邵明慧

摘要：新醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中對公立醫(yī)院未來的改革方向提出新的要求，建立新的醫(yī)院管理制度，必須完善公立醫(yī)院財務(wù)核算制度，加強成本核算和控制，而目前公立醫(yī)院的成本管理工作仍存在規(guī)章制度不完善、成本核算不全面、信息化建設(shè)平臺落后不配套等等問題，本文通過分析公立醫(yī)院成本核算和控制的現(xiàn)狀，提出成本管理工作中存在的具體問題，并針對具體問題提出加強公立醫(yī)院成本管理的建議和對策，以期對公立醫(yī)院成本管理的改進做出貢獻。

關(guān)鍵詞4個：公立醫(yī)院；成本管理；成本核算；成本控制

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）004-000248-02

公立醫(yī)院是我國基本醫(yī)療服務(wù)體系的主體，在規(guī)模和資源上占據(jù)優(yōu)勢，公立醫(yī)院改革直接關(guān)乎新醫(yī)改的成敗，因此，推行公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案的五項重點內(nèi)容之一。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端，存在各種矛盾和問題，努力解決好公立醫(yī)院現(xiàn)存的矛盾和問題，才能保障公立醫(yī)院改革的順利進行。國務(wù)院辦公廳于2015年5月印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中提出：進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。此指導(dǎo)意見明確了公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標(biāo)等內(nèi)容，將改革公立醫(yī)院管理體制及內(nèi)部運行機制，完善醫(yī)院財務(wù)會計管理制度和激勵分配機制作為改革的重要內(nèi)容及目標(biāo)之一，因此，建立和完善與公立醫(yī)院管理體制配套的成本管理制度也應(yīng)提上日程，公立的成本管理是財務(wù)管理中不可或缺的環(huán)節(jié)，全面的成本核算和有效的成本控制是醫(yī)院合理配置衛(wèi)生資源、有效控制醫(yī)療藥品價格、以及完善績效激勵機制的重要保障。

一、公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

1.管理上，缺乏全國統(tǒng)一的醫(yī)院成本核算操作辦法

在2010年12月31日衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合頒布的新《醫(yī)院財務(wù)制度》第五章中明確闡述了成本管理制度，該制度明確了成本管理的定義和目標(biāo)；細化了成本核算對象；明晰了科室成本的分類、歸集和分?jǐn)偭鞒?，并要求一般公立醫(yī)院開展科室、床日和診次成本核算，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)開展醫(yī)療服務(wù)項目和病種成本核算。相較之前的醫(yī)院財務(wù)制度，該制度有了一定的創(chuàng)新，但僅局限于理論上，沒有設(shè)定統(tǒng)一的成本核算操作辦法，因此公立醫(yī)院在實際的成本核算過程中，大都采用以人數(shù)為核算參數(shù)的全成本核算的操作方法，方法簡單且單一。

2.認(rèn)識上，大多數(shù)公立醫(yī)院以獎金分配為目的開展科室成本核算，管理部門對成本核算認(rèn)識不足

現(xiàn)今，大多公立醫(yī)院成本核算的科室主要分為四大類：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政管理類，但實際工作中有一些兩個或兩個以上科室發(fā)生的成本無法明確計入具體科室，就將其按人數(shù)多少分?jǐn)偟较嚓P(guān)科室，這種成本核算的分?jǐn)傦@然不夠準(zhǔn)確。另外，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目種類繁多，并具有較強的專業(yè)性，要求其管理者具備較高的綜合素質(zhì)，大部分醫(yī)院還無法對醫(yī)療服務(wù)項目和病種進行成本核算，僅以獎金分配為目的開展科室成本核算，而不能提供全面的醫(yī)療服務(wù)項目和病種的成本信息，無法準(zhǔn)確界定醫(yī)療服務(wù)項目的價格和病種成本的消耗，無法做到真正意義的全成本核算。

