於永 崔明
【摘要】 目的 探討雙側(cè)側(cè)腦室外引流結(jié)合腰大池引流治療腦室出血的臨床療效。方法 40例腦室出血患者, 均行側(cè)腦室外引流結(jié)合腰大池持續(xù)引流, 觀察臨床治療效果。結(jié)果 術(shù)后再出血死亡1例。術(shù)后對39例患者隨訪 6 個月, 行格拉斯哥預(yù)后評分(GCS):恢復(fù)良好23例, 輕殘9例, 重殘5例, 植物生存2例。結(jié)論 側(cè)腦室體外引流結(jié)合腰大池持續(xù)引流治療腦室出血治療效果明顯, 降低了死亡率與致殘率, 提高患者生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 側(cè)腦室外引流;腰大池持續(xù)引流;腦室出血
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.041
腦室出血是神經(jīng)外科急癥, 病情發(fā)展快, 死亡率及致殘率高。特別是腦室出血形成全腦室鑄型, 腦脊液循環(huán)通路被突然堵塞, 顱內(nèi)壓急劇增高[1], 腦干受壓, 患者病情快速惡化發(fā)展為腦疝, 嚴重者造成患者死亡。腦室出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性[2]:原發(fā)性腦室出血是指腦室本身的出血;繼發(fā)性是指腦室附近腦組織出血破入腦室造成腦室積血?,F(xiàn)對本院2011~2013年收治的40例腦室出血患者行雙側(cè)側(cè)腦室外引流配合腰大池持續(xù)引流術(shù), 對臨床資料進行回顧性研究?,F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 40例患者中男15例, 女25例, 年齡41~85歲,
平均年齡56歲。有35例患者有高血壓病史, 30例服用降壓藥不規(guī)則, 5例從未服用過降壓藥。無明確誘因的5例。所有患者都排出凝血功能障礙。GCS評分:3~5分5例, 6~9分
31例, 10~12分4例。
1. 2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者都行CT檢查確診。原發(fā)性腦室出血為6例, 丘腦出血破入腦室30例, 基底節(jié)出血破入腦室4例。全部患者腦室均有不同程度擴大。其中一側(cè)腦室鑄型為33例, 雙側(cè)腦室鑄型為7例。
1. 3 治療方法 所有患者在急癥全身麻醉下行雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。穿刺點選擇在雙側(cè)前額發(fā)際線后2.0 cm, 距中線旁開2.5 cm處。對其的穿刺方向為平行于矢狀面, 垂直于假想的雙耳道連線, 一般穿刺深度為5~6 cm。外接引流袋為患者平臥位時, 高于外耳道水平7~15 cm。腦脊液引流量≤
250 ml/d。根據(jù)患者情況, 調(diào)節(jié)引流袋高度。通常持續(xù)引流7 d拔出或更換雙側(cè)側(cè)腦室引流管。側(cè)腦室引流術(shù)后即行腰大池持續(xù)引流術(shù)。一般取患者L3~4椎間隙為穿刺點, 穿刺針深入5~6 cm, 可見有血性液體流出, 置入引流管至腰椎蛛網(wǎng)膜下腔10~12 cm, 固定引流管, 常規(guī)外接引流瓶高于側(cè)腦室5~15 cm, 根據(jù)需要, 調(diào)整引流瓶高度, 需控制腰大池引流速度, 腦脊液引流量≤300 ml/d。通常14 d內(nèi)拔出或更換腰大池引流管。
2 結(jié)果
40例患者中, 術(shù)后72 h內(nèi)患者得到意識改善35例, 其中意識清醒20例, 無顱內(nèi)感染的發(fā)生, 無腦積水發(fā)生。術(shù)后再出血死亡1例。術(shù)后對39例患者隨訪 6 個月, 行GCS評分:恢復(fù)良好23例, 輕殘9例, 重殘5例, 植物生存2例。
3 討論
腦室出血病情發(fā)展快, 腦室系統(tǒng)在短時間內(nèi)積聚大量血凝塊, 阻塞腦脊液循環(huán), 引起顱內(nèi)壓急劇升高, 特別是血凝塊大量涌入四腦室, 壓迫腦干, 常常危及患者生命[3]。腦室出血相較于一般的基底節(jié)區(qū)腦出血, 有其特殊性。對于三腦室及側(cè)腦室的出血, 病情發(fā)展迅速, 患者可在較短時間內(nèi)出現(xiàn)昏迷, 雙側(cè)病理癥陽性, 四肢肌張力增高。往往會出現(xiàn)丘腦下部損傷表現(xiàn):患者出現(xiàn)體溫升高, 心率先慢后快, 面部潮紅。第四腦室出血患者可迅速出現(xiàn)意識昏迷、嘔吐、生理反射消失、體溫高熱、心率慢、心律不齊、血壓下降等。腦干壓迫嚴重者, 可在數(shù)小時內(nèi)死亡[4]。除了腦室出血原發(fā)性損傷外, 腦室內(nèi)出血跟隨腦脊液循環(huán)進入蛛網(wǎng)膜下腔, 釋放氧合血紅蛋白, 鐵離子等刺激性有害物質(zhì), 致使腦血管痙攣, 腦組織缺血缺氧[5], 造成腦組織繼發(fā)性損害。
腦室出血治療的重點在于在短時間內(nèi)迅速降低顱內(nèi)壓, 清除腦室內(nèi)的血腫, 保持腦脊液循環(huán)通路的順暢。解除對腦干的壓迫, 減輕對腦組織的繼發(fā)性損害。在確診為腦室出血有手術(shù)指針后, 需及時手術(shù)干預(yù), 對患者恢復(fù)有重大意義。手術(shù)建議在出血6~12 h內(nèi)進行[6], 因為此時血腫周圍的腦組織雖有損傷, 但還有復(fù)原的機會。且腦室內(nèi)的積血通過腦脊液循環(huán)易引出。雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)為腦脊液循環(huán)建立旁路, 有效的解決了腦脊液循環(huán)通路的梗阻, 迅速降低顱內(nèi)壓, 引流出血性腦脊液, 雙側(cè)引流可減少對血腫堵塞引流管造成顱內(nèi)壓增高的幾率, 保持雙側(cè)腦室顱內(nèi)壓的平衡, 防止一邊引流過快過急, 壓力下降過快, 腦組織移位及腦組織再出血的發(fā)生, 加重病情[7]。雖雙側(cè)腦室引流術(shù)可較大程度引流出側(cè)腦室的血腫, 但對于三、四腦室的血腫, 難以引出, 患者的治療效果與預(yù)后有局限性, 這就需要腰大池持續(xù)引流。此治療方式可促進腦脊液循環(huán), 引流出血性腦脊液及三、四腦室的血腫, 減少腦室梗阻及血性腦脊液對腦組織的刺激和破壞[8], 預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連繼而引發(fā)腦積水的發(fā)生。
早期聯(lián)合應(yīng)用雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)+腰大池持續(xù)引流術(shù)治療腦室出血對患者療效及恢復(fù)都具有極大的裨益[9]。可降低死亡率, 加快患者腦室內(nèi)血腫去除速度, 減少血腫對患者腦組織的損傷, 促進腦脊液循環(huán)通路的建立, 預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連, 減少腦積水的發(fā)生, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 改善患者預(yù)后。
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[收稿日期:2016-01-18]