朱寶琛　師帥　張菀桐

摘要：小便不利基本機(jī)理為腎與膀胱氣化失常所致的津液代謝失常，常由膀胱邪實(shí)與化源不足等原因引起。仲景通利小便之法博而不雜，效而有章，其通陽利水之法尤為精妙。今酌取五苓散、腎氣丸、真武湯、括樓瞿麥丸諸方，管窺仲景通陽利水法治療小便不利之要義。

關(guān)鍵詞：小便不利：《傷寒論》；《金匱要略》；通陽利水法；仲景學(xué)說

中圖分類號：R242 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）03-0060-03

《金匱要略》是東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著的一本有關(guān)雜病診治的專書，為《傷寒雜病論》的一部分。其論理清晰，組方精妙，一直被歷代醫(yī)家視為治療雜病的綱領(lǐng)性著作。筆者在學(xué)習(xí)《傷寒論》《金匱要略》的過程中發(fā)現(xiàn)，二書中均有關(guān)于小便不利的相關(guān)論述，或?yàn)殍b別，或立專論。通陽利水法為仲景治療小便不利的主要治法，張仲景對通陽利水法治療小便不利的描述，揭示了許多重要的醫(yī)學(xué)道理。今酌取五苓散、腎氣丸、真武湯、栝樓瞿麥丸諸方，管窺仲景通陽利水法治療小便不利之要義。

1.小便不利病因病機(jī)及治療原則

1.1小便生成的生理基礎(chǔ)

小便為人體正常的水液代謝產(chǎn)物，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于其生成及排泄過程早有相關(guān)論述?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》中指出，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，即水液通過胃、脾、肺、膀胱等臟腑的運(yùn)化，布散周身，最終取其濁者下輸于膀胱?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》提到，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，以膀胱為主水之腑，藏津液，氣化精微布散周身并排濁液于體外，對膀胱的生理功能作了提綱性的概括。

1.2小便不利的病理機(jī)制

小便的生成與人體多臟腑有密切關(guān)系，排泄則與膀胱關(guān)系最為緊密。因膀胱有藏津液、氣化之功能，故其異常排泄過程也與其失職有關(guān)?！端貑枴っ}要精微論篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《素問·宣明五氣篇》“不約為遺溺”，即膀胱封藏失職，則出現(xiàn)遺尿、尿頻等癥狀?！鹅`樞·五癃津液別》“天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”，認(rèn)為天寒腠理閉后，濁液取道膀胱，故尿頻。亦為寒邪傷及膀胱封藏氣化功能，故有溺。膀胱若氣化功能失司，則伴有小便不利、口渴、少腹疼痛等癥狀。如《素問·宣明五氣篇》“下焦溢為水，膀胱不利為癃”，膀胱不利，則小便下行不暢，點(diǎn)滴而出。《素問·痹論篇》“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕”，胞宮或尿胞痹阻，陽氣不振，小便澀滯?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便不得，肩上熱”，膀胱病及少腹，小便不得。

1.3小便不利的治療原則

《諸病源候論·膀胱病候》中有“津液之余者，入胞則為小便。其氣盛為有余，則病熱，胞澀，小便不通，小腹偏腫痛，是為膀胱氣之實(shí)也，則宜瀉之。膀胱氣不足，則寒氣客之”的論述。《諸病源候論·小便難候》寫道“小便難者，此是腎與膀胱熱故也。此二經(jīng)為表里，俱主水，水行于小腸，入胞為小便。熱氣在于臟腑，水氣則澀，其熱勢極微，故但小便難也”。巢元方認(rèn)為小便不利是熱傷腎與膀胱之輕者，故僅見小便之滯澀。故從巢氏論點(diǎn)出發(fā)，治療上應(yīng)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》針對膀胱的虛實(shí)補(bǔ)瀉之法，即《靈樞·本輸》中提到的“遺溺則補(bǔ)之，閉癃則瀉之”。

結(jié)合膀胱生理特點(diǎn)，小便不利與膀胱的氣化功能有著密切關(guān)系。膀胱因氣化不利，精微不能上承于口，故多伴口渴，水液失氣化不能正常排泄，蓄積下焦，致小便不利。若水液因邪氣結(jié)聚于膀胱，又會約束膀胱氣化的功能。故小便不利當(dāng)以水液結(jié)聚、氣化不利為核心病機(jī)，治療以利水結(jié)、助膀胱氣化為主要思路。因小便不利，病多在氣分，水液積聚日久，局部陽氣阻滯生熱，易與水結(jié)，需時刻考慮。故而仲景在治療小便不利的過程中尤擅使用通陽利水法，或發(fā)汗以通陽，或補(bǔ)益以生陽，或溫散以助陽，或泄?jié)岫鴪?jiān)陽，妙方層出，法啟萬世。

