肖雨雄　鄧蕓　劉純鋼　梁愛群

【摘要】 目的 探討實時三維經(jīng)胸超聲（RT-3DTTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）對左心耳血栓（LAAT）的診斷價值。方法 34例LAAT患者， 均于TEE檢查前接受RT-3DTTE檢查， 采取雙盲原則進(jìn)行結(jié)果判斷， 以TEE診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)， 評價RT-3DTTE對于LAAT的診斷價值。結(jié)果 RT-3DTTE的診斷敏感性為71%， 準(zhǔn)確性高達(dá)74%， 陽性、陰性預(yù)測值分別為75%和72%， 觀察者間判斷保持一致良好（Kappa=0.475， P<0.05）。結(jié)論 RT-3DTTE作為一種LAAT診斷方式具有創(chuàng)傷小、無痛且重復(fù)性好的優(yōu)點， 同TEE進(jìn)行初步比較， 在對比結(jié)果中顯示出了良好的高敏性和運行預(yù)測性。

【關(guān)鍵詞】 超聲心動描記術(shù)；實時三維；左心耳；血栓形成

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.004

Comparative research between real-time three-dimensional transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography for diagnosis of left atrial appendage thrombosis XIAO Yu-xiong， DENG Yun， LIU Chun-gang， et al. Department of Ultrasonic Diagnosis， Guangdong Shaoguan City Yuebei Peoples Hospital， Shaoguang 512026， China

【Abstract】 Objective To investigate diagnostic value by real-time three-dimensional transthoracic echocardiography （RT-3DTTE） and transesophageal echocardiography （TEE） for left atrial appendage thrombosis （LAAT）. Methods A total of 34 LAAT patients received RT-3DTTE before TEE， and their outcomes were estimated under double-blind principle. TEE result was taken as evaluation standard for diagnostic value by RT-3DTTE for LAAT. Results RT-3DTTE showed diagnosis sensitivity as 71% and accuracy as 74%， and its positive and negative predicted values were 75% and 72%. Inter-observer variation showed good accordance （Kappa=0.475， P<0.05）. Conclusion RT-3DTTE contains advantages of small damage， pain free and good repeatability in diagnosis of LAAT. It shows high sensitivity and good predictability in brief comparison with TEE.

【Key words】 Echocardiography； Real-time three-dimensional； Left aurcle； Thrombosis

作為左房胚胎的發(fā)育過程中出現(xiàn)的肌性殘留物， 左心耳同左肺靜脈靠的比較近， 并且其向前延伸的方向為左房前側(cè)壁[1， 2]。 左心耳檢查最重要的意義就是判定左心房是否需要實施解剖， 同時解剖存在一定的特殊性， 因此成為左房血栓的高發(fā)區(qū)域， 此外還是心房顫動（房顫）射頻消融術(shù)引起體循環(huán)栓塞的主要栓子來源部位。左心耳形狀似鉤， 其中包含著大量的肌小梁， 其有著十分特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及功能， 進(jìn)而引起了血栓的發(fā)生[3]。在房顫中， 心房不能進(jìn)行良好的收縮和舒張， 極易引起左心耳中血液的積壓， 這是導(dǎo)致心臟中血栓形成以及體循環(huán)栓塞的主要原因之一[4]。因此在術(shù)前對左心房、左心耳的超聲檢查十分重要。當(dāng)前在射頻消融術(shù)之前實施檢查的方式主要有：經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、RT-3DTTE及TEE和多層螺旋CT 以及磁共振等[5]， TEE在對左房及LAAT進(jìn)行評價中比較常用， 它是無創(chuàng)影像學(xué)的檢出方法， 但是TEE檢查是一種時間長、疼痛性、介入性的超聲檢查法， 因此疼痛程度小、耗時時間短的檢查方法對心臟檢查以及手術(shù)的實施工作具有重要意義。本研究探討了RT-3DTTE對于LAAT診斷的價值， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究選擇本院2008年1月～2015年4月收治的34例LAAT患者， 男20例， 女14例， 年齡42～73歲， 平均年齡（51±7）歲， 包括27例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者， 5例陣發(fā)性房顫患者擬行電復(fù)律治療， 2例患者病癥存在房顫合并腦卒中癥狀， 上述患者中有17例長期服用華法林抗凝藥物。

