沈 陽(yáng)（核動(dòng)力運(yùn)行研究所，湖北 武漢 430223）

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核電廠人因失誤的縱深防御

沈 陽(yáng)
（核動(dòng)力運(yùn)行研究所，湖北 武漢 430223）

摘要：通過(guò)研究人因失誤與人因事件關(guān)系，以及人因失誤產(chǎn)生相關(guān)因素之間的關(guān)系。結(jié)合核電廠人員類型，針對(duì)不同的人員類型，采取相應(yīng)的預(yù)防人因失誤的策略，從而保證核電廠人因失誤的縱深防御，提高核電廠安全水平。

關(guān)鍵詞：人因失誤；人因事件；人員績(jī)效工具；防人因失誤

CLC number： TM623 Article character： A Article ID： 1674-1617（2016）01-0076-07

對(duì)于核電來(lái)說(shuō)，“安全是核電發(fā)展的生命線”。核電技術(shù)、設(shè)計(jì)和設(shè)備可靠性是核安全的重中之重。然而，隨著核電技術(shù)不斷完善和優(yōu)化，以及工業(yè)水平的提高，核電系統(tǒng)和設(shè)備從設(shè)計(jì)到運(yùn)行都已能滿足核安全要求。而對(duì)于核電廠系統(tǒng)中重要的組成部分“人”來(lái)說(shuō)，核電的管理和運(yùn)行操作都是由人來(lái)完成的，其與生俱來(lái)的不確定性和內(nèi)在的弱點(diǎn)將直接影響到整個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，因此，“人”已成為核電不容忽視的重要因素［1］。核電歷史上發(fā)生的重大人因事故（1979年美國(guó)三哩島核電站事故、1986年蘇聯(lián)切爾諾貝利事故和2011年日本福島核事故）告誡人們核安全的重要性和人因管理的必要性。

在一項(xiàng)對(duì)世界核營(yíng)運(yùn)者聯(lián)合會(huì)（WANO）1993—2002年940份運(yùn)行事件分析報(bào)告（EAR）進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，有551件與人因相關(guān)，為事件總數(shù)的58.6%［2］。國(guó)內(nèi)一些核電廠的統(tǒng)計(jì)也顯示人因在運(yùn)行中占有很大的比重（運(yùn)行事件（LOE）中73%）。在對(duì)2003—2010年國(guó)內(nèi)運(yùn)行核電廠的運(yùn)行事件和內(nèi)部事件按事件屬性（人因、機(jī)械、電氣、儀控和其他）統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，人因事件比例始終高于其他四類因素的事件比例。因此，預(yù)防人因失誤和減少人因事件已是確保核電廠安全運(yùn)行亟須解決的重要問(wèn)題。

1 人因失誤與人因事件

在核電廠生產(chǎn)活動(dòng)中，人因失誤可能發(fā)生在計(jì)劃制訂、工程設(shè)計(jì)、制造加工、設(shè)備安裝、設(shè)備使用、設(shè)備維修以及管理工作等各種工作過(guò)程之中。

然而，人的某些本性是與生俱來(lái)的，這種特性或傾向是在成長(zhǎng)、發(fā)展、變化過(guò)程中所固有的一種內(nèi)在自然屬性。一方面，人作為一種現(xiàn)實(shí)的機(jī)體，不可能完美無(wú)缺，它有著機(jī)體的生理極限，例如：體力極限、反應(yīng)速度極限、精度極限、生物節(jié)律極限和對(duì)外部環(huán)境變化的容許極限等。另一方面，人作為一種會(huì)對(duì)現(xiàn)實(shí)存在做出反應(yīng)的意識(shí)體，它對(duì)事物的認(rèn)知不但受到機(jī)體的生理極限的影響，同時(shí)認(rèn)知和客觀事物的真實(shí)性之間有著鑲嵌性和背離性。因此，人因失誤不是孤立的，而是受制于人的生理、心理因素的影響和環(huán)境條件等各種因素，這決定了人與機(jī)器存在不同，具有其獨(dú)特性［3］。

