張新月王靜蕊

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關(guān)于公立醫(yī)院集團化財務問題的探討

張新月王靜蕊

摘要：目前我國正在不斷摸索公立醫(yī)院改革的道路，市場經(jīng)濟的不斷成熟，人口老齡化結(jié)構(gòu)的加劇，醫(yī)療資源的分布不均，使得公立醫(yī)院在競爭中出現(xiàn)了強弱不同的發(fā)展態(tài)勢。公立醫(yī)院集團化發(fā)展成為改革探索的一個重要方向，整合優(yōu)勢資源，提高醫(yī)療資源利用效率成為集團化發(fā)展的亮點。但是，面對整合后的醫(yī)療集團，是否有完善高效匹配的財務管理制度成為評價醫(yī)院內(nèi)部管理水平的重要指標。本文以某市三級公立醫(yī)院集團化過程為例，探討集團化進程中出現(xiàn)的財務問題及改革對策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；集團化；財務管理；改革

自80年代起，我國醫(yī)療改革進入實質(zhì)性的管理體制轉(zhuǎn)變階段，加大醫(yī)院自主權(quán)，將市場經(jīng)濟與醫(yī)院發(fā)展相結(jié)合成為推動醫(yī)療改革的指導思想。在經(jīng)歷了三十年的不斷修正和探索后，公立醫(yī)院集團化的發(fā)展成為探索公立醫(yī)院改革的新突破點。面對各地區(qū)各級醫(yī)院之間的醫(yī)療資源不均、發(fā)展速度不統(tǒng)一、人民群眾就醫(yī)需求增長與醫(yī)院服務治療水平相矛盾等問題，公立醫(yī)院集團化發(fā)展的確可以做到整合地方醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源使用效率，分流患者以解決看病難等問題。

以某市三級甲等醫(yī)院為例，于1981年建院，逐步發(fā)展成為一個以骨科為領(lǐng)軍科室，中西醫(yī)結(jié)合為特色的綜合性醫(yī)院。1995年在政府的指導下，合并了一所二級甲等醫(yī)院，作為該醫(yī)院的東院區(qū)。隨后又通過自主投入的方式成立了該市首家獨具康復特色的綜合性醫(yī)院。至此，該醫(yī)院形成了西部東部北部三足鼎立的醫(yī)院集團發(fā)展態(tài)勢。在臨床科室蓬勃發(fā)展的同時，主管醫(yī)院經(jīng)濟運行的財務科室面臨新的管理難題。三院區(qū)布局分散，合并有先后，管理結(jié)構(gòu)有歷史因素影響，醫(yī)院財務制度又歷經(jīng)改革，于是在醫(yī)院集團化過程中突顯出一定的財務管理問題。

一、財務信息化進程不統(tǒng)一

醫(yī)院的信息化程度在一定程度上反映出醫(yī)院的管理模式，很多財務數(shù)據(jù)的提取都來源于HIS系統(tǒng)，所以擁有一套完善的、高效的及高準確度的HIS管理系統(tǒng)是提高醫(yī)院財務管理工作質(zhì)量的保障。但是就目前該院的信息管理工作來看，三院區(qū)分別運行著兩套HIS系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)采集方面存在著重復和交叉。同時，醫(yī)院還運行其他一些信息系統(tǒng)，例如醫(yī)保系統(tǒng)、自助掛號系統(tǒng)以及農(nóng)合報銷系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的對接時常會出現(xiàn)紕漏，難以保證會計信息的準確性。

二、重決算輕預算

醫(yī)院的規(guī)模越來越大，但是對預算管理卻仍然缺乏科學的認識。延續(xù)傳統(tǒng)的管理模式，醫(yī)院的財務工作只是注重核算與監(jiān)督，這已經(jīng)無法滿足集團化醫(yī)院控制成本、調(diào)配資金的要求了。年初制定預算時，缺乏全局觀（即從下至上的預算編制流程），簡單的將預算定位為財務工作，未將各科室的收支預算納入總預算的范圍。甚至為了簡化預算工作，將一些成本預算直接用歷史數(shù)據(jù)加成百分比作為新一年的指標，導致該控制的項目沒有得到控制。這一點在辦公用品和低值耗材的支出預算上表現(xiàn)得尤為突出。另外，年末醫(yī)院只是用一些財務年結(jié)指標來考核科室的發(fā)展，忽視了預算的制約作用。