3.實施上，各醫(yī)院間和醫(yī)院內(nèi)部各科室設(shè)置不一致，數(shù)據(jù)采集路徑不明確，醫(yī)院成本核算軟件系統(tǒng)不完善

公立醫(yī)院現(xiàn)在使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）與醫(yī)院的后臺運營管理系統(tǒng)和財務(wù)管理系統(tǒng)是獨立分開的，均是通過接口傳輸數(shù)據(jù)，但各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一、兼容性較差，不便于后臺的數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，部分成本無法區(qū)分科室歸屬，系統(tǒng)對這些數(shù)據(jù)的歸集和分?jǐn)側(cè)狈?zhǔn)確性.另外，成本報表是總賬憑證生成后系統(tǒng)自動產(chǎn)生的，所反映的信息均是事后信息，無法做到事前和事中的成本預(yù)測和成本控制，間接費用也多是以人員數(shù)量為參數(shù)進行分?jǐn)?，方法簡單粗糙，成本信息量不足?/p>

4.戰(zhàn)略上，管理者不重視成本管理，現(xiàn)今成本管理無法滿足現(xiàn)代醫(yī)療戰(zhàn)略發(fā)展的需求

當(dāng)前公立醫(yī)院的成本管理主要應(yīng)用于科室業(yè)績評價、成本控制和績效考核方面，尚無法滿足醫(yī)院戰(zhàn)略管理的需要。公立醫(yī)院長期以來都是以醫(yī)療收入作為管理者工作考核的指標(biāo)，忽略了成本對醫(yī)院整體效益的作用，對成本管理不予重視，成本考核指標(biāo)設(shè)計也夠科學(xué)，醫(yī)院使用大額資金的情況得不到有效控制，出現(xiàn)盲目購人大型醫(yī)療設(shè)備，房屋建筑物維修費用開支頻繁，其他管理費用的開支更是無法預(yù)測，最終導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備老化、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑、人才流失的現(xiàn)象，顯然這些狀況都不符合現(xiàn)代公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的要求。

二、改善公立醫(yī)院成本管理的措施和建議

1.規(guī)范符合醫(yī)院實際情況的全成本核算方法

根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》，三級醫(yī)院及其他有條件還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項目、病種等為核算對象進行成本核算，因此公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際情況確定成本核算對象，開展醫(yī)療全成本核算。醫(yī)療服務(wù)項目可根據(jù)DRGs分組情況將臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室的成本進行歸集，采用各項目工作量或收入占比等參數(shù)進行分?jǐn)?。病種成本核算則根據(jù)實際情況將現(xiàn)有病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本和單獨收費材料成本進行疊加。

另外，公立醫(yī)院還應(yīng)將財政項目補助支出和科教項目支出形成的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷也應(yīng)納入成本核算范圍。全成本核算通過對醫(yī)院收入和成本進行以成本責(zé)任中心為對象進行歸集和分?jǐn)?，從確認(rèn)計量成本的金額到辨認(rèn)可控成本至最終分析科室和項目效率，以實現(xiàn)各科室對醫(yī)療活動的全面控制，為決策的制定和計劃提供信息，幫助管理者指導(dǎo)和控制經(jīng)營活動，計量績效以激勵醫(yī)務(wù)人員完成組織目標(biāo)，并且將責(zé)任者的責(zé)、權(quán)、利結(jié)合起來，考核、評價責(zé)任者的工作業(yè)績，從而能夠極大地調(diào)動科室管控成本的積極性和主動性。

2.準(zhǔn)確劃分成本責(zé)任中心，采用合理的分?jǐn)倕?shù)進行成本分?jǐn)?/p>

成本責(zé)任中心的劃分是成本歸集與分?jǐn)偟幕A(chǔ)，劃分不準(zhǔn)確會對成本核算造成直接影響。公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)各科室工作性質(zhì)和責(zé)任準(zhǔn)確劃分科室類型，尤其是臨床、醫(yī)技和醫(yī)輔科室的劃分，科室設(shè)置要準(zhǔn)確，科室歸類要規(guī)范。