1.1 按照人因失誤結(jié)果分類

Reason和Maddox根據(jù)失誤結(jié)果的可觀察性將失誤分為即時(shí)型失誤（Active Error）和滯后型失誤（Latent Error）兩種類型［4］，兩種失誤類型具體如下：

（1）即時(shí)型失誤

即時(shí)型失誤是指：在改變系統(tǒng)、設(shè)備或部件、電廠狀態(tài)時(shí)，行動(dòng)實(shí)施之后不良后果隨即顯現(xiàn)出來(lái)。這類失誤最明顯的判斷依據(jù)是：不良后果是由所實(shí)施的行動(dòng)直接引起，失誤是立即的、非故意的行為。

（2）滯后型失誤

滯后型失誤是指：所犯的失誤是沒(méi)有立即產(chǎn)生結(jié)果，一直潛藏著直到當(dāng)一定的環(huán)境因素和條件存在時(shí)，通過(guò)一定的行為活動(dòng)，將不良后果顯現(xiàn)出來(lái)。這樣的失誤，后果不是立即看到的；同時(shí)后果和潛藏的失誤行為的關(guān)系并不直接可見(jiàn)，需要通過(guò)分析探知。

美國(guó)核管會(huì)（NRC）于2002年對(duì)其國(guó)內(nèi)37起運(yùn)行事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，共識(shí)別出270種原因因子，其中屬于滯后型失誤的原因因子為220個(gè)，占81.5%，而屬于即時(shí)型失誤的原因因子為50個(gè)，僅占18.5%，滯后型失誤幾乎是即時(shí)型失誤的4倍［5］。

1.2 按照認(rèn)知水平分類

Rasmussen按照SRK三級(jí)行為模型［6］，按照人的認(rèn)知水平將人因失誤的類型對(duì)應(yīng)地分為以下三種類型：

（1）技能型失誤

指在進(jìn)行一些經(jīng)常的、簡(jiǎn)單的、熟練的操作過(guò)程中所犯的錯(cuò)誤。技能型失誤基本是由人的多變或者對(duì)于工作要求、系統(tǒng)響應(yīng)、電廠工況的改變沒(méi)有留心而引起的。因此，導(dǎo)致這類失誤的原因通常是注意力不集中，或注意力僅集中于某一點(diǎn)而忽視其他方面，就是通常所說(shuō)的“一時(shí)疏忽”。在理想情況下，這種錯(cuò)誤的概率低于0.1%。

（2）規(guī)則型失誤

指按規(guī)則進(jìn)行操作時(shí)所犯的失誤。通常，基于規(guī)則的行為建立在對(duì)已有規(guī)則的選擇上，這些規(guī)則來(lái)源于對(duì)工作情形的認(rèn)知，遵循“如果（現(xiàn)象X），那么（情形Y）”的邏輯關(guān)系。因?yàn)榛谝?guī)則的行為需要理解，所以相應(yīng)的錯(cuò)誤模式就是誤解。人們可能不能完全理解或者察覺(jué)需要某種特定應(yīng)對(duì)措施的情形或工況，錯(cuò)誤就可能發(fā)生。這些錯(cuò)誤包括，偏離已被驗(yàn)證的規(guī)程，對(duì)某一工作狀態(tài)執(zhí)行錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)措施，或者將正確的規(guī)程應(yīng)用在不適當(dāng)?shù)那樾蜗隆?/p>

（3）知識(shí)型失誤

指人們通過(guò)分析、判斷來(lái)解決問(wèn)題過(guò)程中所出現(xiàn)的失誤?；谥R(shí)的行為是對(duì)一個(gè)完全陌生的情形進(jìn)行響應(yīng)，執(zhí)行者必須依靠其對(duì)于整個(gè)系統(tǒng)和工作過(guò)程的理解和自身所具備的知識(shí)。因此，這類失誤通常是由于工作人員的知識(shí)欠缺、經(jīng)驗(yàn)不足、成見(jiàn)或偏見(jiàn)等因素所致。

通過(guò)大量事件的分類統(tǒng)計(jì)分析得知，這三種類型的任務(wù)與工作人員對(duì)任務(wù)的熟悉程度、注意力集中程度存在一定關(guān)系，其中從事知識(shí)型任務(wù)時(shí)發(fā)生概率最大（約1/2），從事技能型任務(wù)時(shí)發(fā)生失誤的概率最?。s為1/10 000）。

