李　艷，楊崇勤

(湖北省荊門(mén)市康復(fù)醫(yī)院，湖北 荊門(mén)　448000)

·論著·

改進(jìn)皮膚與瓶蓋消毒方法對(duì)血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌檢出率的影響

李艷，楊崇勤

(湖北省荊門(mén)市康復(fù)醫(yī)院，湖北 荊門(mén)448000)

[摘要]目的比較不同的皮膚及瓶蓋消毒方法對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)檢出率的影響，為臨床改進(jìn)采集流程及提高血培養(yǎng)檢測(cè)準(zhǔn)確性提供依據(jù)。方法選取某院新生兒科2012年6月—2014年8月送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本， 2012年6月—2013年6月血培養(yǎng)標(biāo)本為對(duì)照組(常規(guī)消毒采集流程)，2013年8月—2014年8月血培養(yǎng)標(biāo)本為干預(yù)組(改進(jìn)皮膚及瓶蓋消毒方法)，比較兩組標(biāo)本CNS檢出率。結(jié)果對(duì)照組543份血培養(yǎng)標(biāo)本檢出病原菌41株，陽(yáng)性率7.55%；干預(yù)組853份血培養(yǎng)標(biāo)本檢出病原菌21株，陽(yáng)性率2.46%。對(duì)照組CNS檢出率為4.97%(27株)，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)12株，檢出率為2.21%；干預(yù)組CNS檢出率為0.82%(7株)，其中MRCNS 6株，檢出率為0.70%。兩組患者CNS及MRCNS的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為24.07、5.92，均P<0.05)。結(jié)論改進(jìn)采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)皮膚及瓶蓋消毒方法，能降低CNS檢出率。

[關(guān)鍵詞]新生兒；血培養(yǎng)；消毒方法；凝固酶陰性葡萄球菌

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：324-326]

微生物標(biāo)本的送檢，是保證合理使用抗菌藥物的重要方法，是患者病原學(xué)治療的重要依據(jù)。按照衛(wèi)生部下發(fā)的抗菌藥物合理使用規(guī)范要求，治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率必須>30%。醫(yī)院新生兒科新生兒大多因原發(fā)或繼發(fā)各種感染而入院,所以微生物標(biāo)本送檢尤為重要。新生兒入院后在使用抗菌藥物前常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng),如血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，特別是檢出凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus,CNS)時(shí)，如何正確判斷其檢測(cè)結(jié)果是污染性CNS還是致病性CNS,對(duì)患者能否得到及時(shí)而正確的治療非常重要。迄今為止尚缺乏有效的金標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分污染性CNS還是致病性CNS[1]。本研究改進(jìn)采集血培養(yǎng)時(shí)的消毒方法，對(duì)比改進(jìn)前后血培養(yǎng)中CNS檢出率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取本院新生兒科2012年6月—2014年8月新生兒送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本，以2013年7月實(shí)施皮膚及瓶蓋消毒方法改進(jìn)后為分界點(diǎn)，將血培養(yǎng)標(biāo)本分為兩組，2012年6月—2013年6月543份血培養(yǎng)標(biāo)本為對(duì)照組，2013年8月—2014年8月855份血培養(yǎng)標(biāo)本為干預(yù)組。兩組新生兒體重2 100～5 250 g，入院診斷多為新生兒高膽紅素血癥、肺炎、早產(chǎn)兒、胃腸功能紊亂、新生兒膿皰瘡等，其性別、年齡及疾病種類比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

