曹志紅　智孔亮　盧麗敏

[摘 要] 目的：觀察不同動(dòng)脈溶栓時(shí)間，血管再通后腦水腫發(fā)生率及其對(duì)急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）患者預(yù)后影響。方法：回顧我院2011年6月—2014年6月收治的75例輕中度AIS應(yīng)用動(dòng)脈溶栓治療患者資料，按照其發(fā)病至溶栓時(shí)間分為0～1 h組（n=18）、1～3 h組（n=31）及3～6 h組（n=26），隨訪1年，比較各組患者血管再通后腦水腫發(fā)生率及預(yù)后。結(jié)果：至隨訪結(jié)束時(shí)，0～1 h組患者血管再通后均未出現(xiàn)腦水腫，1～3 h組及3～6 h組患者血管再通后均出現(xiàn)腦水腫。末次隨訪時(shí)，1～3 h組及3～6 h組患者腦水腫部位均出現(xiàn)了明顯的軟化灶。各組患者溶栓后NIHSS評(píng)分均較溶栓前顯著下降，1～3 h組、3～6 h組各時(shí)期NIHSS評(píng)分均顯著高于0～1 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），1～3 h組、3～6 h組各時(shí)期組間NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1～3 h組、3～6 h組神經(jīng)功能改善總有效率、生活能力恢復(fù)預(yù)后良好率顯著低于0～1 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），1～3 h組、3～6 h組2組間神經(jīng)功能改善總有效率、生活能力恢復(fù)預(yù)后良好率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：AIS發(fā)病至溶栓時(shí)間1～6 h時(shí)，患者血管再通后腦水腫發(fā)生率為100.0%，影響患者神經(jīng)功能和生活能力恢復(fù)，在今后的治療中，應(yīng)及時(shí)對(duì)AIS患者實(shí)施動(dòng)脈溶栓治療，以降低腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)脈溶栓；血管再通；急性缺血性腦卒中；腦水腫；預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-021-03

DOI：10.11876/mimt201603008

動(dòng)脈早期溶栓是治療急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）的重要手段，是減輕患者缺血再灌注損傷、改善預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。但近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈溶栓血管再通后，患者腦水腫的發(fā)生幾乎無(wú)法避免[3]?；颊邩O有可能因腦水腫導(dǎo)致腦組織功能、結(jié)構(gòu)損害，引發(fā)意識(shí)障礙甚至死亡。因此，筆者選取我院75例AIS患者進(jìn)行研究，觀察不同動(dòng)脈溶栓時(shí)間，血管再通后腦水腫對(duì)AIS患者預(yù)后的影響。

1 一般資料

1.1 病例資料

回顧我院2010年6月—2014年6月收治診斷明確[4]，隨訪時(shí)間1年以上，病例及隨訪資料完整的75例AIS患者資料。排除已出現(xiàn)神經(jīng)性吞咽功能障礙、意識(shí)障礙等癥狀的重度腦卒中患者[5]及伴發(fā)腦外傷、腦出血或急性腦干病變者。按照其發(fā)病至溶栓時(shí)間分為0～1 h組（n=18）、1～3 h組（n=31）及3～6 h組（n=26）。各組患者基線臨床資料比較見(jiàn)表1。除發(fā)病至溶栓時(shí)間外，其年齡、性別比例、并發(fā)癥等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方法

動(dòng)脈溶栓治療參照文獻(xiàn)[6]。術(shù)后各組患者接受AIS常規(guī)監(jiān)護(hù)治療[7]，在此基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉及維生素C靜脈滴注，加強(qiáng)腦組織保護(hù)。調(diào)整患者血糖、血壓、血脂水平，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，待患者狀態(tài)穩(wěn)定后，及時(shí)行腦血管病二級(jí)預(yù)防治療[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

頭顱CT觀察腦水腫發(fā)生率、表現(xiàn)及最終結(jié)果。

對(duì)各組患者溶栓前、溶栓后7 d、溶栓后1年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，于末次隨訪時(shí)，參照文獻(xiàn)進(jìn)行預(yù)后判斷[9]：1）基本痊愈：NIHSS評(píng)分降低>90%；2）顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低46%～90%；3）進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低18%～45%；4）無(wú)變化：NIHSS評(píng)分降低<17%或增加<18%；5）惡化：NIHSS評(píng)分增加≥18%?？傆行?基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

在溶栓后1年，使用改良Ranking量表（Modified ranking scale，MRS）評(píng)分及巴塞爾指數(shù)（Barthel index，BI）觀察患者生活能力恢復(fù)情況：MRS評(píng)分0～1分或BI≥95分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組腦水腫發(fā)生率、表現(xiàn)及最終結(jié)果

至隨訪結(jié)束時(shí)，0～1 h組患者血管再通后均未出現(xiàn)腦水腫，1～3 h組及3～6 h組患者血管再通后均全部出現(xiàn)腦水腫。末次隨訪時(shí)，1～3 h組及3～6 h組患者腦水腫部位均出現(xiàn)了明顯的軟化灶。