在核電廠中，多數(shù)任務(wù)屬于規(guī)則型任務(wù)，需要憑借員工熟練的技能來(lái)完成的技能型任務(wù)和憑知識(shí)摸索判斷來(lái)完成的知識(shí)型任務(wù)，數(shù)量都是相對(duì)較少的。當(dāng)然這還取決于核電廠的設(shè)備狀況、運(yùn)行隊(duì)伍的素質(zhì)水平和人員與機(jī)組的磨合程度。此外，這三種任務(wù)類型是可以發(fā)生轉(zhuǎn)化的，這主要與工作人員對(duì)任務(wù)的熟悉、熟練程度有關(guān)。當(dāng)知識(shí)型任務(wù)被成功執(zhí)行并獲得相應(yīng)的解決經(jīng)驗(yàn)時(shí)，將解決方法和經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)成規(guī)則型的文件，知識(shí)型任務(wù)就轉(zhuǎn)化成為規(guī)則型任務(wù)；當(dāng)規(guī)則型任務(wù)被執(zhí)行的次數(shù)增加后，可能就不再需要依賴規(guī)則的提示來(lái)逐步完成工作，這時(shí)規(guī)則型任務(wù)就轉(zhuǎn)化成為技能型任務(wù)；當(dāng)技能型任務(wù)長(zhǎng)期不執(zhí)行，就可能轉(zhuǎn)化成為規(guī)則型任務(wù)或知識(shí)型任務(wù)。

1.3 人的行為形成因子

核電廠系統(tǒng)中，人員行為包括維修、標(biāo)定、試驗(yàn)、正常運(yùn)行電廠和處理處于危險(xiǎn)的事件和事故。Swain將任何影響人的行為的因素稱為行為形成因子［7］（Performance Shaping Factors，PSFs）。他將PSFs分為三大類：外部PSFs（個(gè)人因素之外）；內(nèi)部PSFs（人員自身）；應(yīng)激PSFs。具體如下：

（1）外部PSFs

外部PSFs包括兩個(gè)部分：情景特征和任務(wù)及設(shè)備特征。

1）情景特征。包括：建筑物特點(diǎn)；環(huán)境質(zhì)量：溫度、濕度、空氣質(zhì)量、放射性、噪聲和振動(dòng)；休息時(shí)間；輪值間隔；規(guī)程；交流；警告警示；電廠政策等。

2）任務(wù)和設(shè)備特征。包括：報(bào)警可察覺(jué)度；設(shè)備操控要求（速度、力量和精度）；控制—顯示關(guān)系；理解能力要求；判斷與決策；信息負(fù)荷；頻率和重復(fù)度；任務(wù)緊張度；長(zhǎng)-短期記憶；計(jì)算要求；反饋；動(dòng)態(tài)行動(dòng)；班組結(jié)構(gòu)與通訊；人—機(jī)界面質(zhì)量等。

（2）內(nèi)部PSFs

主要包括：培訓(xùn)；經(jīng)驗(yàn)；熟練程度；動(dòng)機(jī)和態(tài)度；情緒狀態(tài)；心理壓力；知識(shí)水平；性別差異；身體狀態(tài)；外部影響（來(lái)自家庭和其他外部人員）；團(tuán)隊(duì)認(rèn)同感；組織因素等。

（3）應(yīng)激PSFs

主要包括：任務(wù)的突然性；壓力閾值；任務(wù)速度；任務(wù)負(fù)荷；任務(wù)危險(xiǎn)程度；任務(wù)時(shí)間壓力；工作單調(diào)性；警覺(jué)喪失；動(dòng)機(jī)；注意力集中度；疲勞；輻射；振動(dòng)；活動(dòng)受限；生理周期等。

通常情況下，外部PSFs、應(yīng)激PSFs和內(nèi)部PSFs會(huì)同時(shí)存在，在一定情景下，這些PSFs會(huì)相互組合、相互影響，如果它們的組合和影響結(jié)果是呈正面的，則會(huì)大大提高人的可靠性，減少人因失誤的產(chǎn)生；反之則會(huì)破壞和降低人的可靠性，加大人因失誤的概率。