采血指征：所有因原發(fā)或繼發(fā)感染入院，可能發(fā)生菌血癥或敗血癥的新生兒。采血時(shí)機(jī)：使用抗菌藥物之前。手衛(wèi)生：操作護(hù)士在采血前嚴(yán)格按照“六步洗手法”進(jìn)行洗手。對(duì)照組血培養(yǎng)采集流程：按照《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[2]關(guān)于血培養(yǎng)采集、運(yùn)送流程進(jìn)行采集。(1)用含75%乙醇消毒劑的棉簽消毒培養(yǎng)瓶，待干燥后使用；(2)用含0.5%碘伏消毒劑的棉簽擦拭消毒穿刺點(diǎn)的皮膚，時(shí)間30 s以上，范圍達(dá)5 cm以上；(3)用含75%乙醇消毒劑的棉簽擦拭消毒，時(shí)間30 s以上，待乙醇揮發(fā)干燥后采血。干預(yù)組血培養(yǎng)采集流程重點(diǎn)在穿刺點(diǎn)皮膚及培養(yǎng)瓶瓶蓋的消毒方法上進(jìn)行改進(jìn)：(1)護(hù)士準(zhǔn)備未開(kāi)啟的在滅菌有效期內(nèi)的棉簽、50 mL一次性小包裝乙醇消毒劑、50 mL一次性小包裝碘伏消毒劑，必須確保以上物品是未開(kāi)啟的，且消毒劑為有效濃度的皮膚消毒劑；(2)開(kāi)啟無(wú)菌棉簽、碘伏消毒劑、乙醇消毒劑備用；(3)用含乙醇消毒劑的棉簽消毒培養(yǎng)瓶，待干燥后使用；(4)用含乙醇消毒劑的棉簽擦拭消毒穿刺點(diǎn)的皮膚；(5)用含碘伏消毒劑的棉簽擦拭消毒穿刺點(diǎn)的皮膚；(6)再次用含乙醇消毒劑的棉簽擦拭消毒穿刺點(diǎn)的皮膚，待乙醇揮發(fā)干燥后開(kāi)始采血。以上每次皮膚消毒的時(shí)間為30 s，范圍必須達(dá)到5 cm以上。兩組新生兒的采血量每瓶為2 mL，血標(biāo)本采集后室溫存放，2 h內(nèi)送檢驗(yàn)科微生物室。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血培養(yǎng)結(jié)果

皮膚及瓶蓋消毒方法改進(jìn)前，即對(duì)照組543份血培養(yǎng)標(biāo)本共檢出病原菌41株，陽(yáng)性率7.55%，革蘭陰性菌9株，占21.95%，革蘭陽(yáng)性菌32株，占78.05%，其中CNS 27株，占65.85%；改進(jìn)后即干預(yù)組855份血培養(yǎng)標(biāo)本共檢出細(xì)菌21株，陽(yáng)性率2.46%，革蘭陰性菌10株，占47.62%，革蘭陽(yáng)性菌11株，占52.38%，其中CNS 7株，占33.34%。見(jiàn)表1。

表1　皮膚及瓶蓋消毒方法改進(jìn)前后血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成

2.2CNS檢出情況

對(duì)照組543份血培養(yǎng)標(biāo)本檢出CNS 27株，檢出率為4.97%，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus,MRCNS)12株，檢出率為2.21%；干預(yù)組853份血培養(yǎng)標(biāo)本檢出CNS 7株，檢出率為0.82%，其中MRCNS 6株，檢出率為0.70%。兩組患者CNS及MRCNS的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2為24.07、5.92，均P<0.05)。

3討論

皮膚及瓶蓋消毒方法改進(jìn)前血培養(yǎng)陽(yáng)性率為7.55%，改進(jìn)后下降至2.46%，下降的原因一方面可能為血流感染越來(lái)越受到重視，臨床醫(yī)生將更多病例納入血培養(yǎng)檢查，血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率提高，從而陽(yáng)性率下降[3]；另一方面可能因?yàn)椴杉獦?biāo)本時(shí),瓶蓋及皮膚消毒方法改進(jìn)后污染菌特別是CNS的檢出減少，導(dǎo)致陽(yáng)性率降低。改進(jìn)皮膚及瓶蓋消毒流程前543份血培養(yǎng)標(biāo)本中檢出CNS 27株，檢出率為4.97%，而改進(jìn)后853份血培養(yǎng)標(biāo)本中檢出CNS 7株，檢出率僅為0.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

