蔡小軍+錢春艷+宋惠珠

摘 要 本文報(bào)告臨床藥師參與的1例入住呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房治療的感染性休克合并急性腎功能不全的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的抗感染治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，探討嚴(yán)重腎功能不全情況下抗菌藥物的選擇及其用法用量的調(diào)整以及嗜麥芽窄食單胞菌的合理治療方案，體現(xiàn)了臨床藥師能在促進(jìn)合理用藥、降低藥物不良反應(yīng)，保證臨床安全、有效地用藥方面發(fā)揮積極作用。

關(guān)鍵詞 感染性休克 慢性阻塞性肺疾病急性加重 腎功能不全 嗜麥芽窄食單胞菌 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 臨床藥師

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）11-0066-03

Adjustment of the dosing regimen for a case of patient with severe pulmonary infection involved by pharmacists

CAI Xiaojun1*， QIAN Chunyan2**， SONG Huizhu1

（1. Department of Pharmacy， The Peoples Hospital of Wuxi City affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China；

2. Department of Pharmaceutical Affairs， The First Peoples Hospital of Changzhou City， Changzhou 213003， China）

ABSTRACT The anti-infection treatment and pharmaceutical care of a patient with septic shock， acute renal insufficiency and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases involved by clinical pharmacists in a respiratory intensive care unit was reported. How to rationally treat Stenotrophomonas maltophilia infection and how to choose the right species and doses of antibiotic agents were discussed under the condition of severe renal insufficiency. This case showed that clinical pharmacists could play a positive role in promoting rational medication， reducing the adverse drug reactions and ensuring the safe and effective medication in clinic.

KEY WORDS septic shock； exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease； renal insufficiency； Stenotrophomonas maltophilia； pharmaceutical care； clinical pharmacists

隨著臨床藥學(xué)工作的不斷深入，臨床藥師逐漸參與到臨床醫(yī)療中，積極提供關(guān)于藥物治療的建議，并協(xié)助和配合臨床醫(yī)生制定與優(yōu)化臨床治療方案，在合理用藥、提高用藥安全性等方面發(fā)揮越來越重要的作用。本文報(bào)告1例入住呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房治療的感染性休克合并急性腎功能損害的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，探討在急性腎功能損害狀況下如何進(jìn)行抗菌藥物用法用量的調(diào)整及嗜麥芽窄食單胞菌的合理治療方案，摸索臨床藥師的工作模式，以期為并發(fā)急性腎功能損害、感染性休克和嚴(yán)重感染的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的臨床合理用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)等臨床藥學(xué)工作的開展提供參考。

1 病例資料

患者，男，79歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30余年，加重半月，伴畏寒腹痛1 d”于2014年11月17日入院?；颊呓?0年來反復(fù)咳嗽、咳白黏痰，時(shí)有黃膿痰，秋冬季好發(fā)，伴活動(dòng)后胸悶氣喘，時(shí)有雙下肢水腫，多次住院予抗炎、抗感染、解痙平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。入院前15 d因咳嗽、咳痰、氣喘加重一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。入院當(dāng)天患者畏寒寒戰(zhàn)，伴氣急，稍咳嗽咳白黏痰，右上腹持續(xù)性、針刺樣、非放射性疼痛，伴惡心、嘔吐1次。遂轉(zhuǎn)入我院呼吸ICU?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，規(guī)律服用抗高血壓藥物血壓控制可。房顫病史10余年，未正規(guī)治療。2型糖尿病史10余年，口服二甲雙胍、瑞格列奈片，血糖控制可。

入院查體：T 35.0 ℃，脈搏 45次/min，呼吸22次/min，BP 85/49 mmHg。神清，精神萎靡。心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。兩肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。右上腹壓痛，無反跳痛，Murphy征（+）。

入院輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.31×109/L，N%：78.71%；腎功能：BUN 13.1 mmol/L，Cr 172 mmol/L；肝功能：AST 89.0 U/L，LDH 1 055 U/L；CK 190 U/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ鯘舛?9%）：pH 7.40，PaO2 192 mmHg，PaCO2 29 mmHg，SPO2 98%。

床邊B超：膽囊炎，前列腺II度肥大。

入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，腹痛待查：膽囊炎？感染性休克，高血壓病，房顫，心功能不全，腎功能不全，2型糖尿病。