1.4 人因失誤與人因事件關(guān)系模型建立

綜上所述，結(jié)合核電廠人因失誤模式，我們可以建立人因失誤與人因事件關(guān)系模型如圖1所示。

通過(guò)圖1我們不難發(fā)現(xiàn)，核電廠生產(chǎn)活動(dòng)都是由組織來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，所以對(duì)于人的個(gè)體來(lái)說(shuō)，由于組織的存在，人所有生產(chǎn)活動(dòng)都會(huì)受制于組織所形成的外部PSFs和內(nèi)部PSFs，以及個(gè)體應(yīng)激PSFs，這些因素的存在及其相互組合、相互影響就會(huì)有可能導(dǎo)致人因失誤的產(chǎn)生，即：規(guī)則型失誤、技能型失誤和知識(shí)型失誤。

但是，人因失誤的產(chǎn)生可能不會(huì)直接導(dǎo)致人因事件的發(fā)生，因?yàn)槿说淖晕倚迯?fù)能力，在行為偏離預(yù)期前可能會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)已出現(xiàn)的人因失誤，從而避免人因事件的發(fā)生；相反，如果在行為偏離預(yù)期前沒(méi)有意識(shí)到自身的失誤，則會(huì)最終造成行為偏離預(yù)期目標(biāo)，從而導(dǎo)致人因事件的發(fā)生。人因事件發(fā)生后，主要有兩個(gè)方面的結(jié)果：一方面是電廠功能、系統(tǒng)和設(shè)備失效；另一方面是人身受到傷害。當(dāng)兩者有其一產(chǎn)生，則可定義為人因事件。

此外，由于滯后型失誤的存在，即使是正常的操作也有可能造成人因事件的發(fā)生。滯后型失誤主要有三種類型：滯后型失誤類型1，主要由于組織潛在的缺陷造成的，比如規(guī)程不完善、屏障缺失等；滯后型失誤類型2，主要由于電廠控制范圍外的設(shè)計(jì)單位和設(shè)備供貨商所產(chǎn)生的滯后型失誤，比如：控制邏輯錯(cuò)誤，設(shè)備安裝問(wèn)題等；滯后型失誤3，主要由電廠人員在工作活動(dòng)中的行為沒(méi)有立即產(chǎn)生人因失誤，比如：閥門(mén)沒(méi)按要求關(guān)閉；標(biāo)牌安裝錯(cuò)誤等。因此，在預(yù)防工作中人因失誤產(chǎn)生的同時(shí)，我們應(yīng)提高工作中的風(fēng)險(xiǎn)和人因失誤陷阱的識(shí)別能力。

圖1 核電廠人因失誤與人因事件關(guān)系模型圖Fig.1 The model of relationship between human error and human event

2 核電廠人因失誤的縱深防御

通過(guò)圖1模型我們可以發(fā)現(xiàn)，如果要實(shí)現(xiàn)核電廠人因失誤的縱深防御我們必須從人因失誤產(chǎn)生的根源——“人”入手，對(duì)于不同類型的人采取相應(yīng)的防人因失誤策略，而不能只關(guān)注人因事件的觸發(fā)者——一線員工，這樣才可真正避免人因事件的發(fā)生。

通常，在核電廠管理范疇之內(nèi)主要涉及四個(gè)層面人員，一線員工（直接接觸設(shè)備并可能改變?cè)O(shè)備狀態(tài)的人員，主要容易產(chǎn)生即時(shí)型失誤）、知識(shí)工作者（具有豐富經(jīng)驗(yàn)或?qū)I(yè)知識(shí)背景，主要從事計(jì)劃、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)等知識(shí)型工作的人員，主要容易產(chǎn)生滯后型失誤）、主管人員和經(jīng)理層。因此，我們可以從這四個(gè)層面人員的防人因失誤入手，縱深防御，這樣才能大大減少核電廠人因事件的發(fā)生，提高核電廠安全水平。