CNS是不產(chǎn)血凝固酶的一大類葡萄球菌，在自然界中廣泛存在，是人體皮膚和黏膜的正常菌群。其中與人體相關(guān)的有近16種細(xì)菌幾乎不產(chǎn)生對(duì)人體有毒性的酶和毒素，因此致病性很弱。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，介入性操作的不斷增加，以及抗菌藥物的濫用，以表皮葡萄球菌為代表的CNS醫(yī)院感染越來(lái)越多，已經(jīng)成為具有重要意義的病原菌[4]，其分布多見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)病房，易感者多為新生兒。同時(shí),CNS也是最常見(jiàn)的污染菌，由污染菌引起的假陽(yáng)性增加了患者抗菌藥物的使用量。血標(biāo)本培養(yǎng)CNS陽(yáng)性常見(jiàn),目前已經(jīng)總結(jié)了許多相應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助鑒別，但迄今為止尚缺乏有效的金標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分污染性與致病性CNS。大多數(shù)認(rèn)為2次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性才考慮有臨床意義，但因新生兒個(gè)體的特殊性，采血相對(duì)困難，且采血量大易導(dǎo)致新生兒貧血，不可能常規(guī)同時(shí)采集兩份血培養(yǎng)標(biāo)本。所以，血培養(yǎng)在診斷新生兒感染性疾病中尤為重要，常依靠單次血培養(yǎng)結(jié)果和患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，而新生兒感染臨床表現(xiàn)大多無(wú)特異性[5]，往往表現(xiàn)為吃奶差、反應(yīng)差等，因缺乏特異性，易被忽視。加上當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生們?yōu)橐?guī)避風(fēng)險(xiǎn)，只要血培養(yǎng)出CNS，均選用抗菌藥物。因新生兒選用抗菌藥物的局限性，喹諾酮類、氨基糖苷類等有使用禁忌證，只要檢出MRCNS均使用萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療。2012年對(duì)照組543例血培養(yǎng)標(biāo)本中檢出CNS 27株，其中MRCNS 12株，12例病例均使用了萬(wàn)古霉素。此種做法易導(dǎo)致抗菌藥物的不合理使用，特別是特殊級(jí)抗菌藥物萬(wàn)古霉素的不合理使用。

改進(jìn)后的瓶蓋及皮膚消毒方法重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)操作中所使用的碘伏消毒劑、乙醇消毒劑、棉簽等物品必須是未開(kāi)啟的且在滅菌有效期內(nèi)。按照醫(yī)院感染相關(guān)制度的要求，一次性小包裝的消毒劑開(kāi)啟后有效期為一周。如果使用不銹鋼容器盛裝消毒劑，盛裝消毒劑的容器每周更換，消毒滅菌2次，每日更換消毒劑。無(wú)論是使用一次性的小包裝消毒劑還是不銹鋼容器存放的消毒劑，因頻繁開(kāi)啟取用，不斷暴露在空氣中，盡管在有效期內(nèi)，其是否受到污染，有效碘的含量是否足以殺滅皮膚上的細(xì)菌很難得知。因國(guó)內(nèi)對(duì)滅菌棉簽啟封后使用時(shí)間無(wú)定論，在操作過(guò)程中使用的棉簽各醫(yī)院主要參照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》關(guān)于無(wú)菌包在開(kāi)包24 h后未用完應(yīng)重新滅菌為標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)實(shí)工作中棉簽開(kāi)啟后隨處放置，頻繁取用，增加了污染的機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，滅菌棉簽啟封后超過(guò)4 h會(huì)存在不同程度的污染[6]，滅菌棉簽啟封后被污染的程度與啟封的時(shí)間及使用的頻率成正比，啟封時(shí)間越長(zhǎng)，污染程度越重。因此，對(duì)照組543例血標(biāo)本采集所使用的棉簽、消毒劑盡管在有效期內(nèi)，也很難保證使用時(shí)是否已經(jīng)被CNS等微生物污染。而改進(jìn)后的消毒流程強(qiáng)調(diào)必須是新開(kāi)啟的一次性小包裝消毒劑及棉簽，且在有效期內(nèi)，使用時(shí)是確定沒(méi)有被污染的，有效碘的含量也是最高的，所以觀察組853例血培養(yǎng)標(biāo)本僅檢出CNS 7株，CNS的檢出比率從2012年的4.97%下降為2013年0.82%，MRCNS檢出率從2012年的2.21%下降至2013年的0.70%。另外，強(qiáng)調(diào)皮膚消毒模式，即采用3步消毒法(乙醇-碘伏-乙醇模式)，以穿刺點(diǎn)為中心向外螺旋式消毒穿刺部位皮膚3遍，比改進(jìn)前的碘伏-乙醇模式更能保證穿刺點(diǎn)及周?chē)つw的無(wú)菌狀態(tài)，防止了皮膚定植菌或環(huán)境引起的污染。

