秦靜　李巧玲　賀今

【摘要】 塵肺病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。肺癌是塵肺病常見的并發(fā)癥， 尤以煤工塵肺并發(fā)肺癌為顯著。塵肺病并發(fā)肺癌早期常無特異的臨床表現(xiàn)， 大部分患者就診時已屬中晚期， 往往只能進行保守治療， 失去手術的最佳時期， 以致生存時間很短。塵肺病并發(fā)肺癌發(fā)現(xiàn)較晚有很多原因， 最主要的是對于高危人群缺乏早期、有效、特異的診斷方法?，F(xiàn)就近年來塵肺病并發(fā)肺癌的早期診斷方法研究進展進行綜述， 旨在為尋找特異、快速、準確、有效、綜合的診斷方法提供有效的依據(jù)。

【關鍵詞】 塵肺；肺癌； 診斷方法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.216

塵肺病并發(fā)肺癌早期診斷方法有多種， 如影像學檢查、內(nèi)鏡檢查、實驗室檢查等檢查方法， 在臨床工作中， 選擇一種或幾種檢查方法， 應根據(jù)患者的病情、年齡、塵肺級別等綜合考慮。

1 影像學檢查

1. 1 X 線胸片 我國粉塵作業(yè)工人常規(guī)的健康體檢方法為X 線胸片檢查， 此種方法是塵肺病診斷和分期的主要依據(jù)[1]。我國以高遷伏攝影胸部后前位胸片作為基準， 其他X線胸片， 如胸部數(shù)字X線攝影（DR）均作為補充， 在診斷困難或鑒別診斷時應用。高遷伏胸片在觀察腫瘤的整體形態(tài)上較胸部CT有優(yōu)勢， 在炎性腫塊、肺結核、肺膿腫、肺癌等的鑒別中， 有著胸部CT無法取代的作用[2]。

1. 2 螺旋 CT三維重組 塵肺并發(fā)肺癌在CT軸位圖像上表現(xiàn)為肺內(nèi)塵肺結節(jié)漸進性增大、病灶直徑多 >1. 5 cm， 病灶輪廓粗糙、周圍出現(xiàn)軟組織塊影伴邊緣分葉和細小毛刺征；復發(fā)性阻塞性肺炎等肺癌的基本特征。CT三維重建后處理圖像病灶基本特征顯示清楚， 尤其能顯示病灶與支氣管的關系。CT不但能清晰顯示塵肺結節(jié)病灶的基本特征， 三維重建圖像還能從多平面較清晰顯示肺內(nèi)病灶與相關支氣管的細微改變， 對塵肺病并發(fā)肺癌惡性伴隨征象的檢出率大大增加， 此方法對塵肺病并發(fā)肺癌的早期診斷有重要意義[3]。

1. 3 磁共振（PET-CT）檢查 是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法。此檢查可以實現(xiàn)解剖結構和功能兩者圖像的融合， 由計算機生成最大標準攝取值可以半定量病灶的葡萄糖代謝情況， 對肺單發(fā)結節(jié)的診斷有較高的敏感度， 對肺癌的診斷、分期和預后判斷具有重要的臨床意義[4]。PET-CT 融合了正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET） 的功能顯像和CT 的高分辨率的優(yōu)點， 使二者在肺癌原發(fā)灶的診斷方面互相印證、診斷的準確性大大提高。

2 內(nèi)鏡檢查

2. 1 支氣管內(nèi)超聲（EBUS）檢查 EBUS有兩種檢查方式：一種是在支氣管鏡頂端放置旋轉傳感器， 這種傳感器可以提供360度圖像。另一種是在氣管鏡頂端放置線性傳感器這種傳感器可以提供50度圖像。EBUS可提高孤立肺結節(jié)活檢的陽性率， 提高早期支氣管內(nèi)腫瘤的檢出率， 如原位癌的檢出率， 在檢出的同時， 可進行局部治療。但是， 此種方法的缺點是有創(chuàng)， 而且容易產(chǎn)生并發(fā)癥。

2. 2 電磁導航支氣管鏡（ENB） 此種檢查方法的工作原理是通過獲得的肺、支氣管的數(shù)字圖像， 創(chuàng)建其三維虛擬結構。由計算機控制定位探頭， 將其引導至CT確定的病灶部位， 通過活檢針進行活檢[5]。ENB集螺旋CT仿真支氣管鏡與傳統(tǒng)可彎曲支氣管鏡的優(yōu)點于一身， 實時引導定位， 準確到達常規(guī)支氣管鏡無法到達的肺外周病灶和縱隔淋巴結獲取標本行病理檢查， 在未來還可以進行介入治療。

2. 3 熒光支氣管鏡（FLB） 此種檢查方法是利用細胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術進行檢查的一種方法。所謂“熒光”是一種輻射冷光的特殊物理現(xiàn)象， 它的特殊在于輻射出的光是冷光， 不產(chǎn)生熱量， 這樣對檢查者是一種保護。某些物體在特定波長光線的照射下， 輻射出的波長比原照射光長的光線， 輻射出的波長較長的光線就是熒光。這種檢查方法大大提高了支氣管鏡對肺癌、癌前期病變早期定位的敏感性[6]。

