楊 東， 宋 彬， 王 浩， 魏 冉， 王培軍

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)系，上海 200092； 2. 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201199； 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，上海 200065)

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·臨床研究·

磁共振結(jié)腸成像在潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度評(píng)估中的價(jià)值

楊 東1,2， 宋 彬2， 王 浩2， 魏 冉2， 王培軍3

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)系，上海 200092； 2. 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201199； 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，上海 200065)

目的 探討磁共振結(jié)腸成像(magnetic resonance colonography， MRC)在評(píng)估活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度中的價(jià)值。方法 收集經(jīng)臨床、腸鏡及病理證實(shí)的活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎患者23例，根據(jù)改良Truelove-Witt’s標(biāo)準(zhǔn)將患者分為輕度、中度、重度三組，比較不同組間MRC表現(xiàn)差異。MRC主要評(píng)價(jià)指標(biāo)： 黏膜強(qiáng)化、腸壁增厚、腸壁水腫、周圍增大淋巴結(jié)、梳齒征、深潰瘍、病變段DWI高信號(hào)。結(jié)果 23例活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎患者中，輕度組4例，中度組8例，重度組11例。腸管周圍淋巴結(jié)增大在輕度組與重度組間有顯著性差異(P=0.009)；腸壁水腫分層和梳齒征在輕度組與重度組間有顯著性差異(P=0.001，P=0.004)，在中度組與重度間也有顯著性差異(P=0.018，P=0.041)；黏膜強(qiáng)化、腸壁增厚及DWI高信號(hào)在三組間無(wú)顯著性差異(P=0.16)；深潰瘍僅出現(xiàn)在重度組。結(jié)論 磁共振結(jié)腸成像(MRC)在評(píng)估活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度中有一定價(jià)值。

磁共振成像； 潰瘍性結(jié)腸炎； 彌散加權(quán)成像

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)，是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其臨床病程特征是反復(fù)發(fā)作、緩解。對(duì)活動(dòng)性UC嚴(yán)重程度客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)非常重要，它將對(duì)治療方案選擇及預(yù)后產(chǎn)生影響。結(jié)腸鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)UC嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但是結(jié)腸鏡檢查有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可誘發(fā)疾病活動(dòng)爆發(fā)及發(fā)生腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在臨床實(shí)踐過(guò)程中需要一種可替代的、無(wú)創(chuàng)性的檢查技術(shù)。隨著MRI快速掃描技術(shù)的發(fā)展成熟，磁共振結(jié)腸成像(MRC)在臨床獲得廣泛應(yīng)用，它能較好顯示腸壁及腸壁外的病變。Ajaj等[1]認(rèn)為MRC有希望替代內(nèi)鏡檢查成為監(jiān)測(cè)炎性腸病活動(dòng)度及評(píng)估療效的方法，內(nèi)鏡檢查僅作為最初確診使用。本研究通過(guò)與結(jié)腸鏡檢查結(jié)果對(duì)比，探索MRC在活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2015年8月在本院行MRC檢查的患者60例,從中篩選出符合條件者23例，其中男17例，女6例，年齡(25～70)歲，平均年齡(43.92±2.65)歲。入選條件為： 經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)并參照臨床活動(dòng)指數(shù)(clinical activity index, CAI)確診為活動(dòng)性UC的患者。被篩除的37例中，5例緩解期UC隨訪；10例為缺血性腸炎；5例為急性結(jié)腸炎；17例為結(jié)腸癌。

