吳建忠，黃維賢，郎建華，錢正海

(南通大學附屬吳江醫(yī)院胃腸外科，江蘇蘇州 215200)

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雙荷包技術在全腹腔鏡下直腸癌根治術的應用

吳建忠，黃維賢△，郎建華，錢正海

(南通大學附屬吳江醫(yī)院胃腸外科，江蘇蘇州 215200)

[摘要]目的探討雙荷包技術在全腹腔鏡下直腸癌根治術中的可行性及近期療效。方法選擇2013年5月至2015年4月該院收治的有條件在全腹腔鏡下直腸癌根治術的患者5例，在全腹腔鏡下直腸癌根治術術中應用雙荷包技術， 并觀察其效果。結果將雙荷包技術應用于全腹腔鏡下直腸癌根治術，5例患者手術均順利完成，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移。結論雙荷包技術在全腔鏡下直腸癌根治術中的應用具有較高的安全性及良好的短期效果。

[關鍵詞]腹腔鏡；直腸腫瘤；雙荷包技術

隨著腹腔鏡技術的逐步普及，明顯提高了中低位直腸癌患者的保肛成功率。當前各大醫(yī)院普遍開展的腹腔鏡下中低位直腸癌根治術，仍需要一個腹部輔助切口來取出標本[1]。本科近期嘗試應用雙荷包技術行全腹腔鏡下直腸癌根治術，并取得了成功，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本科自2013年5月至2015年4月，有條件的選取了5例患者進行了全腹腔鏡下直腸癌根治術并在術中應用雙荷包技術，這5例患者腫瘤位于腹膜返折以下，術前均進行了直腸指診，腸鏡及活檢病理明確診斷，胸、腹部CT排除肺、肝等遠處轉移，以及盆腔MRI、超聲內鏡進行術前腫瘤分期，其中女4例，男1例；中位年齡62歲；中位體質量指數(shù)22.8 kg/m2；術前臨床分期T1N0M02例，T2N0M03例。

1.2方法(1)腹腔鏡下全直腸系膜切除(TME)：患者麻醉成功后取截石位，采用5孔法，遵循TME原則，行全直腸系膜切除術，清掃腸系膜下血管周圍淋巴結、脂肪組織，骨骼化，沿盆筋膜的疏松結締組織間隙分離，進入肛提肌間隙，直至齒狀線水平。(2)在乙狀結腸腔內置入吻合器釘座：將1.2 cm 主操作孔稍擴大后，置入自制帶縫針的釘座(圖A)，在靠近上切緣乙狀結腸腸壁處切開長約2.5 cm的裂口(圖B)，置入吻合器釘座(圖C)，靠近裂口約1.5 cm處將縫針穿出(圖D)，引導釘座桿穿出腸壁(圖E)，然后靠近釘座處上直線切割器(圖F)，離斷結腸，完成乙狀結腸內釘座的置入(圖G)。(3)經(jīng)肛門將直腸腫瘤標本拖出，切除標本及完成直腸下端荷包制作：擴肛至4指，充分使括約肌松弛，置入卵圓鉗至標本上端，將腸管及系膜經(jīng)肛門外翻拖出，沖洗直腸遠端，直視下在距離腫瘤下約2 cm處上荷包鉗(圖H)，離斷直腸，移除標本。用稀聚維酮碘及生理鹽水反復沖洗直腸殘端，置入吻合器，收緊荷包，將直腸殘端推回盆腔，經(jīng)肛門置入吻合器，行乙狀結腸和直腸吻合，放置盆底引流管(圖I)。

A：自制帶縫針的吻合器釘座；B：靠近上切緣的乙狀結腸腸壁處做一長約2.5 cm的切口；C：置入吻合器釘座；D：靠近切開裂口處將縫針穿出；E：引導釘座桿穿出腸壁；F：使用直線切閉器切割；G：離斷結腸，完成乙狀結腸內吻合器釘座的置入；F：經(jīng)肛門將直腸腫瘤標本外翻拖出，上荷包鉗，完成直腸下端荷包制作；I：放置盆底引流管，關閉各穿刺孔。

