董朝會(huì),鄭環(huán)杰，徐嘉蔚，肖　驊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科　400016)

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某院2012～2014年老年非瓣膜性房顫合并血栓栓塞并發(fā)癥患者抗凝治療現(xiàn)狀分析*

董朝會(huì),鄭環(huán)杰，徐嘉蔚，肖驊△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科400016)

[摘要]目的調(diào)查老年非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)住院患者合并血栓栓塞并發(fā)癥[缺血性腦卒中、短暫性腦缺血(TIA)]的實(shí)際抗凝治療情況。方法采用回顧性病例分析，對(duì)2012～2014年該院心血管內(nèi)科的老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥住院患者，分析其住院期間抗凝治療情況及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)監(jiān)測(cè)情況，用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行結(jié)果分析。結(jié)果共納入255例老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者，抗凝治療66例，抗凝治療率25.88%；抗血小板治療157例(61.57%)。使用華法林抗凝治療的患者，INR達(dá)標(biāo)率15.15%。結(jié)論老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者抗凝治療率低，以抗血小板治療為主，抗凝治療患者住院期間INR達(dá)標(biāo)率較低。

[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；老年；血栓栓塞；抗凝治療；缺血性腦卒中

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)為發(fā)病率逐年上升的一種常見快速型心律失常，目前發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率為1.5%～2.0%[1],我國(guó)約為0.77%[2]。年齡作為AF獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增大，AF發(fā)病率逐漸升高，近1/3 AF患者年齡大于80歲[3-5]。在未抗凝或僅使用抗血小板治療時(shí)，約4.5%的AF患者發(fā)生腦卒中事件，導(dǎo)致患者病情加重[6]。對(duì)于已發(fā)生血栓栓塞事件的老年AF患者，抗凝治療一直面臨著出血風(fēng)險(xiǎn)高與再次卒中風(fēng)險(xiǎn)高的雙重考驗(yàn)。筆者對(duì)住院老年AF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者的實(shí)際抗凝治療現(xiàn)狀分析，以期更好指導(dǎo)臨床用藥，為老年AF患者的抗凝治療提供參考，以提高老年AF患者的生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料納入對(duì)象為2012～2014年本院心血管內(nèi)科AF住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有記錄的體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診AF；(2)老年患者(年齡大于或等于65歲)；(3)合并血栓栓塞并發(fā)癥；(4)病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料不全(相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、心電圖、心臟彩超、大小便常規(guī)等不全者)；(2)有其他可逆轉(zhuǎn)因素造成的AF，如甲狀腺功能亢進(jìn)、圍術(shù)期；(3)瓣膜性AF患者。

AF住院患者共計(jì)1 768例。本研究納入老年非瓣膜性心房顫動(dòng)(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)合并血栓栓塞并發(fā)癥者共計(jì)255例，年齡(78.05±5.64)歲，其中65～75歲70例(27.45%)，≥75歲185(72.55%)，男83例(32.55%)，女172例(67.45%)。老年NVAF患者合并高血壓203例(79.61%)，合并冠心病170例(66.67%)，合并心力衰竭124例(48.63%)，合并糖尿病72例(28.24%)，合并周圍血管疾病22例(8.63%)，合并腎功能不全10例(3.92%)，CHA2SD2-VASc評(píng)分(6.08±1.24)分。

1.2方法采集研究對(duì)象基礎(chǔ)信息并進(jìn)行出血、卒中評(píng)分，記錄抗凝治療情況及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)監(jiān)測(cè)情況。(1)AF診斷采用2014 AHA/ACC/HRS AF管理指南[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，以記錄到的AF確診。體表心電圖表現(xiàn)：① “絕對(duì)”不規(guī)則的R-R間期；②無(wú)明顯的P波，代之以AF波；③心房周期通常是變化的，且每分鐘300次。NVAF指無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、 機(jī)械或

表1　老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥住院患者的抗栓治療現(xiàn)狀[n(%)]