2.1 一線員工防人因失誤

一線員工是產(chǎn)生觸發(fā)事件行為的主體，其產(chǎn)生的失誤大多會(huì)產(chǎn)生立即后果，所以其失誤大多是即時(shí)型失誤。但是，由于滯后性失誤的存在，一線員工觸發(fā)事件的行為可能是一個(gè)規(guī)范的、正確的行為，也可能是一個(gè)有錯(cuò)誤的、偏離預(yù)期的失誤行為。因此，當(dāng)一線員工在執(zhí)行某項(xiàng)具體任務(wù)時(shí)，在規(guī)范個(gè)人行為不偏離預(yù)期的基礎(chǔ)上，還需要對(duì)那些對(duì)任務(wù)的成功完成存在不利影響或容易誘發(fā)人因失誤的環(huán)境和條件因素進(jìn)行關(guān)注，通常我們稱之為“失誤先兆”。失誤先兆是因?yàn)槿蝿?wù)而存在，同時(shí)也是針對(duì)每一次任務(wù)而會(huì)有所不同。

結(jié)合一線員工工作性質(zhì)，我們把一線員工人員績(jī)效工具分為兩大類型［8］：

一類是基礎(chǔ)工具，這類工具是幫助一線員工實(shí)現(xiàn)卓越人員績(jī)效的基礎(chǔ)，要求一線員工在執(zhí)行任何工作活動(dòng)中都要習(xí)慣性使用，無(wú)論任務(wù)的復(fù)雜與否。

其中，任務(wù)預(yù)覽和工作現(xiàn)場(chǎng)檢查能夠幫助一線員工對(duì)任務(wù)要求和現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備環(huán)境形成一個(gè)準(zhǔn)確的理解；當(dāng)有質(zhì)疑和不確定時(shí)暫停能夠幫助一線員工及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作任務(wù)或現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中存在的風(fēng)險(xiǎn)和可能的失誤后果，從而及時(shí)采取預(yù)防或糾正措施；自我檢查能夠幫助一線員工提高注意力，明確何時(shí)、何地、采取何種預(yù)期操作及其預(yù)期目標(biāo)；使用/遵守規(guī)程能夠幫助一線員工嚴(yán)格遵守程序完成相應(yīng)任務(wù)操作而不偏離預(yù)期；三向交流和字母表能夠幫助一線員工在操作前/后實(shí)現(xiàn)有效的口頭溝通交流，保證信息清晰、準(zhǔn)確和有效。

另一類是條件工具，這類工具需要一線員工考慮任務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)高低、復(fù)雜程度、執(zhí)行頻度、任務(wù)要求等因素，從而選取相應(yīng)合適的人員績(jī)效工具。

其中，如果一項(xiàng)工作任務(wù)會(huì)影響到電廠和人員安全和可靠性時(shí)，根據(jù)任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高低及執(zhí)行頻度召開(kāi)合適的工前會(huì)能夠幫助一線員工及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的風(fēng)險(xiǎn)，從而保證工作任務(wù)順利完成；如果操作會(huì)引發(fā)電廠/人身嚴(yán)重后果時(shí)，可以選取并行驗(yàn)證、獨(dú)立驗(yàn)證或監(jiān)護(hù)人員績(jī)效工具；如果工作執(zhí)行中選取的規(guī)程是連續(xù)使用的類型，則一線員工可使用進(jìn)度跟蹤的人員績(jī)效工具保證規(guī)程執(zhí)行有效性；如果現(xiàn)場(chǎng)工作存在交叉作業(yè)或工作現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備較為相近時(shí)，則一線員工可使用標(biāo)記的人員績(jī)效工具來(lái)避免誤操作；如果工作任務(wù)需要在個(gè)人/工作小組/部門(mén)/專業(yè)之間進(jìn)行移交時(shí)，則一線員工可使用工作交接的人員績(jī)效工具來(lái)確保信息精確地傳遞，使工作能夠良好地延續(xù)；如果工作完成后，根據(jù)工作完成情況，可使用工后會(huì)人員績(jī)效工具來(lái)及時(shí)總結(jié)工作執(zhí)行過(guò)程中的良好實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及有待改進(jìn)的方面。