另外，公立醫(yī)院現(xiàn)今多以人員比例作為成本分?jǐn)倕?shù)，但實際工作中公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實際情況采用與科室性質(zhì)相匹配的分?jǐn)倕?shù)進行成本三級分?jǐn)?。如行政后勤類科室的管理費用向臨床、醫(yī)技和醫(yī)輔類科室分?jǐn)倳r除人員比例外也可以內(nèi)部服務(wù)量和工作量為分?jǐn)倕?shù)；醫(yī)輔類科室成本向臨床和醫(yī)技分?jǐn)傄部梢詢?nèi)部服務(wù)量和工作量為分?jǐn)倕?shù)；醫(yī)技類科室成本向臨床類科室分?jǐn)倳r，參數(shù)可采用工作量、業(yè)務(wù)收入、占用資產(chǎn)、面積等。分?jǐn)倕?shù)越合理，成本核算越準(zhǔn)確。

3.提高各系統(tǒng)問的數(shù)據(jù)接口要求，加快成本管理信息化平臺建設(shè)

醫(yī)院的管理系統(tǒng)包含很多模塊，主要由醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)院物資管理系統(tǒng)和固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等組成，成本管理是醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)的一個模塊，一般醫(yī)院通過數(shù)據(jù)接口將HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸入醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)的采集和歸類以及成本的分?jǐn)偠冀?jīng)過系統(tǒng)處理完成，因此醫(yī)院管理系統(tǒng)各模塊間需要高度銜接，這就要求數(shù)據(jù)接口要規(guī)范、準(zhǔn)確、高效。

另外，如今大部分公立醫(yī)院使用的都是財務(wù)系統(tǒng)中加入的成本管理模塊，此模塊將成本分?jǐn)偤笮纬沙杀緢蟊?，對成本管理中的成本預(yù)測、成本控制及成本分析沒有體現(xiàn)，只是簡單的做一些線下成本分析。成本管理的信息化還處于初級階段，因此，為更好地對醫(yī)院成本進行管理，必須加快成本信息化平臺的建設(shè)，培養(yǎng)兼具信息技術(shù)和財務(wù)會計知識的復(fù)合型人才，充分認(rèn)識醫(yī)療項目的成本結(jié)構(gòu)及動因，學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外醫(yī)院管理的先進技術(shù)，通過信息化平臺實現(xiàn)成本精細化跟蹤，建立事前預(yù)測、事中控制和事后分析的一整套完整的成本管理體系。

4.健全科室成本分析指標(biāo)體系，增強管理者成本管理意識

成本分析是成本管理的重要內(nèi)容，體現(xiàn)后期成本控制的重點，因此成本會計應(yīng)做好成本分析工作，設(shè)計與醫(yī)院各科室情況相符的成本分析和考核指標(biāo)，對不同類型的科室實行區(qū)別對待綜合評價。成本分析不可單單分析成本管理指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)一并分析，這樣才能充分了解各科室的收支情況，并將成本分析的指標(biāo)與科室績效考核直接掛鉤，全面反映各科室成本管理的真實水平。

另外，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)繁雜，技術(shù)含量比較高，各部門間應(yīng)提高各科室管理人員對成本管理重要性的認(rèn)識，對科室各項開支與收入進行綜合管理，部門之間尤其是財務(wù)部門與其他部門應(yīng)加強溝通，明確成本的歸屬科室，合理歸集和分?jǐn)偢骺剖页杀?，各部門互相協(xié)調(diào)、配合，共同做好成本管理工作。

綜上所述，推進公立醫(yī)院改革的進程，全面實施醫(yī)院的管理工作，改進和完善醫(yī)院成本管理勢在必行。醫(yī)院管理者應(yīng)從管理、認(rèn)識、實施和技術(shù)四個層面重新審視成本管理，規(guī)范成本核算方法，加強成本控制，深化成本分析，對各科室成本進行有效的控制和管理，加速公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理的發(fā)展。