何正文 徐榮輝 顧芳 沈娟

[摘要] 目的 探討胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病患者的效果和低血糖原因。 方法 選取2013年9月—2015年9月期間，該院收治的150例2型糖尿病患者為研究對象。給予優(yōu)泌樂胰島素泵持續(xù)皮下注射，強(qiáng)化治療2周。觀察期限為2周，動態(tài)監(jiān)測患者血糖變化，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。采用空腹血糖值（FPG）、餐后2 h血糖值（2 h PG）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）等指標(biāo)評價(jià)治療效果。分析低血糖與患者的年齡、并發(fā)癥之間的關(guān)系。 結(jié)果 患者的平均血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為（3.56±1.54） d，平均胰島素用量為（33.67±7.89） U/d。患者經(jīng)治療后，其空腹血糖值和餐后2 h血糖值比治療前顯著下降，在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。β細(xì)胞功能指數(shù)為5.42±2.09，顯著高于治療前的3.22±1.28（P < 0.05）；胰島素抵抗指數(shù)從（2.0±1.02）下降至（1.17±0.61）（P < 0.05）。低血糖發(fā)生率與患者年齡呈正相關(guān)關(guān)系，70歲以上患者的低血糖癥狀以意識障礙或無自覺癥狀為主，70歲以下患者的低血糖癥狀以心悸、出汗為主。低血糖發(fā)生率與并發(fā)癥數(shù)量也呈正相關(guān)關(guān)系。結(jié)論 胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病患者的效果顯著，高齡患者及具并發(fā)癥患者容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，在胰島素強(qiáng)化治療過程中及時(shí)調(diào)整胰島素用量。[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；胰島素；強(qiáng)化治療；低血糖；年齡[中圖分類號] R587

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1672-4062（2016）03（a）-0060-03根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation， IDF）的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2007年，全球糖尿病患者約有2.46億人[1]，預(yù)計(jì)2025年全球?qū)⒂?.8億糖尿病患者，其中2型糖尿病占糖尿病人群的95%[2]。目前，糖尿病尚沒有根治的方法，主要通過長期服用藥物控制血糖水平，以控制病情。胰島素強(qiáng)化治療經(jīng)過30年的研究，仍然存在一定的爭議。早期，短期的胰島素強(qiáng)化治療，可誘導(dǎo)出長期血糖控制良好且無須服用任何降血糖藥物的時(shí)期（數(shù)月甚至數(shù)年），防止發(fā)生不可逆的β細(xì)胞功能改變[3]。但是目前缺乏這種療法對健康長期影響的報(bào)告，影響因素多，個(gè)體療效差異較大。另外，值得注意的是低血糖反應(yīng)是胰島素強(qiáng)化治療中危害最大的不良反應(yīng)，可以誘發(fā)急性心、腦血管事件[4]。該研究主要淺談胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病患者的效果和低血糖原因，為臨床工作者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取2013年9月—2015年9月期間，該院收治的150例2型糖尿病患者為研究對象?；颊吣挲g分布為42～78歲，平均年齡為（62.46±3.36）歲；男性82例，女性68例。所有患者均符合 1999 年 WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)（糖尿病癥狀加任意點(diǎn)血糖≥11.1 mmol/L，無癥狀者兩次FPG ≥ 7.0 mmol/L和 2 h PG）≥ 11.1 mmol/L），并且從未接受口服降糖藥或胰島素治療。1.2 治療方法患者均接受飲食控制和運(yùn)動鍛煉，給予優(yōu)泌樂胰島素泵控制血糖，起始使用量為0.6 IU·kg·d-1，一半為基礎(chǔ)量，一半為餐前大劑量，采用血糖儀測量患者的空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后 2 h、睡前、凌晨 3 點(diǎn)的血糖水平。根據(jù)患者血糖情況調(diào)整使用量，強(qiáng)化治療2周，同時(shí)給予常規(guī)護(hù)理。1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察期限為2周，采用血糖儀測量患者的空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后 2 h、睡前、凌晨3 點(diǎn)的血糖水平。采用空腹血糖值（FPG）、餐后2 h血糖值（2 h PG）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）等指標(biāo)評價(jià)治療效果。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為饑餓、出汗、心慌和心悸等植物神經(jīng)興奮癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙時(shí)采用血糖水平診斷低血糖，空腹血糖低于3.9 mmol/L；或餐后 2 h 血糖低于 4.4 mmol/L。1.4 統(tǒng)計(jì)方法計(jì)量數(shù)據(jù)均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）標(biāo)示，用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果患者的平均血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為（3.56±1.54）d，平均胰島素用量為（33.67±7.89）U/d?；颊呓?jīng)治療后，其空腹血糖值和餐后2 h血糖值比治療前顯著下降，在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。β細(xì)胞功能指數(shù)為5.42±2.09，顯著高于治療前的3.22±1.28（P < 0.05）；胰島素抵抗指數(shù)從2.0±1.02下降至1.17±0.61（P < 0.05）。表1