入院后給予完善相關(guān)檢查，放置深靜脈導(dǎo)管，調(diào)整輸液，快速補(bǔ)充容量對抗休克，經(jīng)驗(yàn)性予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g q8h聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g bid靜脈滴注抗感染。入院第2天，患者尿量減少。查肝功能：ALT 1 272 U/L，AST 1 020 U/L，總膽紅素39.5 μmol/L，直接膽紅素25.1 μmol/L。腎功能：BUN 16.08 mmol/L，Cr 261.0 μmol/L。血常規(guī)WBC 20.87×109/L，N 88.94%。予乳酸林格氏液補(bǔ)液，呋塞米20 mg iv 利尿，同時(shí)升級抗生素為比阿培南0.3 g q8h+左氧氟沙星400 mg qd抗感染，異甘草酸鎂150 mg qd保肝治療。患者肝腎功能持續(xù)惡化（表1），遂于第4天停用比阿培南及左氧氟沙星、多索茶堿，換用亞胺培南西司他丁0.5 g qd抗感染，呋塞米調(diào)整為200 mg溶于100 ml生理鹽水中以3 ml/h持續(xù)靜脈微泵。入院第6天開始血液透析治療。

入院第13天，患者腹部無明顯壓痛，但呼吸道癥狀加重，活動(dòng)后胸悶氣急明顯，患者血常規(guī)及炎癥指標(biāo)變化見表2。痰培養(yǎng)2次提示嗜麥芽窄食單胞菌生長，藥師結(jié)合患者腎功能不佳的情況，建議將抗生素調(diào)整為左氧氟沙星（首劑400 mg，維持200 mg，ivgtt，qd）、替卡西林克拉維酸鉀（1.6 g，ivgtt，bid）。同時(shí)，鑒于患者尿量開始逐漸恢復(fù)，腎功能好轉(zhuǎn)，暫停血液透析治療。

入院第24天，患者經(jīng)積極治療后無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶氣喘，無發(fā)熱，無血便，24 h尿量3 150 ml，HR 112次/min，BP 105/79 mmHg，血生化：K+ 3.52 mmol/L， BUN 7.76 mmol/L，Cr 132.1 μmol/L，腎功能明顯改善，病情穩(wěn)定，予出院。

2 藥師分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

本案例患者因感染性休克出現(xiàn)急性腎功能損害，肌酐清除率最低為6.12 ml/min，經(jīng)利尿、間隙性血液透析等綜合治療后，腎功能改善明顯。臨床藥師對該患者的治療過程進(jìn)行了全程監(jiān)護(hù)，分別從兩個(gè)角度入手協(xié)助醫(yī)師完善治療方案，并獲得治療成功。

2.1 根據(jù)患者腎功能對治療方案的調(diào)整

患者入院后第2天，患者血象WBC 明顯升高（WBC 20.87 ×109/L ，N 88.94 %），體溫35 ℃，PCT 2.160 ng/ml，提示感染嚴(yán)重，且感染性休克癥狀尚未完全控制。醫(yī)師將抗感染方案調(diào)整為比阿培南0.3 g q8h聯(lián)合左氧氟沙星400 mg qd。藥師認(rèn)為對腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者，應(yīng)該首選對腎功能影響小，不經(jīng)或少經(jīng)腎臟代謝和排泄的藥物，其次可通過調(diào)整劑量或用藥間隔來達(dá)到降低腎損害的目的。患者在入院后產(chǎn)生急性腎功能損害，藥師評估主要與感染性休克有關(guān)，與藥物的相關(guān)性較小。如果感染性休克糾正、感染控制，其腎功能則自然就逐漸恢復(fù)。因此，對于該患者，選擇經(jīng)腎臟排泄的藥物并非禁忌，當(dāng)然主要經(jīng)腎臟代謝及排泄的藥物本身亦可加劇腎功能損害的過程。比阿培南及左氧氟沙星均主要經(jīng)腎代謝和排泄，腎功能減退者在體內(nèi)容易蓄積，半衰期延長，必須根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整。此外，患者正在進(jìn)行間隙性血液透析，應(yīng)盡量選擇多通道排泄的抗生素，若使用主要經(jīng)腎排泄的抗生素宜減量或延長給藥間隔時(shí)間，以防藥物過量造成蓄積中毒。但為了避免藥物在血液透析時(shí)被透析掉從而降低藥物的濃度，可于每次透析完畢后給藥[1]；若無法避開血液透析時(shí)使用，則部分藥物需在透析完畢后追加一劑，以確保體內(nèi)血藥濃度>MIC。