1.2 MRC檢查

MRC檢查采用1.5 T MR掃描儀(Excite HD，GE公司)，使用8通道體部相控陣線圈?；颊呔冉?jīng)腸鏡檢查，有過(guò)充分腸道準(zhǔn)備，MRC檢查在同一時(shí)間進(jìn)行，檢查前10min肌注鹽酸消旋山莨菪堿20mg，注射5min后經(jīng)肛管靜水壓注入溫?zé)?35～37℃)生理鹽水1000～1500ml，患者感覺(jué)不適即停止，注水結(jié)束立即行MRC檢查。MRC掃描序列： (1) 冠狀位屏氣快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列(fast imaging employing steady-state acquisition, FIESTA)，掃描參數(shù)(TR/TE： 4.6ms/1.9ms，層厚/層距： 5mm/1.0mm，NEX=2，F(xiàn)OV： 40cm×40cm，矩陣256×256)；(2) 呼吸門控矢狀位FIESTA序列；(3) 軸位DWI序列，掃描參數(shù)(TR/TE： 6550ms/68ms，層厚/層距： 5.0mm/1.0mm，F(xiàn)OV： 45cm×45cm，NEX=8，矩陣： 128×128。彌散梯度因子(b值)為800s/mm2，在X、Y、Z、軸三個(gè)方向上施加敏感梯度脈沖)；(4) 軸位快速反轉(zhuǎn)自旋回波(fast recovery fast spin echo, FRFSE)脂肪抑制T2WI序列，掃描參數(shù)(TR/TE： 6315ms/87ms，層厚/層距： 6mm/1.0mm，NEX=4，F(xiàn)OV： 40cm×40cm，矩陣： 256×256)；(5) 增強(qiáng)MRI(CE-MRI)使用屏氣冠狀位、矢狀位、軸位肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，掃描參數(shù)(TR/TE： 4.0ms/2.0ms，層厚/層距： 5mm/1.0mm，F(xiàn)OV： 40cm×40cm，矩陣256×256)。檢查過(guò)程中患者均仰臥位。

1.3 嚴(yán)重程度分組

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)學(xué)組2012共識(shí)推薦的改良Truelove-Witt’s疾病嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將入選患者分為輕度、中度、重度三組。UC嚴(yán)重程度分組標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 潰瘍性結(jié)腸炎改良Truelove和Witt’s疾病嚴(yán)重程度分型

*中度為介于輕度和重度之間

1.4 圖像分析

由二位具有10年以上MRI腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師雙盲法讀片，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)討論取得共識(shí)。為了便于和腸鏡比較，把結(jié)腸分成直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸5段，觀察指標(biāo)包括： (1) 黏 膜強(qiáng)化明顯(與相鄰正常腸段比較)；(2) 腸壁增厚(在低張灌水狀態(tài)下腸壁>3mm或與相鄰正常腸段比較變厚即提示增厚)；(3) 腸壁水腫(即腸壁呈分層強(qiáng)化改變)；(4) 腸壁周圍是否有淋巴結(jié)腫大(短徑≥5mm)；(5) 梳齒征(與腸壁垂直、增粗的系膜血管)；(6) 黏膜表面潰瘍(黏膜及黏膜下層的局限性缺損、凹陷改變)；(7) DWI信號(hào)增高(與相鄰正常腸段比較,DWI呈高信號(hào)且ADC圖呈相對(duì)低信號(hào))。

1.5 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。每種征象組間比較使用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，組間差異比較采用χ2分割法,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

23例患者均經(jīng)腸鏡證實(shí)并參照臨床活動(dòng)指數(shù)(clinical activity index, CAI)確診為活動(dòng)性UC，反復(fù)黏液膿血便病史1個(gè)月～12年，平均4.8年，平時(shí)常規(guī)服藥，加重1～2周入院。本組病例MRC檢出66段病變腸段，相對(duì)腸鏡多檢出了3段病變腸段。全結(jié)腸型6例，左半結(jié)腸型6例，直乙結(jié)腸型11例，其中1例累及回腸末端，符合UC的分布特征： 從直腸開(kāi)始呈連續(xù)性、彌漫性分布。根據(jù)改良Truelove-Witt’s疾病嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，23例入選患者中輕度4例，中度8例，重度11例。

2.2 病例分析

23例入選患者中18例出現(xiàn)腸管周圍淋巴結(jié)增大(圖1)。13例可見(jiàn)梳齒征(圖2)。15例腸壁水腫呈分層強(qiáng)化改變(圖3)。2例見(jiàn)深潰瘍(圖4)。2例黏膜見(jiàn)假性息肉，2例伴有腹腔少量積液。橫斷面T2WI及冠狀位FIESTA圖像能較好顯示腸壁增厚情況(圖5、6)，本組腸壁均有不同程度增厚改變 3.4～8.7mm，平均(5.5±1.4)mm，所有病變腸段在DWI上信號(hào)明顯增高。對(duì)比三組間MRC征象，顯示腸系膜淋巴結(jié)增大、腸壁水腫靶樣分層改變及梳齒征出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006，P=0.002，P=0.0001)。而黏膜強(qiáng)化、DWI高信號(hào)、腸壁增厚在三組間無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表2。