2.2 各組患者NIHSS評(píng)分變化比較

各組患者溶栓后NIHSS評(píng)分均較溶栓前顯著下降，1～3 h組、3～6 h組各時(shí)期NIHSS評(píng)分均高于0～1 h

組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），1～3 h組、3～6 h

組各時(shí)期組間NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各組患者神經(jīng)功能及生活能力療效比較

3組MRS 0～1分患者分別為100.0%（18/18）、77.4%（24/31）、69.2%（18/26）。BI≥95分患者分別為100.0%（18/18）、83.9%（26/31）、73.1%（19/26）。0～1 h組基本痊愈17例，顯著進(jìn)步1例，總有效率100.0%，1～3 h組、3～6 h組神經(jīng)功能改善總有效率、生活能力恢復(fù)預(yù)后良好率顯著低于0～1 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），1～3 h組、3～6 h組組間神經(jīng)功能改善總有效率、生活能力恢復(fù)預(yù)后良好率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

動(dòng)脈溶栓是AIS患者在溶栓時(shí)間窗內(nèi)（6 h之內(nèi)）的首選治療方案，與靜脈溶栓相比，該方案能夠有效控制藥物局部血藥濃度、總劑量，從而在減少溶栓后并發(fā)癥的同時(shí)，達(dá)到更高的栓塞血管再通率，在恢復(fù)梗死區(qū)域血流灌注、降低患者死亡率及殘疾率等方面有著重要意義[10]。但有研究顯示，動(dòng)脈溶栓易引發(fā)患者腦水腫。

腦水腫是腦組織對(duì)各類(lèi)致病因素的非特異性反應(yīng)，主要病理生理改變?yōu)槟X內(nèi)水分增加、腦容積上升。在本次研究中，發(fā)病至溶栓時(shí)間0～1 h的患者，血管再通后均未發(fā)生腦水腫，但發(fā)病至溶栓時(shí)間在1～6 h范圍的患者，血管再通后全部發(fā)生腦水腫，發(fā)生率高達(dá)100%，與宋姍姍等[11]報(bào)道一致，表明發(fā)病時(shí)間1～6 h的患者，動(dòng)脈溶栓血管再通后，腦水腫的發(fā)生幾乎是無(wú)法避免的。腦水腫的常見(jiàn)類(lèi)型包括血源性、細(xì)胞毒性和間質(zhì)性三種，其中血源性腦水腫的水腫程度、可逆性與患者腦缺血缺氧時(shí)間呈正相關(guān)[12]，但本研究1～3 h組患者與3～6 h組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故考慮患者腦水腫的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞毒性和間質(zhì)病變有關(guān)，腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放在一定程度上抑制了血源性水腫的發(fā)生。

AIS發(fā)生后，腦組織出現(xiàn)明顯缺血缺氧狀態(tài)，可引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)腫脹、變性、壞死、凋亡、增生等一系列病理反應(yīng)，同時(shí)，動(dòng)脈血管的急性閉塞，可使下游血管及腦組織無(wú)法得到灌注，持續(xù)缺氧、缺血，可使血管內(nèi)皮受到損傷，繼而引發(fā)血腦屏障破壞，腦水腫向血源性發(fā)展[13]。在本次研究中，1～3 h組、3～6 h組患者神經(jīng)功能得到了顯著改善，但末次隨訪時(shí)，其腦水腫部位均出現(xiàn)了明顯軟化灶，在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平下，尚缺乏降低腦水腫發(fā)生率手段。

本研究57例發(fā)生腦水腫患者，其顱內(nèi)壓并未見(jiàn)明顯升高，因此，可酌情應(yīng)用自由基清除劑、鈣離子拮抗劑、腦保護(hù)劑等藥物，以降低腦水腫對(duì)患者神經(jīng)功能造成的不良影響[14]。AIS患者血管再通后，局部循環(huán)得到了有效恢復(fù)，腦水腫的危險(xiǎn)因素有所減少，因此，保證患者全身狀況是促進(jìn)腦功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。需要注意的是，甘露醇等高滲性脫水藥物易帶來(lái)全身性不良反應(yīng)，應(yīng)避免應(yīng)用[15]。建議對(duì)患者生命體征、飲食、大小便狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，實(shí)施合理的康復(fù)鍛煉及二級(jí)預(yù)防治療，盡最大限度消除腦水腫帶來(lái)的不良影響。

綜上所述，AIS治療的時(shí)間窗極為狹窄。發(fā)病時(shí)間在1 h以內(nèi)的AIS患者，經(jīng)動(dòng)脈溶栓血管再通后可獲得治愈，而發(fā)病至溶栓時(shí)間1～6 h的患者，腦水腫的發(fā)生往往無(wú)法避免，應(yīng)在保證腦內(nèi)循環(huán)的同時(shí)，注重患者全身狀況調(diào)節(jié)，合理應(yīng)用治療藥物，以促進(jìn)患者腦水腫癥狀的改善，減輕腦水腫對(duì)神經(jīng)功能造成損傷。

參 考 文 獻(xiàn)

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