Chandra Sharma Suraj

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

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生物陶瓷人工聽骨在開放式鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用

Chandra Sharma Suraj

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：探討生物陶瓷人工聽骨在開放式鼓室成形術(shù)中應(yīng)用的效果。方法：2010年1月至2014年12月間慢性化膿性中耳乳突炎的患者96例98耳，行開放式乳突根治鼓室成形術(shù)中應(yīng)用生物陶瓷人工聽骨作聽骨鏈重建術(shù)，經(jīng)1年以上隨訪，分析疾病康復(fù)和聽力提高的效果。結(jié)果：鼓膜修補(bǔ)一次成功97耳，1耳術(shù)后鼓膜出現(xiàn)小穿孔。術(shù)后中耳乳突腔2個(gè)月干耳的85耳、3個(gè)月干耳10耳、>3個(gè)月干耳3耳；術(shù)后遲發(fā)性面癱1例，治療康復(fù)。術(shù)后換藥眩暈2例、耳廓軟骨膜炎1例。術(shù)后12個(gè)月，98耳聽力保存了術(shù)前相同或高于術(shù)前的聽力水平。聽力測試：語言頻率平均氣導(dǎo)聽閾在30dBHL內(nèi)有4例5耳，聽力提高20～30dBHL 32耳，10～20dBHL 26耳，0～10 dBHL 35耳。以聽力提高10dBHL以上為有效，聽力提高有效率為64.3%(63/98)。結(jié)論：生物陶瓷人工聽骨生物相容性好，療效確切，無不良反應(yīng)，是一種比較適合國情的聽小骨贗復(fù)物。

[關(guān)鍵詞]陶瓷人工聽骨；開放式鼓室成形術(shù)；聽力重建

重建中耳傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，聽骨鏈重建是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。選擇合適的聽小骨贗復(fù)物，對(duì)于手術(shù)成功及聽力康復(fù)效果至關(guān)重要。2010年1月至2014年12月，在我科行開放式乳突根治鼓室成形術(shù)(開放式鼓室成形術(shù))中，應(yīng)用生物陶瓷人工聽骨行聽骨鏈重建術(shù)98耳，大多數(shù)病人獲得好的效果。本研究旨在探討生物陶瓷人工聽骨應(yīng)用于開放式鼓室成形術(shù)的療效。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2010年1月至2014年12月用生物陶瓷聽骨行開放式鼓室成形術(shù)的患者96例98耳，其中男36例36耳，女60例62耳。年齡16～68歲，平均年齡(50.5±4.21)歲。膽脂瘤型中耳炎78耳，肉芽型中耳炎20耳。病史3～35年，平均8.5年。術(shù)前聽力：語言頻率(0.5、1.0、2.0、3.0、4.0KHz)平均氣導(dǎo)聽閾35～45dBHL 25耳、45～60dBHL 58耳、>60dBHL 15耳；氣骨導(dǎo)差20～30dBHL 38耳、10～25dBHL 45耳、<10dBHL 15耳。聲阻抗測聽顯示鼓膜穿孔62耳、B型鼓室壓圖36耳，行聲阻抗咽鼓管功能測試，皆顯示咽鼓管功能不良。

1.2手術(shù)方法

98耳皆行開放式鼓室成形術(shù)。全麻，耳后切口，作蒂在前方的耳后肌骨膜瓣，在一個(gè)切口內(nèi)取顳肌筋膜壓薄晾干備用。先按完壁式乳突切除方式完成乳突腔的輪廓化。如果病變組織不容易清除徹底，或者乙狀竇嚴(yán)重前移或/和天蓋下沉影響操作，或者存在迷路瘺管，按開放式乳突根治術(shù)的方式手術(shù)。探查聽骨，使砧鐙關(guān)節(jié)脫位，取出砧骨，斷橋。剪斷錘骨頸，充分開放上鼓室，保留錘骨柄和鼓膜張肌腱。探查迷路和面神經(jīng)，細(xì)心清除迷路瘺管處的病變，防止膜迷路破裂。然后小心開放后鼓室，探查鐙骨，注意保護(hù)鼓索神經(jīng)，膽脂瘤嚴(yán)重或者影響操作者可以剪斷鼓索神經(jīng)，徹底清除后鼓室病變。小心清除鐙骨周圍的膽脂瘤或者肉芽組織，保護(hù)鐙骨肌腱；用硬膜外導(dǎo)管探查咽鼓管，清除咽鼓管鼓口處的病變，如果用硬膜外導(dǎo)管探查咽鼓管不通，則采用淚囊探針探通?？股佧}水沖洗咽鼓管及術(shù)腔。若有迷路瘺管，取肌肉封閉瘺口后再覆蓋筋膜修補(bǔ)。只要鐙骨結(jié)構(gòu)存在、前下鼓室黏膜光滑、咽鼓管通暢，就可以行聽骨連重建鼓室成形術(shù)。做外耳道成形術(shù)：盡量去除乳突尖氣房，將耳后肌骨膜瓣填入乳突腔內(nèi)以縮小乳突腔，切除部分外耳道軟骨以擴(kuò)大外耳道口，將切下的軟骨留下備用，將耳甲腔從中點(diǎn)切開，使外耳道口能夠容納一個(gè)食指頭大小，如果耳甲腔軟骨有暴露，應(yīng)切除部分軟骨，以防術(shù)后軟骨暴露，發(fā)生軟骨膜炎。成形的鼓膜表面放置抗生素生物蛋白海綿，再用碘仿紗條填壓外耳道和乳突腔，間斷縫合切口、包扎。

