劉文婷宋江順謝景華何龍吳曉鐘高雄輝廣州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（廣州510180）

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幼兒chirp-ASSR與純音聽閾測試的相關(guān)性研究

劉文婷宋江順謝景華何龍吳曉鐘高雄輝
廣州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（廣州510180）

【摘要】目的探討運用聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（auditory steady state response，ASSR）（簡稱：ASSR）的反應(yīng)閾評估幼兒聽力閾值的可行性。方法對43例3～5歲的幼兒雙耳鼓室圖“A”型幼兒的ASSR和純音聽閾測定（Pure Tone Audiometry簡稱：PTA）結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，對兩項檢查在500Hz、1000Hz、2000Hz和4000Hz的閾值進(jìn)行比較，并對測試結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果ASSR 500Hz、1000Hz、2000Hz和4000Hz的反應(yīng)閾與純音聽閾閾值相關(guān)系數(shù)分別為0.751、0.889、0.959、0.926。結(jié)論ASSR能快速評估幼兒的客觀聽力，結(jié)果可靠、穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)；純音聽閾測定

聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）是一種新興的客觀聽力測試方法，具有頻率特異性，目前己經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，大量的研究表明ASSR能為聽閾評估提供可靠、具有頻率特異性的信息［1］。chirp-ASSR是在傳統(tǒng)ASSR技術(shù)上對刺激聲進(jìn)行改良，通過復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前針對ASSR的研究測試多是傳統(tǒng)的調(diào)幅載波聲刺激，窄帶chirp刺激聲誘發(fā)的幼兒ASSR閾值與純音聽閾相關(guān)性研究鮮有報告。本研究對2011 年10月到2012年8月在廣州市第一人民醫(yī)院就診病例進(jìn)行回顧性分析，并對3～5歲幼兒chirp聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（chirp-ASSR）檢測結(jié)果與純音聽閾測定（PTA）結(jié)果進(jìn)行比較，分析兩種測試結(jié)果的相關(guān)性，探討chirp-ASSR客觀聽力檢測在鼓室圖“A”型的幼兒聽閾評估中的價值及其在臨床推廣應(yīng)用的可行性。

1　資料與方法

1.1研究對象

2011年10月到2012年8月在廣州第一人民醫(yī)院就診3～5歲的幼兒，按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入病例43例86耳，女童22例，男童21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3-5歲，聲導(dǎo)抗鼓室圖為“A”型；能正確理解并配合測試要求，排除標(biāo)準(zhǔn)；鼓膜穿孔；外耳道畸形；聽神經(jīng)病等蝸后占位病變；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。對納入研究的幼兒chirp-ASSR和純音聽閾測定（PTA）結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2測試方法

所有測試均在聽力中心測聽室進(jìn)行，環(huán)境噪聲≤30dB（A），行聲導(dǎo)抗檢測、純音聽閾測試和chirp-ASSR測試。

1.2.1純音聽閾測定，行純音聽閾測定

選用聽力計GSI-61，佩戴TDH50P耳機(jī)，測試在本底噪聲≤30 dB（A）的屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，測試聲為囀音，采用“升五降十”方法，分別得到氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值。聽閾的計算為0.5、1k，2k和4 kHz的氣導(dǎo)平均值。

1.2.2ASSR檢測

檢測在廣州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力中心的電聲屏蔽室完成，環(huán)境噪聲≤30 dB（A）。予以10％水合氯醛（0.5ml/kg）口服，待幼兒熟睡后采用丹麥interacoustics公司提供的eclipse EP25測試進(jìn)行ASSR檢測并分別記錄從“開始”到“停止”所用時間，刺激聲由ER-3A插入式耳機(jī)給出，最大檢測強(qiáng)度為100 dB nHL。偽跡剔除的水平為±40μV記錄電極貼附在前額發(fā)際，參考電極貼附在兩側(cè)耳后，接地電極貼附在頰部，測量各部位皮膚阻抗值，均不超過3000歐姆；通過雙通道前置放大器采集信號。根據(jù)設(shè)備要求，刺激聲強(qiáng)度＜80 dB nHL時，4個頻率雙耳同時給聲，如刺激聲強(qiáng)度≥80 dB nHL時，單個頻率給聲。以純音測聽該頻率氣導(dǎo)閾值加10 dB作為初始給聲強(qiáng)度以減少測試時間。模擬純音測試方法，采用“升五降十”方法，分別找到0.5、1、2和4 kHz反應(yīng)閾，4個頻率測試均不需要掩蔽，由同一檢測者按照常規(guī)檢測流程進(jìn)行操作。ASSR雙耳同時給予500、1000、2000、4000Hz的窄帶chirp聲，結(jié)合40Hz聽相關(guān)電位，刺激速率90次/秒，初始刺激強(qiáng)度為純音聽閾對應(yīng)頻率閾上10dB，每個強(qiáng)度最長有6分鐘采集時間，通過后降低10dB，反之則上升5 dB以剛好通過的強(qiáng)度作為該頻率的反應(yīng)閾。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對chirp-ASSR與純音聽閾測定（PTA）的檢測結(jié)果行Pearson相關(guān)分析，顯著性水平設(shè)為ɑ=0.05。