表2　年齡與抗栓治療分析

生物人工心臟瓣膜或二尖瓣修復(fù)術(shù)的AF。(2)缺血性腦卒中采用中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南標(biāo)準(zhǔn)[7]：急性起病；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)時(shí)間不限或大于24 h；排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血。TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2014年短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)[8]：血管原因所致突發(fā)局灶性神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間小于24 h；腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴急性梗死。(3)腦卒中評(píng)分采用CHA2SD2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、出血評(píng)分采用AF出血評(píng)分系統(tǒng)(HAS-BLED)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]。(4)老年人根據(jù)WHO的規(guī)定，定義為年齡大于或等于65歲。(5)AF患者INR控制于2.0～3.0為有效的抗凝治療[9]。

2結(jié)果

2.1老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者抗栓治療分析納入255例患者中單藥抗凝治療57例(22.35%)，抗血小板治療148例(58.04%)，聯(lián)合治療9例(3.53%)，未抗凝治療41例(16.08%)?？鼓委?6例患者中65例使用華法林治療，1例患者為利伐沙班抗凝治療。使用華法林抗凝治療患者住院期間均監(jiān)測(cè)INR，INR平均值為1.61±0.73。INR達(dá)標(biāo)患者共計(jì)10例,達(dá)標(biāo)率15.15%。

2.2 老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分與抗栓方案的選擇老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥住院患者CHA2DS2-VASc評(píng)分均較高，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較高。所納入255例患者HAS-BLED評(píng)分平均值為(2.48±0.61)分。CHA2DS2-VASc評(píng)分升高，抗凝治療有下降趨勢(shì)(表1)。CHA2DS2-VASc為3分的4例患者出血評(píng)分均為2分，未抗凝治療；CHA2DS2-VASc為9分的2例患者出血評(píng)分也為2分，使用華法林抗凝治療，抗凝治療用藥欠規(guī)范。

2.3年齡對(duì)抗凝治療的影響據(jù)患者年齡分為高齡組(≥75歲)及非高齡組(65～75歲)，評(píng)估其抗凝治療情況(表2)。高齡組抗凝治療明顯低于非高齡組，抗血小板治療高齡組高于非高齡組。

2.4抗栓治療后的腦卒中、出血事件隨訪此次研究以再次因血栓栓塞并發(fā)癥或出血事件住院為終點(diǎn)，隨訪1年時(shí)間，結(jié)果見表3。11例患者因再次發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥入院。6例患者出現(xiàn)出血事件，2例患者為腦出血，均服用氯吡格雷抗栓治療；其余4例患者均為胃腸道出血。抗血小板治療患者再次發(fā)生卒中事件比例為5.73%，抗凝治療組為1.53%?？寡“逯委熃M出血事件為2.61%，抗凝治療組為1.53%。

表3　抗栓治療后的終點(diǎn)事件隨訪[n(%)]

3討論

AF作為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)目前主要治療包括：(1)糾正誘因與病因；(2)室率控制及恢復(fù)竇性心律；(3)預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。我國(guó)作為AF發(fā)生大國(guó)，現(xiàn)有超過(guò)800萬(wàn)的AF患者[10]；但在RF-CY關(guān)于全球46個(gè)國(guó)家的大型AF抗凝治療調(diào)查表明，我國(guó)僅11.2%的AF患者使用口服抗凝藥物治療[11]。在最新的GLORIATM-AF研究中顯示歐洲華法林使用率63.9%，抗血小板治療27.1%，而我國(guó)患者華法林使用率僅20.3%，53.7%的患者接受抗血小板治療。在本研究中，老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者雖然抗凝指征強(qiáng)，但抗凝治療率并不高，總抗凝治療為25.88%，較相關(guān)大型研究調(diào)查無(wú)明顯提高。在關(guān)于使用維生素K拮抗劑與阿司匹林抗栓治療的研究中，阿司匹林單獨(dú)抗血小板治療并不能起到卒中預(yù)防作用[12]。阿司匹林合并氯吡格雷抗血小板治療作用并不優(yōu)于華法林[13]。華法林可降低患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，且出血風(fēng)險(xiǎn)較抗血小板組無(wú)明顯提升。但本研究大部分老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者仍以抗血小板治療為主。