2.2 知識(shí)工作者防人因失誤

對(duì)于知識(shí)工作者，與一線員工不同，其大部分工作主要在辦公室完成，工作任務(wù)性質(zhì)主要是規(guī)則型任務(wù)和知識(shí)型任務(wù)，容易產(chǎn)生滯后型失誤。而一線員工的人員績(jī)效工具主要是針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)直接接觸并可能改變?cè)O(shè)備狀態(tài)的操作，預(yù)防即時(shí)型失誤，因此不適用于知識(shí)工作者。

結(jié)合知識(shí)工作者工作性質(zhì)，我們把知識(shí)工作者人員績(jī)效工具分為兩大類型［9］：

一類是基礎(chǔ)人員績(jī)效工具，這些工具不會(huì)寫(xiě)到具體規(guī)程里，但要求知識(shí)工作者能夠在任何需要的時(shí)候都能主動(dòng)使用，幫助其避免或及時(shí)識(shí)別發(fā)現(xiàn)滯后型失誤。

其中，技術(shù)任務(wù)工前會(huì)能夠幫助知識(shí)工作者正確、全面地理解項(xiàng)目及其關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，保證項(xiàng)目的有效實(shí)施；自我檢查、質(zhì)疑的態(tài)度、證實(shí)假設(shè)和簽字主要幫助知識(shí)工作者識(shí)別出工作中存在的不確定性、假設(shè)情況、風(fēng)險(xiǎn)因素、決策或操作的意義，從而確定所作的計(jì)劃、判斷和決策是否合適。

另一類是條件人員績(jī)效工具，要求知識(shí)工作者根據(jù)工程項(xiàng)目需求，結(jié)合任務(wù)的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)高低、執(zhí)行的頻率以及持續(xù)的時(shí)間等選擇性使用，一般這類工具會(huì)在部分管理程序中有所體現(xiàn)。

其中，工程項(xiàng)目管理能夠幫助知識(shí)工作者對(duì)工程項(xiàng)目的啟動(dòng)、計(jì)劃、控制和關(guān)閉等各階段進(jìn)行資源（時(shí)間、資金、空間、人員等）最優(yōu)化，從而成功實(shí)現(xiàn)一系列任務(wù)和目標(biāo)；承包商監(jiān)督能夠幫助知識(shí)工作者對(duì)承包商及外來(lái)人員的資格資質(zhì)、操作行為以及質(zhì)量控制等進(jìn)行監(jiān)督，從而減少承包商人員人因失誤；勿擾標(biāo)識(shí)能夠幫助知識(shí)工作者在執(zhí)行重大風(fēng)險(xiǎn)或關(guān)鍵安全任務(wù)時(shí)，將注意力集中到手頭工作上；同事審核作為一道屏障，能夠幫助知識(shí)工作者在文件完成之前，通過(guò)全新的視角來(lái)審閱和質(zhì)量檢查以發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和缺陷；解決問(wèn)題能夠?yàn)橹R(shí)工作者提供一套系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，通過(guò)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析，找出問(wèn)題可能的原因，從而防止問(wèn)題再次發(fā)生；決策能夠幫助知識(shí)工作者在已知的約束條件下，做出最佳選擇；產(chǎn)品評(píng)審會(huì)能夠幫助知識(shí)工作者利用各相關(guān)參與方或業(yè)主的集體知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)來(lái)提高解決問(wèn)題的能力和質(zhì)量；技術(shù)任務(wù)工后會(huì)幫助知識(shí)工作者在工程任務(wù)完成后進(jìn)行的例行自我評(píng)估活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)組織缺陷并予以改進(jìn)；工程產(chǎn)品審查能夠幫助知識(shí)工作者定期對(duì)產(chǎn)品重要屬性進(jìn)行審查，評(píng)估產(chǎn)品質(zhì)量，從而發(fā)現(xiàn)不足，提高產(chǎn)品質(zhì)量。