圖1 軸位DWI 顯示直乙結(jié)腸周圍多發(fā)淋巴結(jié)影(白箭頭)Fig.1 Axial DWI show the regional enlarged mesenteric lymph nodes(White arrowhead)

圖2 冠狀位LAVA增強(qiáng)，顯示“梳齒征”(白箭頭)Fig.2 Coronal LAVA enhancement show the “comb sign”(White arrowhead)

圖3 冠狀位LAVA增強(qiáng)，顯示“靶征”(白箭頭)Fig.3 Coronal LAVA enhancement show the “target sign”(White arrowhead)

圖4 冠狀位2DFIESTA,顯示深潰瘍(白箭頭)Fig.4 Coronal 2DFIESTA show the deep ulceration(White arrowhead)

圖5 冠狀位2DFIESTA，顯示結(jié)腸壁增厚(白箭頭)Fig.5 Coronal 2DFIESTA show the wall thickening(White arrowhead)

圖6 冠狀位LAVA增強(qiáng)，顯示結(jié)腸袋消失(白箭頭)Fig.6 Coronal LAVA enhancement show the loss of haustra(White arrowhead)

3 討 論

目前UC病因及發(fā)病機(jī)制不明確，一般認(rèn)為是免疫介導(dǎo)的特發(fā)性疾病[2]。近年來(lái)，研究表明腸黏膜屏障功能異常與UC發(fā)病關(guān)系密切。臨床表現(xiàn)以腹痛、里急后重、腹瀉和黏液膿血便為主，部分患者有關(guān)節(jié)炎、眼部病變、皮膚黏膜病變等腸外表現(xiàn)[3]，病程反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。UC組織病理學(xué)檢出率低，診斷主要是在排除診斷的基礎(chǔ)上，依據(jù)臨床、內(nèi)鏡及活檢綜合診斷,但內(nèi)鏡有其相應(yīng)的局限性，雖然CT在UC的應(yīng)用非常成熟且有很大的實(shí)用便捷優(yōu)勢(shì)，但是由于UC患者大多比較年輕且需要反復(fù)檢查，不宜首選，因此MRC應(yīng)當(dāng)為UC患者的診斷、隨訪發(fā)揮相應(yīng)的作用。Savoye-Collet等[4]的研究結(jié)果表明MRC對(duì)UC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%，Patel等[5]在對(duì)腸鏡、CT、MRC進(jìn)行對(duì)比研究后也建議UC患者檢查隨訪首選MRC。

DWI高信號(hào)、黏膜強(qiáng)化明顯是UC的最基本MRC表現(xiàn)，本組病例病變腸段在DWI上均呈高信號(hào)與其他研究結(jié)果比較接近[6-9]，然而依據(jù)本研究結(jié)果顯示DWI高信號(hào)在UC嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)估中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，信號(hào)增高程度僅憑目測(cè)很難界定。黏膜炎性充血水腫導(dǎo)致局部血管增多、血管通透性增大，故MRC增強(qiáng)表現(xiàn)為黏膜異常強(qiáng)化，Oussalah等[10]認(rèn)為黏膜動(dòng)脈期快速?gòu)?qiáng)化為UC比較特征表現(xiàn)，常等[11]用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)比較了UC活動(dòng)性和非活動(dòng)性之間的差異，目前還缺少用增強(qiáng)來(lái)評(píng)估UC嚴(yán)重程度的共識(shí)，有研究指出黏膜強(qiáng)化受造影劑注射速率及患者循環(huán)系統(tǒng)狀況影響較大[12-13]。幾年來(lái)，不少研究對(duì)UC腸壁增厚進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在輕度、中度、重度患者間波動(dòng)范圍很窄[17-18]，且受諸多因素影響(如注水多少、病程長(zhǎng)短)，因此一直沒(méi)能把腸壁增厚作為獨(dú)立的評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)評(píng)估UC的嚴(yán)重程度。

