茹國(guó)英

摘要：闡述市級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率這種模式后，從全部藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)銷售，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制；看病貴”的問(wèn)題局部得到緩解，部分病人負(fù)擔(dān)減輕；服務(wù)意識(shí)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高等四方面的成效入手。提出了市級(jí)公立醫(yī)院改革中存在的一些問(wèn)題，以及推進(jìn)市級(jí)公立醫(yī)院改革的四方面建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成效；存在問(wèn)題；建議

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）013-0000-01

紹興市人民醫(yī)院是一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，在深化市級(jí)公立醫(yī)院改革的進(jìn)程中，我院于2012年9月12日作為全國(guó)市級(jí)公立醫(yī)院改革醫(yī)院在浙江省范圍內(nèi)率先實(shí)施。按照《紹興市市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作方案》提出“一平二增三提高”的總體改革思路，主要內(nèi)容是全部藥品（中藥飲片除外）按進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷售，同時(shí)按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”等原則，合理調(diào)整提高勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[1]。實(shí)施三年來(lái)總體運(yùn)行平穩(wěn)，改革取得初步成效，也存在著一些問(wèn)題。

一、實(shí)行公立醫(yī)院改革后初顯成效

（一）全部藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)銷售，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制

1.藥品占醫(yī)療收入比重下降明顯。我院堅(jiān)持合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例、基本藥品使用比例和抗菌藥物占藥品使用比例。2011年至2015年藥品收入占醫(yī)療收入的比重逐步減少，從44%下降到38%，比改革前同比下降了6個(gè)百分點(diǎn)?；舅幤肥褂帽壤?2.12%上升到13.75%。門診藥品比例、住院藥品比例、抗生素使用比例分別下降了8.36%、7.48%、2.33%。

2.體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收入占比上升。取消藥品差價(jià)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以后，藥品收入的增幅明顯下降，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值的診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等技術(shù)服務(wù)收入增幅明顯，2011年四項(xiàng)收入為1.259億元，2013年四項(xiàng)收入為1.956億元，2015年四項(xiàng)收入為2.244億元，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的勞務(wù)收入顯現(xiàn)上升趨勢(shì)，這說(shuō)明醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)正向調(diào)整，藥品比例逐步下降。

（二）“看病貴”的問(wèn)題局部得到緩解，部分病人負(fù)擔(dān)減輕

藥品實(shí)行零差率銷售后，單純以配藥為主的門診病人和部分內(nèi)科住院病人費(fèi)用有所下降，患者負(fù)擔(dān)有所減輕。從2011年至2015年門診均次費(fèi)用統(tǒng)計(jì)來(lái)看，門診均次費(fèi)用從262元下降到257元。

（三）服務(wù)意識(shí)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高

實(shí)行“門診革命”，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，完善門診預(yù)約制度，提高預(yù)約服務(wù)率，在取消門診大廳集中掛號(hào)的基礎(chǔ)上，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)“一卡通”，開通自助預(yù)約、電話預(yù)約等掛號(hào)方式，同時(shí)還實(shí)行“先診療后結(jié)算”“診間結(jié)算”的診療模式，合理分流患者，進(jìn)一步縮短患者候診時(shí)間。積極實(shí)施臨床路徑，控制醫(yī)療成本，提高了服務(wù)意識(shí)和醫(yī)療質(zhì)量。

（四）醫(yī)院公益性得到體現(xiàn)

財(cái)政保障措施進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)保保障力度進(jìn)一步加大，醫(yī)院內(nèi)部管理不斷創(chuàng)新，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的大幅調(diào)整推動(dòng)了醫(yī)院內(nèi)部分配制度改革，醫(yī)務(wù)人員收入比改革前上升了3.42%，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。2015年我院臨床路徑實(shí)施達(dá)到36649，比2013年增長(zhǎng)了31%；優(yōu)質(zhì)護(hù)理提升到100%。病人滿意度由改革前的92.7%上升到97%。

二、市級(jí)公立醫(yī)院改革存在的主要問(wèn)題

1.結(jié)構(gòu)調(diào)整尚需進(jìn)一步優(yōu)化

公立醫(yī)院改革后醫(yī)療總收入均有較大幅度增加，但醫(yī)療成本也同步大幅上升，2012年醫(yī)療成本9813.2萬(wàn)元，而2015年達(dá)到1.29億元，增長(zhǎng)32%，醫(yī)療收支積余下降明顯。主要原因是衛(wèi)生材料增長(zhǎng)較快，2015年衛(wèi)生材料2568萬(wàn)元，比2012年增長(zhǎng)10%。

2.存在非技術(shù)性服務(wù)收入增長(zhǎng)明顯

醫(yī)院除由診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償損失的藥品差價(jià)外，還存在通過(guò)增加衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等非技術(shù)性服務(wù)達(dá)到補(bǔ)償?shù)膬A向，就有可能會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3藥品費(fèi)用控制未達(dá)到預(yù)期降幅

公立醫(yī)院改革后藥品費(fèi)用未達(dá)到預(yù)期降幅，其中主要因素是藥品零差率后公立醫(yī)院藥價(jià)低于藥店，次要因素是醫(yī)保門診報(bào)銷額度的增長(zhǎng)造成慢性病患者回流到醫(yī)院配藥。同時(shí)由于門診診查費(fèi)上調(diào)，病人單次開藥需求量上升，重復(fù)掛號(hào)人次減少，這也是導(dǎo)致藥品均次費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)因素[2]。

三、推進(jìn)市級(jí)公立醫(yī)院改革的建議

1.提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加藥士服務(wù)費(fèi)

通過(guò)宏觀調(diào)整，控制非技術(shù)性服務(wù)項(xiàng)目收入的總量和占比，防止由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)為以檢查和化驗(yàn)等為主要補(bǔ)償渠道。再次提高部分能體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)增加藥師服務(wù)費(fèi)、靜脈藥物配置服務(wù)費(fèi)等項(xiàng)目，既體現(xiàn)藥師的勞務(wù)價(jià)值，又促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

2.實(shí)行單病種收費(fèi)，有效抑制費(fèi)用的增長(zhǎng)，減輕患者的負(fù)擔(dān)

實(shí)行單病種收費(fèi)，能壓縮醫(yī)療成本支出，限制貴重藥品的使用，亂用藥、亂檢查的現(xiàn)象得到有效控制，患者就醫(yī)費(fèi)用大幅度降低。同時(shí)也能規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)得到加強(qiáng)[3]。

3.實(shí)行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和康復(fù)回社區(qū)的工作機(jī)制

讓患者在社區(qū)醫(yī)院首診，發(fā)現(xiàn)重大疾病可轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷比例的差距，引導(dǎo)患者在社區(qū)就診，可以有效減少上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療成本，同時(shí)也能緩解上級(jí)醫(yī)院的壓力。

4.放開藥品二次議價(jià)

改革藥品統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)，作為藥品價(jià)格的信息來(lái)源，放開醫(yī)院二次議價(jià)空間，二次議價(jià)結(jié)果必須上傳到藥品統(tǒng)一招標(biāo)平臺(tái)，醫(yī)保部門按照平均價(jià)格確定藥品最高零售價(jià)，提高醫(yī)院管理藥品的壓縮虛心高定價(jià)和藥品回扣的空間。

參考文獻(xiàn)：

[1]市政府，市發(fā)改委.紹興市市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作方案.2012.

[2]戴秀蘭，章月麗.藥品零差率對(duì)省級(jí)公立醫(yī)院影響的實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016（3）：10.

[3]邵志華.實(shí)行單病種收費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)[J].醫(yī)院管理論壇，2008（11）：25.