對(duì)于知識(shí)工作者，結(jié)合以上人員績(jī)效工具，我們可以從工程項(xiàng)目的啟動(dòng)、計(jì)劃、控制和關(guān)閉等四個(gè)階段入手，在每個(gè)階段使用相應(yīng)的知識(shí)工作者人員績(jī)效工具，從而可避免滯后型人因失誤的產(chǎn)生。知識(shí)工作者人員績(jī)效工具在工程項(xiàng)目四個(gè)階段使用時(shí)機(jī)圖如圖2所示。

2.3 主管和經(jīng)理防人因失誤

主管和經(jīng)理屬于電廠管理層，雖然他們的行為不會(huì)直接產(chǎn)生后果，但會(huì)間接影響到一線員工和知識(shí)工作者行為，在人因失誤的縱深防御中扮演著重要角色。

根據(jù)核電廠組織管理流程，我們將其劃分為4個(gè)階段，分別為：方向和期望階段、計(jì)劃和實(shí)施階段、監(jiān)督和評(píng)價(jià)階段、強(qiáng)化和反饋階段［10］。在每個(gè)階段相應(yīng)地提供了一組人員績(jī)效工具，管理者通過(guò)使用這些工具，能夠幫助一線員工和知識(shí)工作者減少人因失誤的頻度和嚴(yán)重程度，同時(shí)，也能夠結(jié)合工具識(shí)別組織中存在的缺陷，不斷優(yōu)化組織流程，避免缺陷累積效應(yīng)的產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)人員績(jī)效水平的螺旋式上升。

主管和經(jīng)理在選擇工具時(shí)應(yīng)結(jié)合自身工作職責(zé)，例如，主管可選取應(yīng)用型的工具，如：任務(wù)分配、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、工前會(huì)和工后會(huì)等，這些工具有助于提高其工作質(zhì)量；經(jīng)理們可選取組織管理型工具，如：組建人員績(jī)效監(jiān)督委員會(huì)、開(kāi)發(fā)人員績(jī)效戰(zhàn)略、建立行為期望等，這些工具有助于提高核電廠人因管理水平。而有些工具則適用于所有管理人員，如：領(lǐng)導(dǎo)力、溝通策略、變更管理、保守決策、觀察指導(dǎo)、焦點(diǎn)領(lǐng)域識(shí)別、人員績(jī)效事件時(shí)鐘、動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)活動(dòng)、正面強(qiáng)化、缺陷績(jī)效分析、過(guò)失評(píng)價(jià)工具、指導(dǎo)和糾正、人誤原因分析等。主管和經(jīng)理人員績(jī)效工具使用時(shí)機(jī)圖如圖3所示。

圖2 知識(shí)工作者人員績(jī)效工具使用時(shí)機(jī)圖Fig.2 An in-process perspective on tool applicability for knowledge workers

圖3 主管和經(jīng)理人員績(jī)效工具使用時(shí)機(jī)圖Fig3 An in-process perspective on tool applicability for managers and supervisors

3 結(jié)束語(yǔ)

隨著中國(guó)核電項(xiàng)目的重啟，在建核電廠數(shù)量隨之也將增多，如何保證核安全，只能從“人”的環(huán)節(jié)入手，通過(guò)不斷推動(dòng)各層次人員績(jī)效工具的使用，不斷強(qiáng)化人員行為的規(guī)范性以及人因失誤的縱深防御能力，這樣才能應(yīng)對(duì)核電廠復(fù)雜多變的人因失誤陷阱，減少人因失誤的概率，保障核電又好又快又安全地發(fā)展。

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Defense-in-depth of Human Errors in Nuclear Power Plant

SHEN Yang
（Research Institute of Nuclear Power Operation， Wuhan of Hubei Prov. 430223，China）

Abstract：Through study on the relationship between human error and human event， and analysis of the relationship of human error factors， appropriate human error prevention strategies are adopted for different types of nuclear power plant personnel， so that the nuclear power plant defense-in-depth for human errors is ensured and the safety level of nuclear power plant is improved.

Key words：human error； human error event； personnel performance tools； prevention of human error

中圖分類號(hào)：TM623

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1674-1617（2016）01-0076-07

收稿日期：2015-11-20

作者簡(jiǎn)介：沈 陽(yáng)（1982—），男，湖北人，工程師，碩士，從事核電廠人因管理和經(jīng)驗(yàn)反饋方面工作。