目前，認(rèn)為UC和結(jié)腸黏膜的屏障障礙及機(jī)體對(duì)腸道共生菌群的過(guò)度免疫反應(yīng)相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)，僅輕度和重度組間有顯著性差異，輕度患者較少出現(xiàn)淋巴結(jié)增大，淋巴結(jié)的大小、多少和病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，病變?cè)絿?yán)重，腸管周圍淋巴結(jié)就越大、越多，并且范圍越廣泛，而在中度和重度患者之間卻存在一定交叉重疊，可能與個(gè)體反應(yīng)差異有關(guān)，每位患者免疫應(yīng)答強(qiáng)烈程度不一，偶爾有患者提及腹股溝淋巴結(jié)腫大。有研究通過(guò)對(duì)腫瘤壞死因子配體相關(guān)分子1A(TNF Ligandrelated molecule-1A， TLlA)及其受體在潰瘍性結(jié)腸炎患者腸黏膜組織中的表達(dá)得出以下結(jié)論： TLlA作為啟動(dòng)因子與DcR3結(jié)合刺激MMP-2降解ECM，同時(shí)刺激NF-kB信號(hào)通路介導(dǎo)炎癥的發(fā)生，另一方面TLlA(與DcR3結(jié)合)刺激MMP-2分泌血管生長(zhǎng)因子及TLlA所在血管內(nèi)皮細(xì)胞，亦通過(guò)NF-kB信號(hào)通路加強(qiáng)新生血管的生長(zhǎng)，逐漸形成異型增生?？梢?jiàn)腸管周圍小血管增生“梳齒征”并非簡(jiǎn)單的炎性反應(yīng)改變，而是在血管生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)下的結(jié)果，且出現(xiàn)在UC炎癥反應(yīng)的中段，它的出現(xiàn)往往提示中度病情以上，本研究發(fā)現(xiàn)增生小血管的稀疏、稠密也隨疾病的嚴(yán)重程度改變而改變，經(jīng)積極治療后周圍直小血管明顯減少。腸壁水腫呈分層改變“靶征”，病理上認(rèn)為內(nèi)層由肥厚的黏膜和黏膜肌層所構(gòu)成，而中間的低密度層則被認(rèn)為是黏膜下層水腫或慢性脂肪沉積所致，靶征在MRC上表現(xiàn)差異較大，如因脂肪沉積所致在FRFSE脂肪抑制圖像上中間部分信號(hào)略顯減低，如因水腫所致則表現(xiàn)為高信號(hào)，在本組研究中發(fā)現(xiàn)腸管周圍是否伴有滲出及小血管增生改變，能更準(zhǔn)確提示活動(dòng)性炎癥存在，與患者病變嚴(yán)重程度能更好的匹配。Ordás等[14]認(rèn)為當(dāng)病變腸段出現(xiàn)本組兩個(gè)觀察指標(biāo)以上時(shí)預(yù)示重度病變(敏感性83%，特異性82%，ROC曲線下面積0.91),在研究中，增大淋巴結(jié)、腸壁水腫、梳齒征在重度患者出現(xiàn)率分別為： 82.3%，72.73%，98%。在本組病例中增大淋巴結(jié)、腸壁水腫、梳齒征在重度患者出現(xiàn)率分別為： 90%、100%、100%。研究結(jié)果的差異和樣本入選病例嚴(yán)重程度不一樣密切相關(guān)。深潰瘍是重度病變特有的征象，本組研究中2例均見(jiàn)于重度病變患者，此類患者有較大的出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)。反復(fù)炎癥黏膜糜爛淺潰瘍形成，不能及時(shí)修復(fù)便發(fā)展成隱窩膿腫、深潰瘍，UC潰瘍多見(jiàn)于降結(jié)腸段，推測(cè)和降結(jié)腸的血供有關(guān)，腸系膜上動(dòng)脈和下動(dòng)脈在降結(jié)腸有一段分水嶺區(qū)，血供相對(duì)不足，且腸系膜緣小血管對(duì)腸管供血是半包圍狀態(tài)，UC潰瘍多見(jiàn)于遠(yuǎn)系膜側(cè)腸壁。