入院第4天， 患者腎功能急劇惡化，肌酐清除率由入院時(shí)的30.34 ml/min下降為9.80 ml/min。對于腎功能受損患者比阿培南說明書中并無根據(jù)腎功能狀況進(jìn)行調(diào)整劑量的相關(guān)說明；而左氧氟沙星首劑給予400 mg，維持劑量為200 mg，qd即可。此外，當(dāng)腎功能進(jìn)一步惡化時(shí)，特別是肌酐清除率<10 ml/min，可以考慮停用左氧氟沙星及比阿培南，換成有明確根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量說明的亞胺培南西司他丁進(jìn)行抗感染治療。醫(yī)生在第2次方案調(diào)整時(shí)接受藥師建議，將抗生素及時(shí)進(jìn)行了調(diào)整，且在間隙性血液透析期間，透析當(dāng)天的用藥均在透析完畢后使用，因此無需追加劑量。藥師根據(jù)說明書對于肌酐清除率處于6～20 ml/min的患者，建議臨床醫(yī)生亞胺培南西司他丁采用0.25 g q12h的用法用量，但醫(yī)生認(rèn)為單次劑量選取0.25 g可能偏小，無法達(dá)到滿意的有效治療濃度，而采取了0.5 g qd的用法用量。

2.2 根據(jù)病原學(xué)依據(jù)對患者進(jìn)行治療方案的調(diào)整

入院后第13天，患者感染性休克逐漸糾正，肝腎功能有所改善（Cr 352.2 μmol/L）。但其活動(dòng)后胸悶氣喘的臨床癥狀一度緩解后又明顯加重。復(fù)查血常規(guī)：WBC 15.46×109/L，N% 86.14%。2次痰培養(yǎng)結(jié)果提示嗜麥芽窄食單胞菌生長，對復(fù)方磺胺甲噁唑片、左氧氟沙星、替卡西林鈉克拉維酸鉀等敏感。且該患者存在COPD基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍和碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物時(shí)間長達(dá)1個(gè)月?？梢娫摶颊卟荒芡耆懦塞溠空硢伟腥镜目赡埽⑿枰槍υ摷?xì)菌進(jìn)行抗感染治療。針對嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染應(yīng)首選磺胺甲噁唑（SMZ）/甲氧芐啶（TMP）為基礎(chǔ)聯(lián)合其他類抗菌藥物的治療方案[2]，但由于該患者肝腎功能異常，而磺胺甲噁唑（SMZ）/甲氧芐啶（TMP）具有明顯的肝臟損害及腎臟損害副反應(yīng)，可能進(jìn)一步加重該患者肝腎功能損害，不予選用。藥師根據(jù)專家共識(shí)及藥敏結(jié)果，與臨床醫(yī)生共同制定抗感染方案：選擇替卡西林克拉維酸鉀聯(lián)合左氧氟沙星治療。且患者當(dāng)時(shí)的肌酐清除率15.21 ml/min，藥師與臨床醫(yī)生商討后共同確定抗菌藥物的用法用量：左氧氟沙星首劑400 mg，維持劑量200 mg qd；替卡西林克拉維酸鉀1.6 g bid。此方案共應(yīng)用12 d，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，經(jīng)積極抗感染治療后患者咳嗽、咳痰等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，提示此抗感染方案治療安全、有效。

3 討論與總結(jié)

本病例COPD合并急性肝、腎功能不全、感染性休克，危及生命。臨床藥師在參與該患者的治療過程中，協(xié)助醫(yī)生一起分析并研究該患者的病情及病因，積極查閱相關(guān)資料，根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)參與抗感染等用藥方案的調(diào)整，注意藥物相互作用、關(guān)注藥物肝腎損害等可能的不良反應(yīng)，正確指導(dǎo)用藥，建議基本得到醫(yī)、護(hù)、患三方的認(rèn)可和采納，是1例成功的救治案例。特別是患者腎功能損害后行間隙性血液透析時(shí)用藥劑量的調(diào)整對藥師來講是需要重點(diǎn)關(guān)注的，值得總結(jié)。此外，嗜麥芽窄食單胞菌屬非發(fā)酵革蘭陰性菌，為條件致病菌，在患有COPD等基礎(chǔ)疾病、長期使用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的患者中容易發(fā)病，并可引起多系統(tǒng)的嚴(yán)重感染[3]。該患者具有感染該菌的高危因素，經(jīng)多次培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)顯示該菌為真正致病菌。臨床藥師介入該病例后及時(shí)協(xié)助臨床醫(yī)生判斷培養(yǎng)結(jié)果的真?zhèn)涡?，并及時(shí)根據(jù)患者的肝腎功能及時(shí)調(diào)整給藥方案，同時(shí)予相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證了治療的有效性與安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘萌， 姜路明. 血透患者應(yīng)用第三代與第四代頭孢菌素發(fā)生抗生素腦病17例臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2012， 50（4）： 151-154.

[2] 周華， 李光輝， 卓超， 等. 中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 93（16）： 1203-1215.

[3] 果茵茵， 趙慧. 1例嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2013， 33（23）： 1993-1996.