金留欽

吉林省公安廳物證鑒定中心

毒藥物中毒血液灌流對(duì)法醫(yī)藥物檢驗(yàn)的影響

金留欽

吉林省公安廳物證鑒定中心

司法機(jī)關(guān)為了偵破在毒物、藥物投毒殺人或者自殺的案件等意外中毒事件，應(yīng)首先查明藥物的類別和名稱，再根據(jù)藥物的濃度以及含量的情況確定案件的性質(zhì)。血液灌流（HP）治療是借助于體外循環(huán)使血液通過(guò)有吸附作用的裝置來(lái)消除已吸收人血的外源性或內(nèi)源性毒物，而達(dá)到血液凈化的一種方法，是血液凈化常采用的方法，其可以大大提高毒藥物中毒的搶救率，因此很早以前這項(xiàng)技術(shù)就被應(yīng)用在了毒藥物中毒病人的搶救工作中，且取得了很大的成效。血液透析和血液灌流(HP）的結(jié)合，更是在搶救過(guò)程中取得了最佳的治療效果。

毒藥物；中毒；血液灌流；法醫(yī)藥物檢驗(yàn)

1 、血液灌流在臨床醫(yī)療中的應(yīng)用

HP是一種吸附型的解毒治療的方法，這種方法主要是講患者的血液引出體外并經(jīng)過(guò)血液灌流器，對(duì)通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附器，消除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物從而達(dá)到血液凈化的一種治療方法?；钚蕴亢蜆?shù)脂臨床上最常用的吸附劑，二者對(duì)不同的化學(xué)物質(zhì)有著不同的吸附能力。活性炭能與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)并吸附毒物，活性炭具有多孔性、孔徑分布寬、孔隙率高、吸附速度快和吸附容量大的特點(diǎn)，因此它能吸附多種化合物；樹(shù)脂易吸附脂溶性物質(zhì)，其吸附能力略低于活性炭。HP能在短時(shí)間內(nèi)清除血液中大量的藥物、毒物，促使病人恢復(fù)意識(shí)。在多種臨床研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，HP能有效清除中毒患者體內(nèi)的毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神失常藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、心血管藥等多種中毒藥物，并且許多資料已從毒理動(dòng)力學(xué)上證實(shí)了HP對(duì)上述毒物的清除效果。HP是一種血液凈化的常見(jiàn)技術(shù)，70年代Gelfand WC等用經(jīng)過(guò)包膜處理的活性炭對(duì)血液灌流就只藥物中毒的動(dòng)物模型進(jìn)行試驗(yàn)，其后由于受中毒病例的限制，再加上缺乏多中心、前瞻性、大樣本的對(duì)照研究，存在著很大的爭(zhēng)議。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的中毒情況不容樂(lè)觀，不少學(xué)者在藥物或毒藥物中毒的診斷方面進(jìn)行了相關(guān)的研究，實(shí)際的病例也逐漸增多，HP技術(shù)的效果有了顯著的提高，在各種設(shè)備及其儀器上也有了很大的進(jìn)步和更新。

2 、血液灌流對(duì)刑事偵查工作的影響

目前許多刑事案件中已經(jīng)有很多與毒藥物投毒或自殺的案件，這些案件主要為有機(jī)磷農(nóng)藥、安眠藥和殺鼠劑等，由于這些毒物的毒性大、中毒快，因此在案件中往往不易被發(fā)現(xiàn)，司法機(jī)關(guān)一經(jīng)遇到投毒事件，就必須提取中毒者的血液，進(jìn)行生物檢材的理化鑒定，才能斷定案件的性質(zhì)，因此中毒者必須及時(shí)地給予搶救，由于藥物的藥性特征，往往很容易錯(cuò)過(guò)對(duì)中毒者的最佳搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)也會(huì)給后期的治療帶來(lái)很大的困難，投毒案件中對(duì)中毒者血液的提取是司法機(jī)關(guān)最佳的檢驗(yàn)材料，HP技術(shù)是臨床上最常見(jiàn)的技術(shù)，因此司法機(jī)關(guān)對(duì)中毒者血液提取最好是在報(bào)案之后，因?yàn)樵诰戎吻搬t(yī)院不會(huì)對(duì)患者提前預(yù)留血液，而在對(duì)患者進(jìn)行血液灌流后提取的血液已經(jīng)不能完全地反映患者所攝入毒物的濃度含量，很難對(duì)中毒者所投入的毒物量有明確地分析，所以這就要求偵查員綜合考慮整個(gè)案件的發(fā)生過(guò)程，否則就會(huì)對(duì)案件產(chǎn)生許多不利的影響。

3 、血液灌流對(duì)法醫(yī)毒物血鑒定的影響和采取的對(duì)策

通過(guò)對(duì)實(shí)際的案例分析，如果出現(xiàn)以下中毒者可采用HP治療：（1）血漿毒藥物濃度已達(dá)致死量者；（2）毒藥物有繼續(xù)吸收的可能；（3）具有代謝或延遲效應(yīng)的毒物中毒等。活性炭作為廣譜的吸附劑，不僅可以吸附血液中的色素、雜質(zhì)，還能吸附低容量分布和低蛋白結(jié)合率的毒藥物。由于大部分毒藥物都具有較強(qiáng)的水溶性，在HP使用后，存在于中毒者血液中的游離態(tài)的藥物成分在很大程度上能夠得到消除，因血液中非結(jié)合態(tài)的毒藥物濃度的減少而使得血液中與蛋白結(jié)合的毒藥物而析出，這樣就會(huì)使中毒者血液中游離態(tài)的藥物濃度會(huì)達(dá)到非常低的一種結(jié)果。

在刑事案件中，理化檢驗(yàn)工作者是通過(guò)提取中毒者血液中游離的毒藥物而進(jìn)行分析，經(jīng)過(guò)HP治療的患者提取的血液中毒藥物的濃度會(huì)明顯降低，甚至很多儀器也無(wú)法檢驗(yàn)其真實(shí)的濃度，理化鑒定的結(jié)果也會(huì)對(duì)案件的結(jié)論產(chǎn)生影響，所以對(duì)經(jīng)過(guò)HP治療后的患者提取的血液通常會(huì)影響案件的真實(shí)性，因此在刑事案件中，偵查員應(yīng)該對(duì)整個(gè)案件的經(jīng)過(guò)進(jìn)行詳細(xì)的了解，其中應(yīng)包括開(kāi)始對(duì)中毒者進(jìn)行HP搶救的時(shí)間以及中毒者服毒的時(shí)間和HP搶救的次數(shù)等進(jìn)行詳細(xì)的記錄，盡量在偵查的過(guò)程中對(duì)其他的理化鑒定（腎、胃）等內(nèi)容進(jìn)行記錄，并說(shuō)明其詳細(xì)地情況，綜合鑒定結(jié)果得出結(jié)論。

4 、總結(jié)

對(duì)中毒者進(jìn)行醫(yī)療救助與法醫(yī)鑒定其實(shí)是一種矛盾，要想如何兼顧后果就是要解決矛盾，在對(duì)中毒患者進(jìn)行HP搶救前，應(yīng)該讓醫(yī)療單位對(duì)中毒者留血樣，在施行搶救后對(duì)患者保留一定的透析液，這樣能夠方便在以后對(duì)中毒者的藥物檢測(cè)和藥療評(píng)價(jià)，同時(shí)，在HP相對(duì)成熟完善的情況下可以建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)，這樣也能方便還原中毒原貌，也對(duì)類似的中毒案件能夠產(chǎn)生相對(duì)積極的作用。

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