三、現(xiàn)金業(yè)務冗余，會計工作時效性差

出于歷史原因和醫(yī)院發(fā)展的原因三院區(qū)分別處在該市區(qū)的三個方位，相距較遠。在康復院區(qū)成立后，統(tǒng)一了財務的現(xiàn)金業(yè)務，實現(xiàn)財務集中化。這原本是符合集團化管理方式的模式，但是由于醫(yī)院財務人員崗位設(shè)置的問題，票據(jù)傳遞過程中出現(xiàn)了時差。諸多業(yè)務在發(fā)生后不能及時反映給總部的財務部門，由此造成會計核算與監(jiān)督無法及時完成。并且集團化后醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)更為復雜，管理層級增多，在一些涉及現(xiàn)金往來的業(yè)務上需要逐級簽字，審批流程復雜。

四、成本管理精細化水平不足

新醫(yī)院財務制度在2012年開始實行，其中非常重要的變化就是對成本管理有了更嚴格的要求。各種財務軟件也都根據(jù)新形勢新要求做出了重大改進，使得醫(yī)院的全成本核算具備了實施的技術(shù)基礎(chǔ)。但是，現(xiàn)實中三個院區(qū)的臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、管理科室涉及上百個，科室成本分攤很難做到細化，一些直接成本尚可分攤到各個科室，但是部分間接成本由于分攤的基礎(chǔ)設(shè)置比較粗糙，使得分攤的結(jié)果不具準確性。即使生成了全成本報表也會因為基礎(chǔ)分攤不準確而喪失分析的意義。

這些問題的存在使得醫(yī)院的財務管理工作難以匹配醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展，財務管理的集中化、精細化、高效化成為公立醫(yī)院集團化進程中必須要達到的管理水平。公立醫(yī)院集團化是兩條腿走路的改革進程，行政管理水平的滯后最終會減緩集團化進程。

五、新形勢下集團化財務的改進方向和調(diào)整思路

首先，打破信息孤島，構(gòu)建財務信息化平臺。

集團化醫(yī)院應該從根本上統(tǒng)一醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并逐步擴展至臨床信息管理系統(tǒng)。單從財務的角度來看，雖然醫(yī)院各種信息系統(tǒng)由不同公司開發(fā)或者由醫(yī)院信息管理部門自行開發(fā)，但都應該匯同集團財務工作人員，讓其參與信息系統(tǒng)的整合，這是構(gòu)建一體化信息管理系統(tǒng)的關(guān)鍵。從長遠來看，集團化醫(yī)院應該嘗試運用云技術(shù)等更為先進的方法對醫(yī)院的現(xiàn)有系統(tǒng)進行數(shù)字化提升，將財務軟件與其他業(yè)務系統(tǒng)銜接，建立更為平穩(wěn)高效的運行機制。

其次，全面落實集團內(nèi)預算管理工作。

預算編制工作應該注意三點：1.將全面預算工作目標具體化，每個科室配備專職人員編制自己科室的預算，然后將各科室的預算數(shù)據(jù)匯總至財務部門，再由財務人員編制全院的總預算。借此調(diào)動臨床科室降低成本、提高醫(yī)療資源使用效率的積極性。2.集團內(nèi)部的預算編制既要統(tǒng)一又要細分，集團總預算目標與分院區(qū)目標呈總分結(jié)構(gòu)，既有利于提高各院區(qū)努力完成總預算的積極性，也便于年終總結(jié)各院區(qū)的收支情況。3.總預算的編制要采用零基預算和增量預算相結(jié)合的方法，預算執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的不合理因素應在下一年預算中提出，避免增量預算帶來的隱匿問題。

再次，精簡財務流程，實現(xiàn)電子遠程辦公。

集團醫(yī)院應該精簡戶頭，加大資金周轉(zhuǎn)速度，減少現(xiàn)金業(yè)務，做到統(tǒng)收統(tǒng)支。收，應該做到分院具體操作，總部監(jiān)督核算，盡量減少紙質(zhì)票據(jù)的傳遞，數(shù)據(jù)采集均在本部實現(xiàn)，附件內(nèi)容經(jīng)整理后定期送至本部。支，借助辦公信息系統(tǒng)的升級，或結(jié)合某些成熟的網(wǎng)上報銷系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)電子審批流程，簡化審批過程，提高業(yè)務時效性。

最后，扎實基礎(chǔ)設(shè)置，精準實現(xiàn)全成本核算。

實現(xiàn)全成本核算的瓶頸是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的明確和分攤方案的合理性。前者需要物資管理部門、人力資源管理部門等相關(guān)科室的配合，在集團化之初就應該把大量的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)核實清楚，錄入財務系統(tǒng)，例如準確的人員配置和科室辦公面積等。分攤方案的設(shè)置需要考慮眾多影響因素，分析成本動因，參考成熟案例，確定更為合理的適宜集團發(fā)展的分攤方案。在實現(xiàn)全成本核算的基礎(chǔ)上，逐步再考慮病種成本的核算，這也是符合集團化醫(yī)院發(fā)展的新趨勢。

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（作者單位：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）