聽骨鏈重建有幾種情況：①鐙骨上結(jié)構(gòu)存在。有時(shí)鐙骨頭破壞，僅殘留鐙骨弓，仍可將人工聽骨(PORP)小凹覆蓋在鐙骨或鐙骨殘?bào)w上，外用一備用的足夠大的顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜缺損，并且全部一起覆蓋于鐙骨頭、面神經(jīng)管及上鼓室，形成一個(gè)不含上鼓室的小鼓室腔，中耳腔內(nèi)用抗生素生物蛋白海綿維系人工聽骨及支撐。②鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失，僅殘存底板者，采用生物陶瓷人工聽骨全聽(TORP)，將聽骨小柱放置于鐙骨底板上，周圍以抗生素生物蛋白明膠海綿維系支撐，再覆蓋顳肌筋膜片。無論是PORP還是TORP，在生物陶瓷人工聽骨頭和筋膜之間還放入一小塊修剪后的軟骨，直徑約0.4cm，軟骨在行外耳道成形術(shù)時(shí)取自于耳甲腔或者外耳道。本組應(yīng)用生物陶瓷PORP 84耳、TORP 14耳。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抗生素治療12～14d。3～4d后解除外耳包扎，在外耳道口放置一個(gè)無菌棉球，滲濕后及時(shí)更換，據(jù)此來判斷外耳道和乳突腔情況。根據(jù)棉球滲濕情況，確定術(shù)后第一次中耳乳突腔換藥時(shí)間。一般24h更換棉球6～7個(gè)視為正常。術(shù)后12～14d外耳道和乳突腔換藥。如果較濕，24h滲濕超過10個(gè)棉球，可以提前換藥。換藥采用無菌素紗條或抗生素軟膏拌和的無菌紗條。外耳道和乳突腔換藥頻度：第一次換藥后，2個(gè)星期換藥3次。一般乳突腔2個(gè)月左右上皮化后結(jié)束換藥。隨訪12個(gè)月，復(fù)查聽力。

2結(jié)果

鼓膜修補(bǔ)一次成功97耳，1耳術(shù)后鼓膜出現(xiàn)小穿孔，但是干耳，聽力獲得提高。聽力恢復(fù)的總體情況，98耳術(shù)后12個(gè)月，患者主觀感覺，聽力保存了術(shù)前相同或高于術(shù)前的聽力水平，未發(fā)現(xiàn)抱怨聽力更差的情況。聽力測試，語言頻率平均氣導(dǎo)聽閾在30dBHL內(nèi)有4例5耳，聽力提高20～30dBHL 32耳，10～20dBHL 26耳，0～10dBHL 35耳。以聽力提高10dBHL以上為有效，聽力提高有效率為64.3%(63/98)。

術(shù)后中耳乳突腔換藥2個(gè)月內(nèi)干耳的85耳、3個(gè)月內(nèi)干耳10耳、>3個(gè)月不干耳3耳，不干耳的原因是乳突腔換藥時(shí)紗條殘留所致肉芽組織感染。

并發(fā)癥：術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)不全面癱1例，術(shù)后有2個(gè)月左右換藥時(shí)眩暈2例。出現(xiàn)短期耳甲腔軟骨膜炎的情況1例。沒有聽骨脫出的情況。

3討論

對(duì)膽脂瘤型中耳炎和肉芽型中耳炎患者，在清除病灶的同時(shí)，最大限度保存和提高聽力，是醫(yī)生和患者的共同追求。術(shù)者在以往的工作中，行聽骨鏈重建有時(shí)使用自身聽骨或者皮質(zhì)骨塑形來代替缺失的聽骨[1],雖然有效，但是存在一些安全隱患。目前人工聽骨贗復(fù)物沒有納入醫(yī)保和農(nóng)合報(bào)銷的范疇，本研究中的病例，大多是乳突氣化不良或家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好的患者，擔(dān)憂有些中耳乳突腔病變很嚴(yán)重的患者，做聽骨鏈重建術(shù)后聽力改善不能達(dá)到患者的滿意程度，否則患者認(rèn)為聽小骨的費(fèi)用花得不值得。結(jié)合術(shù)者以前的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)告[1,2]，生物陶瓷人工聽骨和鈦質(zhì)人工聽骨在應(yīng)用效果方面沒有太大差別[3,4]，而鈦質(zhì)人工聽骨的價(jià)格是生物陶瓷人工聽骨的2倍以上。文獻(xiàn)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，雖然鈦質(zhì)聽骨較其他聽骨鏈重建材料療效較好，但是復(fù)合聽骨材料膺復(fù)物結(jié)合了兩種或多種材料的優(yōu)點(diǎn),將是未來廣泛應(yīng)用的聽骨鏈重建材料[5]。綜上考慮，本研究中選擇國產(chǎn)生物陶瓷人工聽骨作為聽骨鏈重建的贗復(fù)物。

