劉東寧 唐城 江群廣 李太原

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機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

劉東寧 唐城 江群廣 李太原

【摘要】目的 評(píng)估機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)不同階段的手術(shù)效果，探討機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線問題。方法 分析2014年12月至2015年8月由同一組醫(yī)師完成的75例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，按手術(shù)先后次序分3組（A、B、C），每組25例，比較各組機(jī)器人安裝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其總數(shù)的差異。結(jié)果 A組機(jī)器人安裝時(shí)間（38±5）min，顯著長(zhǎng)于B組（22±4）min和C組（21±2）min（P均＜0.05）；A組手術(shù)時(shí)間（201±39）min，顯著長(zhǎng)于B組（160±42）min和C組（156±43）min（P均＜0.05）；A 組出血量（142±35）ml，顯著多于B組（105±28）ml和C組（102±28）ml（P均＜0.05）。3組肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其總數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。A組手術(shù)25例在4個(gè)月內(nèi)完成，平均每月6.3臺(tái)手術(shù)，B組和C組均在2個(gè)月內(nèi)完成，平均每月12.5臺(tái)手術(shù)。結(jié)論 有豐富腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師行機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為25例，手術(shù)頻度為平均每月6.3例。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤； 機(jī)器人； 學(xué)習(xí)曲線

自2001年Weber首次報(bào)道應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成兩例結(jié)腸良性疾病的手術(shù)以來(lái)，機(jī)器人手術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸良惡性腫瘤的手術(shù)治療當(dāng)中［1-3］。我院自2014年12月開始開展達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)，手術(shù)開展順利，近期療效滿意。但由于手術(shù)操作的復(fù)雜性，學(xué)成此類手術(shù)同樣存在著學(xué)習(xí)曲線的規(guī)律。本文回顧性分析我科2014年12月至2015年8月進(jìn)行的75例機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)，探討有關(guān)學(xué)習(xí)曲線問題，以期對(duì)未來(lái)培養(yǎng)機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)專業(yè)醫(yī)師提供參考。

資料與方法

一、一般資料

我科機(jī)器人專業(yè)組于2014年12月開始開展達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)，至2015年8月共完成75例。其中男39例、女36例；年齡32～83（56.7±2.0）歲；行右半結(jié)腸切除術(shù)11例，左半結(jié)腸切除術(shù)4例，直腸前切除術(shù)46例，直腸Miles術(shù)14例；中轉(zhuǎn)開腹3例（3.84%）；術(shù)后并發(fā)癥8例（10.67%）。

二、手術(shù)組相關(guān)背景

全部手術(shù)由同一手術(shù)組完成。主刀醫(yī)師具有10年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，第一助手和手術(shù)室護(hù)士相對(duì)固定。主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士均經(jīng)過香港威爾士親王醫(yī)院微創(chuàng)培訓(xùn)中心的達(dá)芬奇機(jī)器人操作培訓(xùn)并取得證書。

三、手術(shù)方法

采用四孔法［3］。應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)（美國(guó)Intuitive Surgical公司）輔助完成手術(shù)，Endo Wrist器械通常選用單孔抓鉗、超聲刀、持針器和電鉤。術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)。所有患者取傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)體位。機(jī)器人手術(shù)穿刺孔位置：觀察孔12 mm Trocar根據(jù)手術(shù)部位放置在距腫塊約15 cm的臍對(duì)側(cè)，在觀察孔兩側(cè)分別相距8～12 cm處放置用于A、B機(jī)械臂的8 mm Trocar。此外，放置12 mm的助手孔1個(gè)。機(jī)器人手術(shù)均先經(jīng)臍孔用氣腹針造二氧化碳?xì)飧梗瑝毫?3 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），然后根據(jù)預(yù)設(shè)定的穿刺孔位置置入Trocar。通常選用3個(gè)機(jī)械臂，即觀察臂和A、B機(jī)械臂，再設(shè)置助手Trocar 1個(gè)。手術(shù)步驟類同腔鏡手術(shù)，置入立體鏡頭后常規(guī)探查，明確腹腔內(nèi)有無(wú)腹腔積液及肝臟、腹膜、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除范圍等同于開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，結(jié)腸切緣距腫瘤至少10 cm；手術(shù)步驟遵循由內(nèi)向外、由遠(yuǎn)及近、先處理血管和非接觸腫瘤等原則。主要用超聲刀或電剪刀分離止血，盡量采用銳性分離。先行腸系膜血管根部的淋巴結(jié)清掃和結(jié)扎，再游離并切除病變腸段。小切口取出標(biāo)本，體外完成腸管連續(xù)性再造（右半結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除和乙狀結(jié)腸切除再吻合）或體外放置吻合器抵釘座體內(nèi)完成吻合（直腸前切除術(shù)）。

