周雪琴,李　紅

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻喉頭頸科，重慶 400037)

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罕見侵襲性霉菌性鼻竇炎1例及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

周雪琴,李紅△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻喉頭頸科，重慶 400037)

霉菌性鼻竇炎為鼻腔霉菌感染性疾病，臨床多為非侵襲性霉菌鼻竇炎[1-3]。侵襲性霉菌性鼻竇炎在臨床上少見，其影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀與惡性腫瘤相似，誤診可能性大；隨著抗腫瘤藥物，抗生素和類固醇藥物的廣泛應(yīng)用及器官移植的開展，其發(fā)病率有逐漸增多趨勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道1例侵襲性霉菌性鼻竇炎及其文獻(xiàn)學(xué)習(xí)如下。

1病例資料

患者,男，65歲，因“右側(cè)鼻阻、流膿涕、頭暈痛3個(gè)月”入院就診，伴有涕中帶血、右側(cè)面部麻木。于當(dāng)?shù)卦\所就診，行輸液治療，稍緩解。近日復(fù)發(fā)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行中西藥物治療，無效。既往患糖尿病10年；查體：右側(cè)鼻腔黏膜充血、水腫，右側(cè)中鼻道可見灰白色棉絮樣組織堆積。副鼻竇CT：右側(cè)上頜竇、篩竇竇壁骨質(zhì)破壞，雙側(cè)上頜竇、篩竇炎，鼻中隔偏曲(圖1)。右側(cè)中鼻道腫物活檢提示：毛霉菌感染(圖2)。于2015年2月13日在全身麻醉下鼻竇內(nèi)窺鏡下柯-陸氏聯(lián)合入路行右側(cè)上頜竇、篩竇根治術(shù)，手術(shù)見右側(cè)上頜竇及篩竇內(nèi)灰白色棉絮狀新生物及膿性分泌物，術(shù)中清理右側(cè)上頜竇及篩竇內(nèi)病變組織，術(shù)中可見眶底部部分骨質(zhì)缺損，上頜竇底壁骨質(zhì)破壞。術(shù)后給予抗真菌治療，治療3 d出院，隨訪60 d，疾病無復(fù)發(fā)。

圖1　副鼻竇CT

圖2　右側(cè)中鼻道腫物活檢(HE，×400)

2討論

霉菌性鼻竇炎根據(jù)組織學(xué)特征可以分為過敏型，慢性非侵襲型，慢性侵襲型，肉芽侵襲型和急性暴發(fā)型[4]。非侵襲性霉菌性鼻竇炎好發(fā)于上頜竇及鼻腔，患者常伴有鼻塞、膿涕、頭疼等癥狀[1-3]，CT表現(xiàn)為上頜竇開口擴(kuò)大，常見鈣化樣高密度影，竇壁增生硬化及骨質(zhì)破化[5]。侵襲性霉菌性鼻竇炎多發(fā)于免疫力低下的人群，包括糖尿病、腫瘤，以及免疫缺陷綜合征等，臨床常表現(xiàn)為侵襲性感染，其發(fā)病率和病死率較高[6-7]，其CT特點(diǎn)為好發(fā)于上頜竇，多為單側(cè)性，對(duì)側(cè)正常，可累及篩竇，病變竇腔的密度增高，均勻不一，可見團(tuán)塊，內(nèi)有團(tuán)絮狀和條狀鈣化影，鼻竇骨質(zhì)多見破壞等[8]。長(zhǎng)期使用藥物如類固醇類的人群也有患侵襲性霉菌性鼻竇炎的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本例患者有10年糖尿病病史。有研究提示，以蝶竇為病發(fā)部位的侵襲性霉菌性鼻竇炎特征為擴(kuò)散頭痛和鼻漏，并伴隨視覺障礙或眼部運(yùn)動(dòng)障礙[10-11]。本例患者副鼻竇CT提示，右側(cè)上頜竇、篩竇竇壁骨質(zhì)破壞，雙側(cè)上頜竇、篩竇炎。

最常見的誘發(fā)侵襲性霉菌性鼻竇炎的微生物為毛霉菌和曲霉菌,毛霉菌是一種條件致病菌，常寄居于健康人鼻腔、口腔，以及咽喉，可以侵犯血管引發(fā)血栓，導(dǎo)致局部組織缺血性壞死[12]，毛霉菌菌絲粗大，多為不規(guī)則形，無隔或稀疏分隔狀，菌絲壁厚，直徑為5～60 μm，多呈鈍角或直角分支；曲霉菌是一種典型的絲狀菌，為寄生于土壤中的腐生菌[13]，菌絲有分隔，一部分形成長(zhǎng)而粗糙的分生孢子梗，頂端產(chǎn)生燒瓶形或近球形頂囊，表面產(chǎn)生許多小梗。鼻毛霉菌病通常表現(xiàn)為頭疼、膿血性鼻涕等[14]；鼻曲霉菌病患者鼻涕或在行穿刺沖洗時(shí)有暗紅色或灰綠色團(tuán)塊，部分可誘發(fā)過敏性鼻炎或哮喘[15]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，雙間柱頂孢是一種土壤和植物的病原體，同樣可以感染人體，誘發(fā)侵襲性霉菌性鼻竇炎[16]。Swarajyalakshmi等[17]報(bào)道了1例由念珠菌感染導(dǎo)致的侵襲性霉菌性鼻竇炎。本例患者經(jīng)鼻道腫物活檢提示為毛霉菌感染。

目前，急性侵襲性霉菌性鼻竇炎治療主要為鼻內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇病變切除術(shù)，手術(shù)清創(chuàng)壞死組織并給予抗真菌藥物治療[18]。慢性侵襲性霉菌性鼻竇炎的治療首選鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇清創(chuàng)術(shù)[19]，同時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物治療[20]?；颊呷裟茉缙谠\斷，多數(shù)可獲得治愈而極少?gòu)?fù)發(fā)，后期治療較困難，易復(fù)發(fā)，且預(yù)后較差[21]。鼻竇內(nèi)窺鏡可以顯著提高侵襲性霉菌性鼻竇炎患者的預(yù)后水平[22-23]。本例患者行鼻竇內(nèi)窺鏡下柯-陸氏聯(lián)合入路行右側(cè)上頜竇、篩竇根治術(shù)后隨訪3個(gè)月，病情無復(fù)發(fā)。

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作者簡(jiǎn)介：周雪琴(1981-)，初級(jí)，本科，主要從事耳鼻喉臨床工作。△通訊作者，Tel:13060211898;E-mail:xqleehong@163.com。

doi:·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.051

[中圖分類號(hào)]R765.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)16-2302-02

(收稿日期：2015-12-22修回日期：2016-03-01)