改進(jìn)血標(biāo)本采集時(shí)瓶蓋及皮膚消毒方法，可以降低CNS檢出率，提高血培養(yǎng)準(zhǔn)確率，最大限度地減少污染性CNS，為臨床醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確診斷患者病情，合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，更能降低不合理使用抗菌藥物，特別是特殊級(jí)抗菌藥物使用的比例，值得推廣。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]鄒玖明，張愛(ài)平.凝固酶陰性葡萄球菌與醫(yī)院感染的關(guān)系[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(4)：353-354.

[2]胡必杰，郭燕紅，高光明，等. 醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：140-141.

[3]武堅(jiān)銳，徐輝，孟晉華，等.2009-2013年兒童醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成及耐藥性變遷[J]. 中國(guó)感染控制雜志，2014，13(8)：486-489.

[4]張玉云，吳金英，范小莉，等.370株凝固酶陰性葡萄球菌臨床分布及耐藥性調(diào)查[J]. 中國(guó)感染控制雜志，2008，7(3)：197-199.

[5]邱瀟，曹亞琴，董玉斌，等.新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染臨床特點(diǎn)及細(xì)菌學(xué)分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(9)：242-244.

[6]王芳，盧贊梅，劉彥慧，等.皮膚消毒劑碘伏開(kāi)啟后有效使用期限研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(5)：669-671.

(本文編輯：文細(xì)毛)

Effect of improving disinfection methods for skin and bottle caps on the detection rate of coagulase negative staphylococcus from blood culture

LIYan,YANGChong-qin(JingmenRehabilitationHospital,Jingmen448000，China)

[Abstract]ObjectiveTo compare different disinfection methods for skin and bottle caps on the detection rate of coagulase negative staphylococcus(CNS) from blood culture, and provide basis for improving collection process and accuracy of blood culture. MethodsBlood specimens from the neonatal department of a hospital between June 2012 and August 2014 were collected, blood specimens cultured between June 2012 and June 2013 were as control group (routine disinfection during blood collection process), and blood specimens cultured between August 2013 and August 2014 were as intervention group (improved disinfection method for skin and bottle caps), detection rates of CNS between two groups were compared. ResultsIn control group, 41 isolates of pathogens were isolated from 543 blood culture specimens,positive rate was 7.55%；in intervention group,21 isolates of pathogens were isolated from 853 blood culture specimens, positive rate was 2.46%. The detection rate of CNS in control group was 4.97% (n=27), 12 (2.21%) of which were methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus (MRCNS); the detection rate of CNS in intervention group was 0.82%(n=7), 6 (0.70%) of which were MRCNS. Difference in detection rates of CNS and MRCNS between two groups were both statistically significant(χ2=24.07,5.92，both P<0.05). ConclusionImproving disinfection methods for skin and caps of blood culture bottles during blood collection can decrease the detection rate of CNS.

[Key words]neonate; blood culture; disinfection method; coagulase negative staphylococcus

[收稿日期]2015-10-08

[作者簡(jiǎn)介]李艷(1971-)，女(漢族)，湖北省荊門(mén)市人，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染控制研究。 [通信作者]楊崇勤E-mail：514235654@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.009

[中圖分類號(hào)]R378.1+1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)05-0324-03