1. 2 儀器與方法 RT-3DTTE檢查使用儀器為GE VIVID E9型號的三維可視探頭， 頻率2～4 MHz， 在實施TEE檢查之前先進(jìn)行RT-3DTTE檢查， 主要方法是多平面全容積成像， 圖像的采集主要來自胸骨長軸、大動脈短軸以及心尖四腔觀等位置。

TEE檢查中的探頭主要為7T或9T多平面超聲探頭， 在食管中下段， 0～180°對左房和左心耳進(jìn)行連續(xù)評價。

1. 3 LAAT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 左心耳的團(tuán)塊影符合：①在相互垂直的超聲平面均可見到；②有清晰的邊界；③與周圍心肌密度不一致；④與周圍組織密度不一致。其中符合3條標(biāo)準(zhǔn)診斷為血栓， 符合2條標(biāo)準(zhǔn)為可疑血栓。

1. 4 圖像分析 分別采取雙盲原則， 由兩位獨立的超聲診斷醫(yī)師判斷， 為了重復(fù)血栓診斷的評價， 對本次研究中的34例患者的TEE資料以及RT-3DTTE影像資料進(jìn)行隨機(jī)抽取， 并在兩位同診斷不相關(guān)的醫(yī)師對患者間的變異性實現(xiàn)觀察， 并在1周后對比觀察者自身出現(xiàn)的變異。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對兩種檢查結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

RT-3DTTE檢查中全部患者的左心耳都被滿意顯示， 將TEE對LAAT診斷的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)， RT-3DTTE的診斷敏感性為71%， 準(zhǔn)確性高達(dá)74%， 陽性、陰性預(yù)測值分別為75%和72%， 觀察者間判斷保持一致良好（Kappa=0.475， P<0.05）。

3 討論

RT-3DTTE全容積顯像功能， 即廣角顯示是沿Y軸60°和Z軸60°范圍內(nèi)的三維錐形圖像數(shù)據(jù)集， 并不是簡單的廣角掃描， 它的組成主要是通過4個15°窄角三維錐形圖像數(shù)據(jù)集， 且該數(shù)據(jù)集包含了左心耳和左心耳中的全部影像。有學(xué)者應(yīng)用三維超聲成像對左心耳復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像， 表示三維超聲能夠重建左心耳復(fù)雜的內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 觀察到的左心耳內(nèi)部整體結(jié)構(gòu)與解剖結(jié)構(gòu)高度一致[1]。

在對圖像進(jìn)行采集前， 能夠在兩個相互垂直的二維圖像中直觀判斷全容積顯像中的左心耳靶區(qū)是否完全， 實現(xiàn)靶區(qū)覆蓋的全廣角顯示是主要的優(yōu)點， 可以對相鄰結(jié)構(gòu)和空間解剖關(guān)系進(jìn)行全面的觀察， 有效改善了普通二維經(jīng)胸超聲心動圖在左心耳大小以及位置變異中出現(xiàn)圖像不完全的情況， 實現(xiàn)RT-3DTTE在診斷左心耳的效率， 但是和多平面TEE中的0～180°全面性掃描對比， RT-3DTTE由于出現(xiàn)了采像限制等原因， 可能會出現(xiàn)漏診。并且， 左心耳中會出現(xiàn)解剖變異（有兩葉或多葉的情況發(fā)生）或是左心耳的收縮和舒張狀態(tài)下， 心耳中的血流狀態(tài)和LAAT出現(xiàn)關(guān)系十分密切。TEE同RT-3DTTE技術(shù)對比明顯存在優(yōu)勢， 在本次研究中的RT-3DTTE檢查中有5例患者的LAAT出現(xiàn)漏診， 其中2例是左心耳頂部的小血栓造成， 另外3例主要是由于RT-3DTTE重建圖像分辨率較低， 無法區(qū)分血栓和左心耳組織， 進(jìn)而出現(xiàn)漏診。二維超聲心動圖聲窗嚴(yán)重影響RT-3DTTE圖像的分辨力， 但是TEE不會存在該影響， RT-3DTTE診斷會出現(xiàn)準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值低等現(xiàn)象。

