過程中格外小心謹(jǐn)慎，也在某種程度上限制了ERAS作為一種醫(yī)療常規(guī)手段的推廣應(yīng)用。

賈云鶴教授認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合“加速康復(fù)外科”利國利民，不僅需要國家有關(guān)部門大力推廣，也需要廣大患者和家屬進一步知曉、認(rèn)識這種治療方式?？上驳氖?，去年國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局，提出用3年的時間在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實施“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”，通過加強醫(yī)療管理，改善服務(wù)流程，讓人民群眾切實感受到醫(yī)改成效，并提升大眾看病就醫(yī)的感受。讓患者享受到優(yōu)質(zhì)、高效而廉價的醫(yī)療服務(wù)。這個宏觀上的有利條件，有利于在醫(yī)療機構(gòu)中普及“加速康復(fù)外科”理念，也有利于在群眾中逐步普及“加速康復(fù)外科”知識。