王磊

（常州市中醫(yī)醫(yī)院 213000）

電子病歷與傳統(tǒng)病歷比較

王磊

（常州市中醫(yī)醫(yī)院 213000）

簡(jiǎn)單介紹電子病歷孕育而生的歷史必然性，通過(guò)具體案例分析、比較新興電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在如今醫(yī)院運(yùn)作系統(tǒng)中的優(yōu)缺點(diǎn)。

電子病歷；電子病歷傳統(tǒng)病歷比較

1 前言

近兩年，醫(yī)院信息系統(tǒng)在我國(guó)得到了較快發(fā)展，部分醫(yī)院已建立起相當(dāng)規(guī)模的信息系統(tǒng)。這些系統(tǒng)的功能主要集中在管理方面，下一步，醫(yī)院信息系統(tǒng)必然向以病人信息為中心方向發(fā)展，更多地參與為臨床醫(yī)療工作服務(wù)，電子病歷是這一過(guò)程的核心。另一方面，病人信息的各個(gè)組成部分源于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，為了保持信息系統(tǒng)的穩(wěn)定發(fā)展和順利集成，需要將作為信息基礎(chǔ)的病人信息作為獨(dú)立于具體應(yīng)用的整體來(lái)研究。國(guó)外在90年代初就提出電子病歷的概念，公司、民間組織、政府積極參與到電子病歷的研究中來(lái)，取得了多方面的成果并在特定范圍內(nèi)建立了部分系統(tǒng)，美國(guó)提出在2010年建成完整的電子病歷系統(tǒng)。我國(guó)應(yīng)不失時(shí)機(jī)地抓住當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的大好勢(shì)頭，積極地進(jìn)行電子病歷研究，建立適合我國(guó)特點(diǎn)的電子病歷系統(tǒng)。

本文將討論電子病歷的概念、電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的比較及發(fā)展。

2 電子病歷的概念

病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。電子病歷是指計(jì)算機(jī)化的病歷，對(duì)其一致的理解與定義目前尚未形成。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：電子病歷是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1]。我們認(rèn)為，可以從以下幾方面來(lái)認(rèn)識(shí)它：

電子病歷應(yīng)當(dāng)包含紙張病歷的所有信息。從存儲(chǔ)記錄的意義上，電子病歷是病歷信息的又一種記錄方式和存儲(chǔ)媒介。這是靜態(tài)的觀點(diǎn)。

病歷在病人診斷治療的過(guò)程中，起著信息傳輸媒介的作用。在醫(yī)生和護(hù)士間、醫(yī)生和醫(yī)生間、在臨床科室和醫(yī)技科室間、在臨床科室和藥品材料等供應(yīng)部門間，傳遞的內(nèi)容，都屬于或應(yīng)追加到病歷中。從信息傳輸?shù)囊饬x上，電子病歷代替紙張實(shí)現(xiàn)了病歷信息的電子交換和電子采集。這是動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)。

病歷在醫(yī)療科研、教學(xué)和醫(yī)院管理方面起著提供數(shù)據(jù)源的重要作用。紙張病歷在服務(wù)方面是被動(dòng)式的，而電子病歷則可以是主動(dòng)式的，包括病歷檢索、智能知識(shí)庫(kù)、醫(yī)療數(shù)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)分析等等。這是電子病歷的服務(wù)功能。

由此可見，電子病歷不僅指靜態(tài)的病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。支持電子病歷這些功能的軟硬件系統(tǒng)，稱為電子病歷系統(tǒng)。它能實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、服務(wù)。實(shí)現(xiàn)電子病歷就是要實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)。