完壁式鼓室成形術(shù)受許多因素的影響，由于保留了外耳道后上壁，增加了清除上鼓室、后鼓室病灶的難度，還受病人具體情況的限制，有的病人術(shù)后乳突“再氣化”不成，乳突腔處于高負(fù)壓時(shí)，不僅聽力恢復(fù)不佳，而且鼓室不張可再發(fā)膽脂瘤導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。開放式鼓室成形術(shù)在保證能夠徹底清除中耳乳突腔病變的前提下，利用患者殘存的基本正常的中耳組織結(jié)構(gòu)重建中耳腔，使這部分病人能夠保留和提高聽力。但是開放式鼓室成形術(shù)重建的鼓室只包含中鼓室和下鼓室，中鼓室內(nèi)外距離也比較短，所形成的鼓室氣腔比較狹小，鼓膜的有效振動(dòng)面積變小，加之外耳道擴(kuò)大，導(dǎo)致聲傳導(dǎo)效率低于正常。為了克服開放式乳突根治術(shù)后外耳道擴(kuò)大造成的聲音放大的損失，術(shù)中行乳突腔縮小手術(shù)，一是將耳后肌骨膜瓣填入乳突腔使乳突腔縮小，二是盡量切除乳突尖氣房，以便術(shù)后耳后軟組織塌陷來縮小乳突腔[7]。同時(shí)行外耳道口成形術(shù)，這樣既希望保持外耳道的共振頻率不變[8]，又能夠縮短術(shù)后中耳乳突腔換藥干耳的時(shí)間。

在2010年以前術(shù)者完成的手術(shù)中，經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)有的患者術(shù)后出現(xiàn)聽小骨變位或脫出，為了防止類似情況再出現(xiàn)，做聽骨鏈重建術(shù)時(shí)，在生物陶瓷人工聽骨頭和筋膜之間放置了一小塊軟骨。在本研究中，目前還沒有發(fā)現(xiàn)聽骨變位和脫出的現(xiàn)象。術(shù)中做外耳道成形術(shù)時(shí)，應(yīng)注意軟骨不要暴露。術(shù)后換藥過程中如果出現(xiàn)感染時(shí)，選用百多邦軟膏換藥，有很好的效果。

1例患者1耳術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)不全面癱，這例患者6個(gè)月前行一側(cè)中耳乳突手術(shù)，這次再行另一側(cè)，出現(xiàn)不全面癱，因?yàn)檫€在術(shù)后乳突腔換藥期內(nèi)，收住院經(jīng)過使用激素和神經(jīng)營養(yǎng)劑治療，1周后康復(fù)。2例病人術(shù)后換藥時(shí)出現(xiàn)眩暈，是病變合并迷路瘺管所致，經(jīng)過2個(gè)月?lián)Q藥后眩暈消失。

綜上所述，生物陶瓷人工聽骨具有生物相容性好、組織親和力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，效果確切，應(yīng)用后沒有不良反應(yīng)發(fā)生。且價(jià)格相對(duì)較低，適合國情。

[參考文獻(xiàn)]

[1]田興德,劉燕青,強(qiáng)筆,等.開放式鼓室成形術(shù)的臨床觀察 [J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2009,6(3):146～149.

[2] 黃志勇,周鳳華,謝南屏,等.多孔聚乙烯和生物陶瓷人工聽骨在鼓室硬化手術(shù)中應(yīng)用的療效分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(9)：2181～2184.

[3] 張官萍,巫愛霞,李永奇,等.生物陶瓷及鈦金屬人工聽骨在鼓室成形術(shù)中的短期臨床療效分析[J].中華耳科學(xué)雜志, 2007,5(2): 136～140.

[4] 陳陽,韓宇,盧連軍,等.60例不同材料聽骨鏈重建術(shù)的對(duì)比分析.[J].中華耳科學(xué)雜志,2010,8(3):240～243.

[5] 劉暉,李良,許珉,等.聽骨鏈重建材料臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2011,19(3): 216～219.

[6] 潘傳華.改良聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù) [J] .上海醫(yī)學(xué)，1996，19(3)：159～160.

[7] 黃琦,吳皓,陳向平,等.開放式鼓室成形術(shù)或乳突根治術(shù)中切除乳突尖的優(yōu)點(diǎn)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(1):12～13.

[8] 潘世愷,王正敏, 江曄，等.開放式鼓室成形術(shù)的外耳道聲學(xué)特性[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1995,30(4):239～242.

[編輯]何勇

[收稿日期]2016-02-28

[作者簡介]Chandra Sharma Suraj(1977-)，男，碩士生，主要從事耳科學(xué)研究工作；通信作者：田興德，jztian0716@sina.com。

[中圖分類號(hào)]R764.92

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)18-0015-03

[引著格式]Chandra Sharma Suraj,田興德，強(qiáng)筆，等.生物陶瓷人工聽骨在開放式鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版) ,2016,13(18):15～17.