2結果

5例患者手術均順利完成，無中轉開腹。手術時間為(155.0±24.0)min；乙狀結腸腔內放置吻合器釘座時間約為(15.0±1.0) min；術中出血為(65.0±18.0)mL；術后住院時間為(10.0±1.5)d；術后病理提示腫瘤上下切緣、環(huán)周切緣均陰性，上切緣距離腫瘤距離為(13.0±2.0)cm，下切緣離腫瘤距離為(2.5±0.5)cm；清掃淋巴結數(shù)為(16.0±1.5)枚，均未見癌轉移。術后病理分期：T1N0M01例，T2N0M04例。隨訪5～16個月，未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)及遠處轉移；在隨訪期間無患者訴大便失禁，排尿困難等。

3討論

外科手術仍是治療中低位直腸癌的主要手術。有國內外學者報道，利用創(chuàng)新技術進行全腔鏡下直腸癌根治術，取得了良好的治療效果[2-3]。全腹腔鏡下低位直腸癌根治術具有較高的手術難度，需解決以下難題：(1)如何在狹窄的盆腔內判斷腫瘤下切緣及獲得陰性遠切緣；(2)如何在免做腹部輔助切口的前提下完成乙狀結腸內吻合器釘座置入及標本取出。

本科應用新技術在不增加腹部切口的前提下解決了在乙狀結腸內放置吻合器釘座這一難題。本文認為放置吻合器釘座的方法具有以下優(yōu)勢：(1)只需利用腹部穿刺孔道置入吻合器釘座，無需在腹部另做輔助切口，可減少術后疼痛且美觀；(2)吻合器釘座不經(jīng)肛門置入[3]，避免了和腫瘤接觸的可能；(3)結直腸未被完全離斷，可保持一定的張力，在乙狀結腸內置入溫和釘座簡單、易行，且在靠近釘座處上直線切閉器安全、可靠。本文放置吻合器釘座時間約為(15.0±1.0) min。

在不增加腹部輔助切口的情況下取出標本也是術中需解決的要點，有研究表明經(jīng)肛門取標本在技術上可行，操作安全[4-6]。作者將標本經(jīng)肛門外翻后，在腫瘤下緣上荷包鉗，完成直腸下端荷包的制作。此技術具有以下優(yōu)勢：(1)直視下進行直腸腫瘤切除，可保證獲得陰性遠切緣；(2)不使用切閉器，既減輕了患者的經(jīng)濟負擔，又避免了因切閉器使用引起“狗耳”效應導致的吻合口瘺發(fā)生率[7]。在直腸處使用自制荷包技術需注意：(1)適用于腫瘤下切緣距離齒狀線3 cm以上的患者，否則建議使用切閉器；(2)不適宜應用于直腸管徑過大、肥厚的患者，以免術中吻合時不能完全切割自制荷包；(3)術中最好使用33 mm管徑吻合器。

并非所有的中低位直腸癌均適合行全腹腔鏡下直腸癌根治術，需符合以下條件：(1)術前輔助檢查未提示肝、肺等遠處轉移灶；(2)術前腫瘤分期小于T3且N0[6]；(3)直腸腫瘤的直徑不超過4 cm，體質量指數(shù)小于26 kg/m2及腫瘤與腸腔周徑比低于1∶2的患者[8-9]。

本文的新技術雖取得了良好的近期效果，但病例少，且隨訪時間短，缺乏大樣本的對比研究，尚存在許多不確定的因素，須在日后工作中不斷改進、完善。

參考文獻

[1]劉青，龍贅，孫念緒．腹腔鏡中低位直腸癌TME手術92例分析[J]．重慶醫(yī)學，2010，39(11)：1433-1434．

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作者簡介：吳建忠(1978-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事胃腸道腫瘤的診治研究。△通訊作者，E-mail:997255904@qq.com。

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.033

[中圖分類號]R657.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)18-2550-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-02-25)