四、分組及評(píng)價(jià)指標(biāo)

將75例患者按手術(shù)先后依次分為A、B、C 3組，每組25例，分別比較各組的機(jī)器人安裝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其總數(shù)，同時(shí)分析三個(gè)階段的手術(shù)頻度。從觀察孔切皮建立氣腹開始，至各trocar建立完畢，機(jī)器人鏡頭、1臂、2臂器械進(jìn)入腹腔準(zhǔn)備好這段時(shí)間為機(jī)器安裝時(shí)間；機(jī)器人準(zhǔn)備好開始手術(shù)至切口縫合完畢為手術(shù)時(shí)間［4］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。3組計(jì)量資料比較采用One Way ANOVA檢驗(yàn)，兩兩比較用SNK方法。計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組的臨床資料比較

各組臨床資料中平均年齡、性別、TNM分期（術(shù)后臨床分期）和手術(shù)方式均無(wú)顯著差異（P均＞0.05）。見表1。

二、各組手術(shù)效果比較

A組機(jī)器人安裝時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組或C組（P均＜0.05），而B、C兩組之間差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組或C組（P均＜0.05），而B、C兩組之間差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組術(shù)中出血量明顯多于B組或C組（P均＜0.05），而B、C兩組之間差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其余各項(xiàng)指標(biāo)在三組的差異均無(wú)顯著意義。見表2。

表2 各組手術(shù)效果比較表

表1 各組病人臨床資料表

三、三站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其總數(shù)的比較

A、B、C3組中3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目和總數(shù)差異均無(wú)顯著意義。見表3。

表3 各站各組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較表

四、術(shù)后并發(fā)癥

全組切口感染4例（輔助切口），吻合口大出血1例，吻合口瘺3例（均為超低位直腸前除術(shù)者），均保守治療痊愈。各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：A組37.5%（3/8），B組37.5%（3/8），C組 25%（1/4），各組間比較，差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.256，P=0.121。

五、各組手術(shù)頻度

A組在4個(gè)月內(nèi)完成，平均每月6.3臺(tái)手術(shù)，B組和C組均在2個(gè)月內(nèi)完成，平均每月12.5臺(tái)手術(shù)。

討 論

作為一個(gè)外科醫(yī)生，無(wú)論是行開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)都要經(jīng)歷對(duì)某一類手術(shù)從不熟練到熟練的過程。正如Moore等［5］對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的總結(jié)，認(rèn)為在達(dá)到熟練狀態(tài)前的最初手術(shù)階段，即為腹腔鏡醫(yī)師的學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)曲線通常以該階段所需的手術(shù)例數(shù)來(lái)衡量。

由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢(shì)：① 具有穩(wěn)定的攝像機(jī)平臺(tái)和自由活動(dòng)的儀器設(shè)備，不受人體肌肉震顫的干擾；② 能夠提供 5～15倍高清晰3D放大圖像，使術(shù)者術(shù)中能夠清晰地完成重要神經(jīng)的分離和大血管周圍淋巴結(jié)的清掃；③ 機(jī)械臂模擬人的手腕具備7個(gè)方向的自由活動(dòng)度，在狹窄、復(fù)雜的手術(shù)區(qū)域比人手更為靈活。因此，可以推測(cè)達(dá)芬奇機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線應(yīng)較腹腔鏡短。新近的系統(tǒng)綜述分析［6-7］比較了機(jī)器人與傳統(tǒng)腹腔鏡實(shí)施結(jié)直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，完成腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)階段需要約50～250例患者，機(jī)器人術(shù)式則僅需要約20～70例患者，證實(shí)了機(jī)器人術(shù)式具有更短的學(xué)習(xí)曲線。

盡管不同的研究在設(shè)定評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)曲線的參數(shù)方面存在差異，但外科醫(yī)生通常會(huì)從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)疲勞度等方面評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)曲線［6-7］。本研究分析了同一手術(shù)組連續(xù)完成的75例機(jī)器人結(jié)直腸癌切除手術(shù)效果，結(jié)果表明，開展25例后，機(jī)器人安裝時(shí)間和手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量也明顯下降，差異有顯著性意義（P＜0.05）；隨著手術(shù)例數(shù)的增加，住院天數(shù)逐漸縮短，術(shù)后并發(fā)癥有所下降，但均無(wú)顯著性差異。后期兩組平均機(jī)器人安裝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等指標(biāo)均沒有顯著差別，提示技術(shù)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定成熟狀態(tài)。因此，可以推斷機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約是25例。由于動(dòng)作技能的形成需要重復(fù)的訓(xùn)練，訓(xùn)練的強(qiáng)度和重復(fù)的頻率是影響動(dòng)力定型的重要因素，因此我們認(rèn)為單純用手術(shù)例數(shù)表達(dá)學(xué)習(xí)曲線還欠準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明這些手術(shù)是在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成的，即手術(shù)的頻度。本組前25例在4個(gè)月內(nèi)完成，平均每月6.3例。同時(shí)，3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及其總數(shù)均沒有顯著差別，符合《大腸癌規(guī)約》的要求［8］，表明我們的機(jī)器人手術(shù)從一開始便遵循腫瘤外科原則。