RT-3DTTE在任意角度、切面中可以觀察左心耳的空間解剖結(jié)構(gòu)， 對比普通經(jīng)胸超聲心動圖檢查， 改變左心耳出現(xiàn)的 “死角現(xiàn)象”， 對RT-3DTTE的LAAT診斷敏感性進(jìn)行提升。此外， RT-3DTTE在左心耳的血栓診斷中無法具有類似于TEE診斷的“實時化”效果。造成該種情況的主要原因是：盡管RT-3DTTE超聲儀有著強(qiáng)大的三維實時顯示功能， 但在軌跡球操作下切面并不全， 導(dǎo)致了敏感性的下降。作者的觀點認(rèn)為， RT-3DTTE軟件具有后處理功能和條件， 對診斷的有效率實現(xiàn)明顯提升。但是后期處理過程中優(yōu)化圖形以及對診斷平面的選擇， 存在較強(qiáng)的依賴性， 嚴(yán)重影響著診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

RT-3DTTE出現(xiàn)漏診和誤診的原因， 主要有：①RT-3DTTE在檢查中探頭位置在左前胸壁， 離左心耳有一定的距離， 超聲能量出現(xiàn)衰減進(jìn)而導(dǎo)致分辨率的降低， 圖像不十分清晰， 但是TEE在檢查中探頭在心臟后方， 和左心耳距離十分接近， 避開了肺氣及胸骨造成的影響， 有效提升了分辨率， 實現(xiàn)了對左心耳內(nèi)血栓的清晰化顯示。②RT-3DTTE在假陽性檢查中與胸壁薄厚程度、患者是否存在肥胖及肺氣等因素有著十分密切的聯(lián)系， 左心耳圖像出現(xiàn)模糊的情況， 其中一部分檢測中由于容積效應(yīng)出現(xiàn)偽像， 造成了左心耳內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)一些的回聲光團(tuán)， 被誤認(rèn)為是血栓圖像。③在一部分新鮮血栓檢查中， 由于回聲較低， 同心耳中的血液回聲十分相似， 在RT-3DTTE分辨率低情況下， 很難被發(fā)現(xiàn)。④左心耳中存在梳狀肌， 血栓較小， 位置非常隱蔽， RT-3DTTE的探查存在困難， 分辨比較困難， 出現(xiàn)漏診。

TEE 檢查的注意事項有：①在TEE檢查中， 多平面探頭晶片要進(jìn)行0～180°的旋轉(zhuǎn)， 在掃查多切面中要保持連續(xù)， 全面性的對左心耳圖像進(jìn)行顯示， 特別注意體積較小血栓出現(xiàn)漏診的情況。②鑒別心耳血栓和左心耳內(nèi)梳狀肌， 位置、回聲、形態(tài)差異有：血栓一般在心耳開口處， 在心耳內(nèi)壁附著， 新鮮血栓主要是比較低的回聲斑塊， 機(jī)化血栓回聲團(tuán)較強(qiáng)；梳狀肌主要顯示為稍強(qiáng)回聲帶， 在心耳壁之間進(jìn)行連接， 位置在心耳深部， 在TEE 檢查中， 要進(jìn)行多切面的掃描， 尤其是110～135°的掃描切面， 血栓處于團(tuán)塊狀， 梳狀肌出現(xiàn)2～4 個幾乎平行排列的粗線樣回聲， 兩者的鑒別不存在較大困難。

綜上所述， RT-3DTTE是一種有著無創(chuàng)、痛苦小、重復(fù)性好等優(yōu)點的左心耳診斷方式， 對比TEE顯示出比較高的一致性， 有著良好的應(yīng)用前景。

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[收稿日期：2016-02-01]