胰島素強(qiáng)化治療前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）低血糖發(fā)生率與患者年齡呈正相關(guān)關(guān)系，70歲以上患者的低血糖癥狀以意識障礙或無自覺癥狀為主，70歲以下患者的低血糖癥狀以心悸、出汗為主。將150例患者按年齡分成4組，40～49歲、50～59歲、60～69歲和70～79歲。40～49歲的患者，其低血糖發(fā)生率顯著低于其它3組（P< 0.05）。50～59歲和60～69歲這兩組患者間，低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但60～69歲這組患者低血糖發(fā)生率略高一點(diǎn)。70～79歲這年齡段患者，其低血糖發(fā)生率顯著高于其他3組患者（P < 0.05）。表2

不同年齡組低血糖發(fā)生情況低血糖發(fā)生率與并發(fā)癥數(shù)量也呈正相關(guān)關(guān)系。對150例患者，根據(jù)并發(fā)癥數(shù)量分組，發(fā)現(xiàn)存在并發(fā)癥的患者多表現(xiàn)為無癥狀性低血糖。存在并發(fā)癥的患者其血糖水平比無并發(fā)癥的患者更加低。各組間的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表3

各并發(fā)癥患者血糖癥狀及水平比較3 討論糖尿病是一種慢性病代謝內(nèi)分泌疾病，因胰島素分泌不足或胰島素活性降低（胰島素抵抗）而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異。2007年我國糖尿病發(fā)病率為9.7%，目前尚未有根治的方法，長期的治療費(fèi)用高昂，而且死亡率也呈逐年上升的趨勢[5]。2型糖尿病的起始治療方案尚未有標(biāo)準(zhǔn)，對正常體質(zhì)者可以使用胰島素促泌劑，對肥胖患者始用二甲雙胍，治療失敗者首先建議增加藥量。在聯(lián)合用藥時(shí)，要考慮到藥物潛在對心血管或β細(xì)胞的損害[6]。但最終結(jié)果，2 型糖尿病患者會缺乏胰島素，需要胰島素治療。近年來，胰島素強(qiáng)化治療備受矚目，因其短期的胰島素治療，可以使新發(fā)病患者在一段時(shí)間內(nèi)無需再用藥治療，減少藥物治療的花費(fèi)，并且避免胰島素治療和長期口服降血糖藥物的不良反應(yīng)，如葡萄糖毒性。這種治療方案延緩糖尿病的發(fā)展，受到大部分學(xué)者的青睞。該院采用優(yōu)泌樂胰島素泵持續(xù)皮下注射治療從未使用口服降糖藥或胰島素的2型糖尿病患者，獲得滿意的治療效果?；颊叩钠骄沁_(dá)標(biāo)時(shí)間為（3.56±1.54）d，平均胰島素用量為（33.67±7.89）U/d。強(qiáng)化治療期間，患者的空腹血糖和餐后2 h血糖水平均恢復(fù)至正常水平，并且波動比較小。治療后β細(xì)胞功能指數(shù)為（5.42±2.09），顯著高于治療前的（3.22±1.28），證明對β細(xì)胞的保護(hù)是有效的。胰島素抵抗指數(shù)從（2.0±1.02）下降至（1.17±0.61）。有研究[7]采用短期持續(xù)皮下胰島素泵、門冬胰島素聯(lián)合甘精胰島素或門冬胰島30注射液強(qiáng)化治療初診的2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)短期持續(xù)皮下胰島素泵，這種方法改善胰島β細(xì)胞功能的效果是最佳的，并且使患者血糖恢復(fù)正常僅需2 d。但也有研究指出雖然皮下胰島素泵控制血糖效果佳，但是比較容易誘發(fā)低血糖反應(yīng)，而采用甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素治療2型糖尿病患者，其低血糖反應(yīng)比較少。低血糖反應(yīng)分兩種類型[8]，一種是腎上腺素能癥狀，如出汗、心悸、饑餓、神經(jīng)質(zhì)和顫抖等。另一種是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，包括嗜睡、昏迷等意識障礙。低血糖反應(yīng)在大多數(shù)胰島素治療過程中的癥狀性反應(yīng)，危險(xiǎn)性比較低，無意識的嚴(yán)重低血糖才是致命的。該組研究結(jié)果認(rèn)為低血糖發(fā)生率與患者年齡呈正相關(guān)關(guān)系，70～79歲這年齡段患者，其低血糖發(fā)生率最高，這與主流研究結(jié)果相一致[9]。其主要原因可能是由于高齡患者的機(jī)體抵抗力相對較差，患者各系統(tǒng)以及器官的功能出現(xiàn)顯著的下降現(xiàn)象。