2　結(jié)果

2.1Chirp-ASSR和行為測聽反應(yīng)閾及相關(guān)性

43例86耳3～5歲幼兒500-4000Hz純音聽閾（PTA）和chirp-ASSR各個頻率反應(yīng)閾均值和標(biāo)準(zhǔn)差及Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果見表1、圖1（Tab1，F(xiàn)ig1）（0dB nHL相當(dāng)于30dB SPL）。

圖1　1000Hz、2000Hz、4000Hz散點圖顯示ASSR與PTA的相關(guān)性良好，其中2000HZ的相關(guān)性最佳。Fig.1 Scatter diagram of correlation between ASSR and PTA in 1000Hz、2000Hz、4000Hz:The correlation between ASSR and PTAin 2000Hz was the best.

表1　43例幼兒chirp-ASSR反應(yīng)閾和純音聽閾相關(guān)性分析Table 1 Correlation analysis between chirp-ASSR and PTAin 43 children cases

3　討論

3.1ASSR的聽覺電生理學(xué)機(jī)制

聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）是有周期性調(diào)幅、調(diào)頻或既調(diào)幅又調(diào)頻的持續(xù)聲或短純音誘發(fā)的穩(wěn)態(tài)腦電反應(yīng)，反應(yīng)的相位與刺激信號具有穩(wěn)定的關(guān)系。而多頻穩(wěn)態(tài)反應(yīng)是將不同頻率的聲波作為載波，以不同的調(diào)制頻率分別對載波頻率進(jìn)行調(diào)制，調(diào)制后的聲波在雙耳同時給出，這幾個調(diào)制聲能夠同時激活耳蝸基膜上相應(yīng)的部位產(chǎn)生聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)，被儀器采集，通過計算機(jī)自動進(jìn)行分析，在軟件給定的統(tǒng)計水平上判定有無ASSR存在［1］。因為ASSR是否存在的判定是建立在統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)上的，根據(jù)信噪比剔除噪聲的影響，所以存在著“假陽性”和“假陰性”的問題，用于ASSR檢測的統(tǒng)計方法有F檢驗以及相關(guān)平方數(shù)等；對于同時測定多個頻率的聲刺激誘發(fā)聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)則是在快速傅立葉原理上，將時域的變化轉(zhuǎn)變?yōu)轭l域的變化。

3.2傳統(tǒng)ASSR與窄帶chirp-ASSR測試的比較

傳統(tǒng)應(yīng)用的多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR），多采用調(diào)頻調(diào)幅刺激聲，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)低頻（0.5kHz）ASSR與純音聽閾的相關(guān)性較差，缺乏穩(wěn)定性［2-6］，國內(nèi)有學(xué)者［7］嘗試應(yīng)用單頻刺激聲（0.5kHz）ASSR提高了與低頻（0.5kHz）純音聽閾的相關(guān)性與可靠性，但測試時間較為繁復(fù)，且難以應(yīng)用于幼兒聽力客觀評估。Chirp聲又稱線性調(diào)頻脈沖音，是一種調(diào)頻調(diào)制聲，它的頻率變化是根據(jù)耳蝸基膜的延遲曲線特性有低頻向高頻增加，這一頻增chirp聲是一種可以代償行波延遲的寬頻帶刺激聲，窄帶CE-Chirp聲可用于頻率特異性的ASSR測試［8］。有鑒于此，我們嘗試應(yīng)用Chirp刺激聲ASSR行幼兒純音聽閾評估，以期驗證窄帶Chirp刺激聲在全頻（0.5～4kHz）各頻率均具有穩(wěn)定的時域波形。

國外研究發(fā)現(xiàn)，在聽力正常的成人中進(jìn)行ASSR測試，Chirp刺激聲比click聲更優(yōu)越［8］。Chirp-ASSR目前已在國內(nèi)逐漸開展使用。魏凡欽［10］等在成人的ASSR純音聽閾相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾之間存在明顯相關(guān)性，認(rèn)為Chirp-ASSR在客觀聽力評價中有較好的準(zhǔn)確率與可靠性。張帥［10］等在新生兒與嬰幼兒的聽力評估中發(fā)現(xiàn)，Chirp-ASSR評估低月齡嬰幼兒客觀聽力可靠、穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示Chirp-ASSR與幼兒純音聽閾具有極顯著性相關(guān)性（p＜0.01），與國內(nèi)外學(xué)者的報告一致。

3.3Chirp-ASSR的聽覺電生理學(xué)特性與臨床應(yīng)用價值

本研究對鼓室導(dǎo)抗圖為“A”型的幼兒Chirp-ASSR和純音聽閾檢測結(jié)果進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)兩者各頻率反應(yīng)閾值均有較好的相關(guān)性，特別是2000和4000Hz。鼓室圖“A”型臨床上提示鼓室無或少量積液，鼓膜活動尚可。本研究未采用ASSR估計聽閾（校正后聽閾），直接應(yīng)用ASSR反應(yīng)閾與行為測聽結(jié)果進(jìn)行比較，這與既往研究有所差別。