研究表明，有效的抗凝治療可以顯著減少血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[11]；對(duì)于既往已發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的患者，抗凝治療更加重要。老年NVAF患者的抗凝治療有研究表明，在密切監(jiān)測(cè)下，使用華法林抗凝治療的高齡患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，高齡不應(yīng)成為抗凝治療的障礙[14]。但本研究中隨著年齡增加，抗凝治療有下降趨勢(shì)。對(duì)于出血評(píng)分不高的患者，部分高齡患者仍有使用抗凝治療，而部分非高齡患者未抗凝治療，抗凝治療用藥欠規(guī)范?，F(xiàn)階段老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者的抗凝治療缺乏較多的臨床證據(jù)與相關(guān)指南推薦，醫(yī)師處方抗凝藥物主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，因擔(dān)心相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，故用藥方案差異大，用藥規(guī)范性差。AF抗凝治療藥物的選擇需根據(jù)患者合并基礎(chǔ)疾病、患者意愿等多方面綜合考慮。對(duì)于依從性較好患者，可使用華法林抗凝治療，但其需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)凝血功能。新型口服抗凝藥具有更優(yōu)療效、更低的出血風(fēng)險(xiǎn)，且不用長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)凝血功能，在AF抗凝治療中的主導(dǎo)地位逐漸凸顯[15-18]。但本研究表明，目前本院AF患者使用新型口服抗凝藥僅1例，抗凝治療比例不高，但使用新型口服抗凝藥物患者既沒(méi)有發(fā)生卒中事件，也沒(méi)有出血嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，故新型口服抗凝藥物值得進(jìn)一步推廣。

本研究不足之處在于僅為單個(gè)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，且缺乏長(zhǎng)期跟蹤隨訪治療，對(duì)老年非瓣膜性AF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者抗凝治療后的腦卒中、出血事件發(fā)生及INR的監(jiān)測(cè)等缺乏更準(zhǔn)確評(píng)估。但仍可以看出在1年終點(diǎn)事件的隨訪中，血栓栓塞并發(fā)癥多發(fā)生于僅使用單藥甚至雙聯(lián)的抗血小板治療中，故抗凝治療在AF患者中是不可取代的。并且對(duì)于使用華法林抗凝治療患者中，在有效的INR監(jiān)測(cè)下，出血風(fēng)險(xiǎn)較抗血小板治療并不增加，新型口服抗凝藥則是更加安全有效。

老年NVAF合并血栓栓塞并發(fā)癥患者作為AF患者中的特殊群體，目前抗凝治療率并不高，有效的抗凝治療更少。其抗凝治療需要臨床醫(yī)師在抗凝指征與出血風(fēng)險(xiǎn)中有更全面的評(píng)估，才能達(dá)到最好的治療效果與最小的出血事件發(fā)生率。同時(shí)新型口服抗凝藥的推廣與使用可能為AF患者的抗凝治療帶來(lái)新的發(fā)展。

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Study on the anti coagulation therapy of non valvular atrial fibrillation elderly patients with thromboembolic complications from 2012 to 2014*

Dong Chaohui,Zheng Huanjie,Xu Jiawei,Xiao Hua△

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the present situation of anticoagulant therapy on the elderly non valvular atrial fibrillation (NVAF) hospitalized patients with thromboembolic complications [ischemic stroke,transient ischemic(TIA)].MethodsA total of 255 hospital patients in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from 2012 to 2014 were recorded by retrospective case analysis.The basic characteristics,the risk factors of AF,the medical treatment plan and INR monitoring were analyzed respectively with SPSS20.0 statistical software.ResultsA total of 255 patients were enrolled,66 cases (25.88%) were treated with anticoagulation,and 157 cases (61.57%) were treated by antiplatelet drugs.In patients who were taken anticoagulant drugs,the rate of INR was 15.15%.ConclusionIn the elderly nonvalvular atrial fibrillation patients with thromboembolic complications,the rate of anticoagulant therapy is lower than expected.More than half patients were treated by antiplatelet drugs.The patient who were treated anticoagulation therpy had a low rate of INR standard rate.

[Key words]atrial fibrillation;aged;thromboembolism;anticoagulation;ischemic stroke

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.003

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81300140)。

作者簡(jiǎn)介：董朝會(huì)(1991-)，碩士，主要從事房顫抗凝治療研究?！魍ㄓ嵶髡?Tel:13452343585；E-mail:xiaohua197408@163.com。

[中圖分類號(hào)]R541.7+5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)16-2167-03

(收稿日期：2015-11-21修回日期：2016-01-08)