因此機(jī)體出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，胰高血糖素以及生長激素等對其反應(yīng)敏感性變?nèi)?，機(jī)體對控制血糖的胰島素的清除能力變低，導(dǎo)致高齡患者低血糖不良癥狀的高發(fā)。該研究顯示，70歲以上患者的低血糖癥狀以意識障礙或無自覺癥狀為主，因而在治療期間，要密切留意這類患者的血糖水平和生命體征。低血糖發(fā)生率與并發(fā)癥數(shù)量也呈正相關(guān)關(guān)系。糖尿病屬于臨床常見的慢性代謝紊亂性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，糖尿病的病程相對較為漫長。治療期間血糖控制不當(dāng)極易誘發(fā)酮癥酸中毒、視網(wǎng)膜病變以及腎病等多系統(tǒng)損傷性并發(fā)癥狀。各類并發(fā)癥導(dǎo)致機(jī)體肝腎代償能力下降，明顯減低了肝臟的糖原儲備能力。同時(shí)增加了藥物半衰期，導(dǎo)致胰島素的降解速度下降。從而出現(xiàn)高并發(fā)癥高低血糖率的現(xiàn)象。該研究對150例患者進(jìn)行研究，根據(jù)并發(fā)癥數(shù)量分組，發(fā)現(xiàn)存在并發(fā)癥的患者多表現(xiàn)為無癥狀性低血糖。存在并發(fā)癥的患者其血糖水平比無并發(fā)癥的患者更加低。高齡糖尿病患者多合并其它基礎(chǔ)疾病，容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，且多表現(xiàn)為無癥狀低血糖。另外糖尿病患者對疾病以及胰島素使用知識的了解匱乏，對低血糖癥狀的危害性認(rèn)識不足也是導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生的重要原因。研究指出讓患者掌握低血糖反應(yīng)知識，可以減少低血糖反應(yīng)。同時(shí)加強(qiáng)糖尿病胰島素治療期間的血糖監(jiān)測強(qiáng)度，提升血糖監(jiān)測準(zhǔn)確度以控制低血糖的發(fā)生，這不失為一種有效預(yù)防方法[8]。綜上所述，胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病患者的效果顯著，高齡患者及具并發(fā)癥患者容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，在胰島素強(qiáng)化治療過程中及時(shí)調(diào)整胰島素用量和糾正低血糖反應(yīng)。[參考文獻(xiàn)][1] 李枝萍，劉軍，徐婷婷，等.我國2型糖尿病的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀[J]. 西南軍醫(yī)，2010，4（12）：754-756.[2] 潘長玉，金文勝. 2型糖尿病流行病學(xué)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，5（21）：491-495.[3] 李光偉，寧光，周智廣. 2型糖尿病早期胰島素強(qiáng)化治療改善胰島β細(xì)胞功能——是現(xiàn)實(shí)還是夢想[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，4（22）：309-312.[4] 楊金奎. 胰島素強(qiáng)化治療與低血糖[J]. 藥品評價(jià)，2008，3（5）：135-137.[5] 王曼. 河南省居民1986～2011年糖尿病死亡率分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，10（22）：183-185.[6] 韓旭亮，王曉雯，鄭艷俠，等.2型糖尿病的藥物治療進(jìn)展[J]. 西北藥學(xué)雜志，2012，6（27）：616-618.[7] 王連偉，張大鵬，王想，等.3種短期胰島素強(qiáng)化治療初診2型糖尿病效果比較[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，2（26）：178-181.[8] 王斌，丁明超，王鴻. 兩種胰島素強(qiáng)化治療方案對2型糖尿病的療效觀察[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011（4）：1131-1133.[9] 段小林. 2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療后的低血糖原因分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2015，11（35）：51-52.（收稿日期：2015-12-07）