3 實驗室檢查

3. 1 痰脫落細胞學檢查 是診斷肺癌最常用的方法， 其簡單、易行、無創(chuàng)、經(jīng)濟、患者無痛苦， 可反復取材， 對于肺癌的早期診斷、治療及對肺癌普查發(fā)現(xiàn)部分早期肺癌有重要意義[7]。標本采集：①自然咳痰法：囑患者連續(xù)漱口3次， 將口內(nèi)的唾液吐盡， 深呼吸后用力咳痰， 反復 3～5 次， 咳出肺深部的痰液。為提高檢測的陽性率， 連續(xù)送檢3次。②霧化吸入咳痰法：當患者痰液較黏稠不能自然咳出或患者咳痰力量較弱， 可通過霧化吸入化痰藥物， 如鹽酸氨溴索等， 獲得較好的痰標本。被檢者盡量排盡上呼吸道的分泌物， 霧化吸入10～15 min后， 將痰咳入干凈的玻璃器內(nèi)。

3. 2 血清學腫瘤標志物檢測 癌胚抗原（CEA）、血清糖類抗

原153（CA153）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）。

理想的腫瘤標志物有以下優(yōu)點：①特異性強；②靈敏度高；③有助于評價治療效果；④對腫瘤的復發(fā)或轉移提供參考；⑤在一定程度上反應惡性腫瘤的大小。CEA 是一種具有人類胚胎抗原特異性的酸性糖蛋白， 當人體產(chǎn)生腫瘤時， 腫瘤細胞快速生長會大量分泌CEA 進入血液。它對腺癌較敏感， 早已應用于臨床。CA 主要存在于癌組織中。主要有CA125、CA153、CA199， 這些腫瘤標準物在臨床上應用時間較長、種類也較多。CA125在肺癌表達最活躍， 它在肺組織漿膜上皮細胞、呼吸道黏膜柱狀上皮細胞和腺體分泌， 當肺瘤細胞中CA125 大量分泌而進入血液。CA199 是腫瘤細胞神經(jīng)節(jié)苷脂， 在胰頭癌中呈高度表達， 是消化道腫瘤的常見標志物。CA153增高常見于乳腺癌， 常用于乳腺癌療效觀察和評估預后。在轉移性肺癌、肝癌、胰腺癌時， 也有不同程度的增高。NSE 是小細胞肺癌（ SCLC） 的特異性腫瘤標志物， 在肺癌病例中其陽性率為 15%～30%， 但在SCLC 中為 60%～80%。大量報道肺癌標志物單一指標檢測的靈敏度及特異性均難以滿足臨床對肺癌的診斷、鑒別診斷、療效及預后評估的要求， 多項腫瘤標志物聯(lián)合檢測對于提高肺癌診斷敏感性已經(jīng)成為共識[8]。

3. 3 基因檢測

3. 3. 1 p53、 p27kip1基因蛋白 p53基因蛋白有兩種類型， 即野生型和突變型。野生型p53是一種抑癌基因， 其能在一定程度上抑制癌基因的發(fā)生、發(fā)展。突變型p53沒有抑癌功能， 但是它能抑制野生型 p53活性， 甚至使之失活， 從而引起細胞轉化、癌變。在肺癌中p53基因蛋白表達陽性率

常>50%。p27kip1基因蛋白與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有密切關系[9]， 它是通過抑制細胞周期依賴性蛋白激酶而抑制細胞周期的。因為含硅粉塵能增加某些致癌物質(zhì)的作用， 游離二氧化硅對致癌物質(zhì)有聚集作用， 使矽肺易并發(fā)肺癌。也就是說因接觸高濃度二氧化硅所致的矽肺患者若同時又長期接觸煤塵， 比單純接觸二氧化硅的人群更易并發(fā)肺癌。

3. 3. 2 C-erbB-2 基因 屬于癌基因， 它定位于人染色體17q21上， 具有酪氨酸激酶活力， 可與特異性配體結合， 促進細胞有絲分裂并可促其發(fā)生惡性轉化。人體的正常細胞如果受到癌基因的作用， 在癌基因與抑癌基因調(diào)控失衡的情況下， 身體內(nèi)的癌基因就會被激活， 發(fā)生過度表達并導致細胞發(fā)生惡性轉化。研究表明[10]， 煤工塵肺并發(fā)肺癌者C-erbB-2陽性表達率比單純肺癌組高， 其原因可能是粉塵的局部刺激作用和其中的某些化學物質(zhì)增加了肺癌的潛在發(fā)病機會。C-erbB-2表達與淋巴結轉移密切相關， 表明C-erbB-2表達在促使肺癌轉移中起著重要的作用。C-erbB-2是判斷有無淋巴結轉移的重要參考指標， 同時也是煤工塵肺并發(fā)肺癌的重要調(diào)控基因。

4 討論

塵肺病是目前我國發(fā)病人數(shù)最多、危害最嚴重的職業(yè)病。該疾病無有效的根治方法， 長期的病痛折磨， 不僅給患者帶來了身體的痛苦， 而且患者容易產(chǎn)生悲觀、失望、抑郁等情緒。塵肺病使患者勞動能力降低和生活質(zhì)量下降， 同時也給這個家庭帶來了沉重的負擔。我國一直重視塵肺病的防治和保障職業(yè)病患者的合法健康權益。塵肺病一旦并發(fā)肺癌， 可促使塵肺結節(jié)融合， 加速塵肺的進展， 而塵肺又加快肺癌的生長， 二者互為因果。塵肺病并發(fā)肺癌早期診斷方法較多， 應根據(jù)患者的病情， 適當選擇適合患者的一種或幾種檢查方法， 提高患者肺癌的早期診斷率， 為進一步治療爭取寶貴

時間。

參考文獻

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[收稿日期：2015-12-14]