學(xué)習(xí)曲線必竟是以較長(zhǎng)的機(jī)器人安裝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、較多的出血量和手術(shù) 并發(fā)癥發(fā)生率為代價(jià)的，因此，鈍化學(xué)習(xí)曲線顯得非常重要。我們認(rèn)為，鈍化機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線可以從以下幾個(gè)方面著手：① 手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具有豐富的開放及腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)接受正規(guī)的機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)操作培訓(xùn)；② 固定手術(shù)團(tuán)隊(duì)，固定的手術(shù)成員搭配，各自都可較快地積累自己的經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)又由于長(zhǎng)期配合，利于形成共同的認(rèn)識(shí)，提高手術(shù)效率；③ 簡(jiǎn)化并規(guī)范手術(shù)流程，確保提供完善的器械設(shè)備；④ 總結(jié)不同手術(shù)患者體位選擇、機(jī)械臂安裝技巧和trocar布局的經(jīng)驗(yàn)，縮短機(jī)器人的安裝時(shí)間；⑤ 良好的心理素質(zhì)。手術(shù)開展初期，對(duì)手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)，術(shù)中避免疲勞和焦躁；⑥ 通過不同途徑方式，多與同行交流學(xué)習(xí)。

總之，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的大量開展和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)人員進(jìn)行該類手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線必將逐漸縮短。

參 考 文 獻(xiàn)

［ 1 ］ Weber PA， Merola S， Wasielewski A， et al. Telerobotic-assisted laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign disease. Dis Colon Rectum， 2002， 45（12）： 1689-1694.

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［ 3 ］ 劉鳳濤， 江志偉， 趙坤，等.達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用 （附70例報(bào)告）. 腹腔鏡外科雜志， 2012， 17 （9）： 677-679.

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（本文編輯：楊明）

劉東寧， 唐城， 江群廣， 等. 機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（1）： 52-55.

Learning curve of robot-assisted laparoscopic radical resection for colorectal carcinoma

Liu Dongning，Tang Cheng， Jiang Qunguang， Li Taiyuan. Department of General Surgery， The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China.
Corresponding author: Li Taiyuan， Email: jylitaiyuan@sina.com

【Abstract】Objective To evaluate the outcomes of robot-assisted laparoscopic radical colorectal resection and to define the learning curve of robot-assisted laparoscopic radical colorectal resections. Methods Clinical data of 75 cases underwent robot-assisted laparoscopic radical resection for colorectal cancer were reviewed form December 2014 to August 2015.The patients were divided into 3 groups （groups A， B and C） by operative sequence.The robotic set-up time， operating time， bleeding volume， postoperative aerofluxus time， hospital stay， postoperative complications， number of removed lymphatic nodes were compared among the 3 groups. Results The robotic set-up time in group A was significantly longer than that in group B and C ［ （38 ± 5） min vs. （22 ± 4） min， P＜0.05； （38±5） min vs. （21±2） min， P＜0. 05 ］， and there was no significant difference between group B and group C （P＞0.05）. The operating time in group A was （201±39） min， significantly longer than that in group B （160±42） min and group C （156±43） min （P＜0.05）， but the operating time did not vary significantly between group B and C （P＞0.05）. The bleeding volume was significantly greater in group A than in group B and C （142±35， 105±28， and 102±28ml，respectively， P＜0.05）， but showed no significant difference between the latter two groups （P＞0.05）. No significant difference was found in post operative aerofluxus time， hospital stay， postoperative complications，number of removed lymphatic nodes among the 3 groups （P＞0. 05）. The 25 patients in group A received the operation within a time period of 4 months （6.3 cases per month）， and groups B and C were done in 2 months （12.5 cases per month）. Conclusions The surgeons with abundant experiences of laparoscopic colorectal cancer surgery can learn the surgical skills after performing 25 robot-assisted laparoscopic radical resections for colorectal neoplasms， the operation frequency was an average of 6.3 cases per month.

【Key words】Colorectal neoplasms； Robotics； Learning curve

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.10

基金項(xiàng)目：國(guó)家青年科學(xué)基金（81402401）；江西省自然科學(xué)基金（20142BAB215042）

作者單位：330006 江西，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科

通信作者：李太原，Email：jylitaiyuan@sina.com

收稿日期：（2016-1-26）