2.通陽利水法臨床應(yīng)用

通陽利水法為仲景治療小便不利的主要治法，其緊密結(jié)合膀胱生理特點(diǎn)，隨證治療。

2.1五苓散證

五苓散是治療小便不利的主要方劑之一。在《傷寒論》《金匱要略》中均有較多論述。其首見于《傷寒論》71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之?！薄督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中與《傷寒論》述基本相似，提及治法當(dāng)發(fā)汗、利小便。仲景謂“陽虛陰盛，汗之則愈”，可見發(fā)汗為通陽之法。方中以澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝為主要藥物。五苓散證為小便不利之基礎(chǔ)方，其基本病機(jī)即為水結(jié)、膀胱氣化不利。治療上以散水結(jié)、通陽氣為主要原則。方中以澤瀉一兩六銖為主要藥物，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為澤瀉“味甘、寒。主風(fēng)寒濕痹，乳難，消水”，是擇其利水之良效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中認(rèn)為豬苓利水道之效，其與澤瀉配伍，為治療水液蓄結(jié)之要藥。茯苓、白術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)于脾胃，散精乎周身，仲景治療水飲，多倚二藥之功。五苓散方中，桂枝半兩，歷代醫(yī)家多認(rèn)為此處存有表證且氣化不利，故用桂枝?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中認(rèn)為桂枝味辛、溫，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸；利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣；久服通神、輕身、不老。對桂枝通利之性進(jìn)行肯定。在五苓散的服法中，有“上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息”?？赏浦?，飲暖水助發(fā)汗。非唯桂枝單純解表之效。

故在確定其主要病機(jī)的原則上，張仲景選用澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)利水結(jié)；桂枝通陽助氣化。輕汗通陽，使得小便通利。

2.2腎氣丸證

《素問·水熱穴論篇》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”腎臟功能失司，亦會導(dǎo)致人體水液代謝運(yùn)行失常?！督饏T要略·痰飲病脈證治》有言：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。”苓桂術(shù)甘法固有利小便之功，然限于苓、術(shù)輕泄，桂枝溫通，與五苓散證頗有相似之處，故不單一列舉。腎氣丸中重用熟地黃、山萸肉、山藥等補(bǔ)益之品，填補(bǔ)腎精，如釜下之添柴；助以茯苓、澤瀉，補(bǔ)而不膩，滋而能化，擅利水之妙，有導(dǎo)邪之功；牡丹皮清涼流動，能祛浮散之邪陽；《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》謂“少火之氣壯”，少用附子、桂枝，如畫龍之點(diǎn)二睛，強(qiáng)壯命門，啟源少火?！端貑枴そ饏T真言論篇》謂：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”，諸藥合用，補(bǔ)益真元，充實(shí)腎氣，扶正祛邪，故能使二陰開闔有度，導(dǎo)邪從下而去。宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》于腎氣丸方中更添川牛膝、車前子，用治腎虛腰重、小便不利諸癥。足見補(bǔ)益生陽，陽氣通暢，亦可開關(guān)通利，導(dǎo)引小水。

2.3真武湯證

真武為四象之一，屬北方寒水?！秱摗分姓嫖錅C主司少陰病，亦可見于太陽病變證，主癥有腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利等，皆為水氣內(nèi)留之象，寒濕客腎，直指少陰。金·成無己在注解本條時云：“寒淫所勝，平以辛熱；濕淫所勝，佐以酸平。附子、芍藥、生姜之酸辛，以溫經(jīng)散濕?！痹摲椒鲫枤庖怨バ埃聹厣⒍谎a(bǔ)，用附子、生姜辛溫之性，助陽而不滯澀，散濕又能宣通，意在祛逐寒邪，消散陰翳?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥能“治邪氣”，又有“利小便”之功，其酸收和營之效，又能防附、姜溫散太過；茯苓淡滲，白術(shù)性燥，可以布散水液，通利小便。方以溫散助陽，祛寒逐濕，使腎陽壯盛，收導(dǎo)水之功，是為真武法。吳瑭謂其能“補(bǔ)北方司水之神，使邪水暢流，而真水自生矣”。

2.4栝樓瞿麥丸證

栝樓瞿麥丸寒溫并用，補(bǔ)瀉無偏，用于久病之后，陰陽兩傷、正虛邪盛之時。栝樓瞿麥丸以小便不利、口渴為主癥。藥物組成有栝樓根、茯苓、山藥、附子、瞿麥。本證多為素體陽虛有濕，膀胱氣化不利，水氣結(jié)聚膀胱，郁而化熱，久則傷陰。治用炮附子1枚，補(bǔ)久虛之陽氣，散滯留之水氣，助膀胱之氣化；然附子溫而不補(bǔ)，則以山藥之平補(bǔ)，填陰陽之兩虛，堅(jiān)實(shí)真陽；栝樓根又名天花粉，頗具潤燥養(yǎng)陰之效，然其秉栝樓散結(jié)通陽之性，又擅宣化濁濕之邪，樓、附同用，相反相激，獨(dú)得妙處；茯苓、瞿麥給邪以出路，尤以瞿麥最擅破堅(jiān)逐邪，通利水道，盡泄?jié)嵝啊＞锰撝w，不事湯劑，故以丸藥緩圖真元。故栝樓瞿麥丸是用堅(jiān)陽泄?jié)嶂?，獲下焦通利之功。

3.小結(jié)

仲景著書傷寒，擅事扶陽。其用通陽利水法治療小便不利，遍及汗、下、補(bǔ)、溫等諸法。四方均用利水之品，然味有多少，量有輕重，法隨證變，方隨法出?；蛉∥遘呶⒑梗柖㈥幗Y(jié)；或進(jìn)八味補(bǔ)益，生陽而助氣化；或用真武溫散，壯陽而散水汽；或以栝樓瞿麥，堅(jiān)陽而泄?jié)釢瘛＠矸ň?，發(fā)人深省。今淺談拙見，望斧正于同道。