在臨床治療中，治療方案的確定建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，主要依據(jù)疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度和病變累及的范圍。輕度及中度UC的主要藥物是5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑；中重度除一般治療外，首選靜脈用激素；免疫抑制劑適用于激素?zé)o效或依賴，或不耐受氨基水楊酸制劑的UC患者，以及重度UC患者靜脈使用足量糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)的“拯救”治療；對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥。本組病例中，DWI能準(zhǔn)確判斷病變的范圍結(jié)合結(jié)腸壁增厚、黏膜異常強(qiáng)化提示為輕度UC的可能性大，若同時(shí)出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)增大則提示中度UC的可能性大，而同時(shí)出現(xiàn)腸壁水腫分層及周圍小血管增生，則提示重度UC的可能性大，對(duì)臨床制訂治療方案有一定的指導(dǎo)意義。

Hafeez等[15]對(duì)接受結(jié)腸鏡和MRC檢查患者的體驗(yàn)感受做了一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，獲得了一些有益的反饋信息： MRC檢查噪音太響、長(zhǎng)時(shí)間躺著不動(dòng)感覺(jué)不舒服、經(jīng)肛管注水感覺(jué)不好、擔(dān)心失禁、屏氣困難等，這些正是MRC相對(duì)其他影像檢查方法的不足之處。另外，本組研究樣本較小且分組存在一定的交叉、重疊，所能提供數(shù)據(jù)信息不足以闡明MRC的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)和潛力，還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

綜上所述，MRC可以提供UC患者腸腔內(nèi)外的影像學(xué)改變，是結(jié)腸鏡檢查最有益的補(bǔ)充和備擇選項(xiàng)，并且通過(guò)不同征象的分析，可以提供病變嚴(yán)重程度的判斷，對(duì)UC治療方案的制訂有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

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Value of magnetic resonance colonography for assessment of disease severity in active ulcerative colitis

YANGDong1, 2,SONGBin2,WANGHao2,WEIRan2,WANGPei-jun3

(1. Dept. of Imaging and Nuclear Medicine, Medical College, Tongji University, Shanghai 200092, China;2. Dept. of Radiology, Central Hospital of Minhang District, Shanghai 201199, China；3. Dept. of Radiology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To assess magnetic resonance colonography (MRC) in evaluation of disease severity in patients with active ulcerative colitis (UC). Methods Twenty-three patients with active UC confirmed by clinical manifestation, colonoscopy and pathology underwent MRC examination. According to the modified Truelove-Witt’s criteria, the patients were classified as mild group (n=4), moderate group (n=8) and severe group (n=11). MRC parameters: mucosa hyperenhancement，wall thickness，mural edema, enlarged mesenteric lymph nodes, comb sign, deep ulcers, diffusion-weighted imaging (DWI) hyperintensity of the lesion segment were evaluated and compared among 3 groups. Results There was significant difference in enlarged mesenteric lymph nodes between mild and severe groups(P=0.009). There were significant differences in mural edema and comb sign between mild and severe groups(P=0.001，P=0.004), and between moderate and severe groups(P=0.018，P=0.041). However, there were no significant differences in mucosa hyperenhancement, bowel wall thickening and DWI hyperintensity of the lesion segment among three groups (P=0.16); the deep ulceration only seen in severe group. Conclusion MRC has a certain value for the assessment of disease severity in patients with active ulcerative colitis.

magnetic resonance imaging; ulcerative colitis; diffusion weighted imaging

10.16118/j.1008-0392.2016.03.025

2015-09-24

上海市衛(wèi)計(jì)委自然科學(xué)基金項(xiàng)目(20134265)；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基金(20134265)

楊 東(1974—),男，主治醫(yī)師，碩士研究生.E-mail:dongfang120@msn.com

王培軍.E-mail: tongjipjwang@vip.sina.com

R 445.2

A

1008-0392(2016)03-0123-06