本研究中500Hz ASSR與純音聽閾的相關(guān)性比既往研究中獲得的相關(guān)性要高，這可能與受試者的覺醒狀態(tài)及年齡有關(guān)，既往研究中受試者一般處于清醒狀態(tài)，受試者常不能在短時間內(nèi)處于完全放松甚至睡眠的狀態(tài)，因此很難得到較高信噪比，而這對低頻的影響最大；在本研究中，受試者均給予10％水合氯醛口服以達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，使其在測試過程中腦電干擾較小。也可能由于窄帶chirp刺激聲包括了邊帶頻率，使得更多的毛細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)，維持了邊帶頻率的反應(yīng)幅度，使更多的神經(jīng)纖維同時放電，波形的振幅更明顯［1、11］，使客觀聽力檢測閾值更接近實際聽閾，但仍需要更多的臨床研究進(jìn)行驗證。曾有研究指出ASSR低頻反應(yīng)閾值較高［12］，可能與低頻聲音信號的神經(jīng)反應(yīng)同步性差有關(guān)，靠近蝸頂?shù)拿?xì)胞和基底膜同步性比較差，低頻信號引出的ASSR波幅較高頻信號低。

Eclipse EP25測試儀中的chirp-ASSR在頻域中從不斷變化的本底噪聲和生物噪聲中探測最初6-8個諧波的幅度和相位值，通常是刺激聲重復(fù)率的諧波，與傳統(tǒng)ASSR不同，不僅分析基礎(chǔ)諧波（90Hz）處，也統(tǒng)計高次諧波處（180Hz、270Hz等），基礎(chǔ)諧波處的幅度最高，隨諧波次數(shù)增加，反應(yīng)幅度逐漸降低，這種分析多次諧波的方法可以提高信噪比，結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)ASSR僅分析一次諧波的單一樣本檢驗［2］。

同時目前已有研究表明：受試者注意力等因素均可影響臨床測試的結(jié)果［13］。所以改善刺激聲應(yīng)當(dāng)僅僅是克服ASSR在臨床應(yīng)用中遇到問題的舉措之一，尚需進(jìn)一步的研究才能滿足臨床實踐的要求。為獲得理想的Chirp-ASSR測試結(jié)果，需重視以下因素：受檢者必須處于非常放松的狀態(tài)——深睡眠或達(dá)到20μV及更低的腦電波鎮(zhèn)靜狀態(tài)（刺激率設(shè)為90Hz）；各電極阻抗值必須較低且極間阻抗差值小（差值不超過1000歐姆），最好是均不超過3000歐姆：電源線插頭良好的接地絕對重要；杜絕電磁干擾。

綜上所述，Chirp-ASSR作為一種新的客觀聽力評估工具，在鼓室圖“A”型幼兒中的檢測結(jié)果與純音測聽結(jié)果相關(guān)性好（不論純音聽閾正常與否），且操作快速簡單，有頻率特異性，包含邊帶頻率，時域波形穩(wěn)定，進(jìn)一步應(yīng)加大樣本量，收集數(shù)據(jù)，通過回歸分析，得出線性回歸方程，即檢測Chirp-ASSR反應(yīng)閾，通過線性方程可以了解患者實際聽閾（PTA閾值）。臨床上可以對嬰幼兒、檢查不合作者、甚至昏迷患者進(jìn)行聽力損失診斷和全身系統(tǒng)疾病治療期間的聽閾監(jiān)測。同時隨著Chirp-ASSR的基礎(chǔ)和臨床研究的深入，Chirp-ASSR將在客觀聽力診斷和言語聽力康復(fù)（如用于助聽器驗配和人工電子耳蝸術(shù)前術(shù)后評估）等［14］中發(fā)揮更大的作用。

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Correlation between Evoked Auditory Steady State Responses（ASSRs）and Pure Tone Audiometry（PTA）in Children

LIU Wenting，SONG Jiangshun，XIE Jinghua，HE Long，WU Xiaozhong，GAO Xionghui
Guangzhou city first people's hospital otolaryngology department（510180）in guangzhou
Corresponding author:SONG JiangshunEmail:269024819@qq.com

【Abstract】Objective To study the feasibility and advantages of using chirp stimulus evoked auditory steady state responses（chirp ASSRs）to obtain hearing thresholds from children of 3 - 5 years in age.Methods ASSR and PTA results in 43 children（86 ears）were compared.Results Thresholds of elicited response chirp-ASSRs and PTA thresholds were well correlated.Conclusion As an objective hearing threshold detection tool，the results of ASSR are reliable and acceptable.

【Keywords】ASSR；PTA

【中圖分類號】R764

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）02-191-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.013

作者簡介：劉文婷，碩士，職稱:醫(yī)師，研究方向：臨床聽力學(xué)與康復(fù)聽力學(xué)

通訊作者：:宋江順，Email:269024819@qq.com

收稿日期：（2015-10-27審核人：于黎明）