3 電子病歷與傳統(tǒng)病歷比較

3.1 傳統(tǒng)病歷是被動(dòng)的、靜態(tài)的、孤立

傳統(tǒng)病歷是被動(dòng)的、靜態(tài)的、孤立的，電子病歷是主動(dòng)的、動(dòng)態(tài)的、關(guān)聯(lián)的傳統(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒有主動(dòng)性和智能，不能關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補(bǔ)充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無(wú)法建立有機(jī)聯(lián)系，病歷內(nèi)容與患者的實(shí)際狀態(tài)完全脫節(jié)，病歷內(nèi)容與其相關(guān)知識(shí)沒有連接，病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性不同，在于其儲(chǔ)存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動(dòng)態(tài)的，不再僅是塊狀信息，而是知識(shí)的集合。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，變換結(jié)構(gòu)，根據(jù)現(xiàn)有的知識(shí)、規(guī)律、規(guī)則、先例，對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示相關(guān)醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計(jì)劃等。

3.2 傳統(tǒng)病歷無(wú)法保證數(shù)據(jù)完整

傳統(tǒng)病歷無(wú)法保證數(shù)據(jù)完整，電子病歷則可保證完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得信息資料。傳統(tǒng)病歷的這種缺陷源自諸多方面。傳統(tǒng)病歷無(wú)法保證數(shù)據(jù)完整，電子病歷則可保證完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得信息資料。傳統(tǒng)病歷的這種缺陷源自諸多方面。

首先，檢查、治療、監(jiān)護(hù)等技術(shù)的發(fā)展，甚至于包括管理技術(shù)的發(fā)展都在否定傳統(tǒng)病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關(guān)資料最后都應(yīng)集中到病案中進(jìn)行統(tǒng)一保管。X線片最先脫離病案而單獨(dú)管理，病理切片、涂片更是從來(lái)沒有歸入病案，CT、B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術(shù)監(jiān)護(hù)、透析治療、康復(fù)治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進(jìn)入病案的只是簡(jiǎn)短的報(bào)告或是部分簡(jiǎn)略的影象資料，有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業(yè)部門或被丟棄。另一方面，由于傳統(tǒng)病歷紙介質(zhì)條件的限制，既便有些資料，如一段多普勒超聲錄象，希望與病案一同保管，也是不可能的。信息系統(tǒng)投入使用后，醫(yī)囑等信息被存入計(jì)算機(jī)，盡管仍有打印頁(yè)裝訂到病案中，但查看紙面信息的人越來(lái)越少。

最后，電子病歷可以全面管理各種信息資料。電子病歷可以集中管理，也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時(shí)，放射科的醫(yī)生可以即刻看到其影象，主管醫(yī)生則可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)在病房同時(shí)觀看，但此時(shí)由于放射科醫(yī)生尚未給出診斷報(bào)告，相關(guān)影象資料主要保管在放射科。當(dāng)診斷做出后，相關(guān)資料通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)傳入電子病案室永久保存，此時(shí)主管醫(yī)生能體會(huì)的只是內(nèi)容的不同，具體資料位于何處，不需要也不必關(guān)心。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和必要的協(xié)議、標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院間完成數(shù)據(jù)傳輸交換，醫(yī)生則可得到全面的資料，同樣是不必關(guān)心病歷的保存位置。

綜合上述情況，從總趨勢(shì)上不難看出，通過(guò)病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變小，在一個(gè)不太久的未來(lái)，紙病歷必然會(huì)失去其存在意義。

3.3 傳統(tǒng)病歷不能保證及時(shí)獲取、不能共享

除了前述由于病案屬于不同醫(yī)院而造成的取用不便外，同一家醫(yī)院內(nèi)部也會(huì)由于病案正被借用、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時(shí)到位。采用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時(shí)獲取，而且可以異地，不同醫(yī)院獲取。如果接入無(wú)線網(wǎng)，則醫(yī)生可在任何時(shí)候，如在旅途或在會(huì)議中，獲取病歷。

以上介紹了理想電子病歷與傳統(tǒng)紙病歷間的一些主要差別。但是，目前現(xiàn)實(shí)存在的電子病歷，由于種種原因，還達(dá)不到理想效果。

[1]薛望國(guó)，李包羅.臨床信息系統(tǒng)與電子病歷[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009（02）.

[2]趙希平.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問題[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010（02）.

[3]沉浸雄.電子病歷與電子病歷系統(tǒng)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（10）.

R197.3

A

1004-7344（2016）08-0293-01

2016-3-2