李鴻志

丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者的臨床觀察

李鴻志

目的 探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將86例行腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予靜脈注射芬太尼配合吸入安氟醚進(jìn)行麻醉維持，觀察組給予術(shù)中微量泵持續(xù)輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉維持。觀察兩組患者麻醉期間血壓和呼吸值變化；對(duì)比兩組患者麻醉效果以及術(shù)后意識(shí)狀態(tài)(OAAS)和認(rèn)知功能(MMSE)評(píng)分。結(jié)果 兩組誘導(dǎo)后心率均出現(xiàn)明顯下降，觀察組較對(duì)照組下降更為明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。而在插管、氣腹5 min后、停藥各個(gè)階段兩組患者血壓和心率變化幅度均較小。這說明兩組患者手術(shù)過程中呼吸和循環(huán)系統(tǒng)趨于穩(wěn)定。兩組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，P＜0.01，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。誘導(dǎo)時(shí)間觀察組用時(shí)更少，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，而觀察組患者在拔管時(shí)、離開手術(shù)室時(shí)、拔管后1 h的OAAS評(píng)分均高于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組蘇醒質(zhì)量較好。結(jié)論 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)快，能提高患者蘇醒質(zhì)量，適用于婦科腹腔鏡手術(shù)。

丙泊酚；瑞芬太尼；腹腔鏡手術(shù)；麻醉

腹腔鏡手術(shù)是婦科常見的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小。對(duì)腹腔鏡手術(shù)的麻醉要求進(jìn)入麻醉狀態(tài)快速，鎮(zhèn)痛持久，蘇醒迅速，因此，術(shù)中選擇合適的麻醉藥物非常重要[1-2]。本研究對(duì)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014-01—12在我院進(jìn)行腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的患者86例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組43例，年齡21～44歲，平均(29.4±4.6)歲，體質(zhì)量45～73 kg，平均(52.5±3.2)kg。觀察組43例，年齡22～41歲，平均(29.8±3.2)歲，體質(zhì)量48～68 kg，平均(50.6±2.5)kg。86例患者ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無心肺疾病，無其他合并癥。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、HR、SpO2、ECG等，連接BIS VISTA麻醉深度監(jiān)護(hù)儀對(duì)手術(shù)過程中麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉前10 min靜脈注射阿托品0.5 mg，肌肉注射魯米那0.1 g。

對(duì)照組：全身麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.04 mg/kg，芬太尼1.5 μg/kg，仙林0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射，待患者意識(shí)消失后，靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg，誘導(dǎo)后氣管插管，麻醉維持每30 min給予芬太尼1 μg/kg靜脈注射，術(shù)中吸入2%～3%安氟醚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入。

觀察組：全身麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.04 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，仙林0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射，待患者意識(shí)消失后，靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg，誘導(dǎo)后氣管插管，麻醉維持采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，劑量為瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚60～80 μg/(kg·min)，術(shù)中微量泵持續(xù)輸注。兩組患者術(shù)中每隔30 min追加維庫溴銨2 mg。根據(jù)BIS VISTA麻醉深度監(jiān)護(hù)儀對(duì)手術(shù)過程中麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，麻醉淺時(shí)，調(diào)整瑞芬太尼速度，以0.02 μg/(kg·min)的劑量遞增，麻醉深時(shí)以0.02 μg/(kg·min)的劑量遞減。手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者麻醉期間血壓和呼吸值變化；對(duì)比兩組患者麻醉效果；對(duì)比兩組患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)(OAAS)和認(rèn)知功能(MMSE)評(píng)分。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) OAAS：患者完全清楚，在正常分貝談話的情況下反應(yīng)迅速，5分；患者語速緩慢，在正常分貝談話的情況下反應(yīng)遲鈍，4分；患者目光呆滯，反復(fù)或大聲呼喚后言語模糊，3分；患者昏睡，言語不能分辨，輕拍或輕推有反應(yīng)，2分；輕拍或輕推無反應(yīng)，1分。

MMSE：共30分，其中定向力10分，記憶力3分，注意力和計(jì)算力5分，回憶能力3分，語言能力9分。正常：27～30分，認(rèn)知功能障礙：27分以下。輕度≥21～26分，中度10～20分，重度≤9分。

鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。一般要求評(píng)分維持在2～4分，評(píng)分達(dá)到5分或以上，應(yīng)減小藥物劑量或停藥。

VAS評(píng)分：0分為無痛；3分及以下有輕度疼痛，能忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組患者麻醉期間血壓和心率變化(表1) 兩組患者血壓值變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組誘導(dǎo)后心率均出現(xiàn)明顯下降，且觀察組較對(duì)照組下降更為明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。而在插管、氣腹5 min后、停藥各個(gè)階段兩組患者血壓和心率變化幅度均較小。這說明兩組患者手術(shù)過程中呼吸和循環(huán)系統(tǒng)趨于穩(wěn)定。

表1 兩組患者血壓和心率指標(biāo)變化情況比較(±s)

表1 兩組患者血壓和心率指標(biāo)變化情況比較(±s)

注：與基礎(chǔ)值比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 組別 基礎(chǔ)值 誘導(dǎo)后 插管時(shí) 氣腹5 min后 停藥時(shí)SBP(mmHg) 觀察組 121.34±10.45 100.32±7.12* 121.12±18.13 118.11±19.13 116.22±19.12對(duì)照組 120.19±11.37 99.28±7.21* 120.32±19.11 116.13±20.67 115.14±20.78 DBP(mmHg) 觀察組 71.45±11.24 60.40±9.10* 69.12±15.23 67.56±20.13 69.45±11.30對(duì)照組 70.19±11.37 59.23±9.31* 68.32±17.11 67.33±19.12 69.11±12.24 HR(次/min) 觀察組 83.55±9.30 73.33±10.22* 75.39±10.15 75.33±12.09 77.14±11.16對(duì)照組 82.62±9.35 80.53±10.12 78.19±9.18 77.61±14.52 77.36±11.45

2.2 兩組患者麻醉效果比較(表2) 兩組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，均P＞0.05(t＝0.236 7、t＝0.196 3、t＝0.390 8)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，P＜0.01(t＝11.638 1)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。誘導(dǎo)時(shí)間觀察組用時(shí)更少，P＜0.05(t＝3.679 2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者麻醉情況比較(±s)

表2 兩組患者麻醉情況比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)時(shí)間 蘇醒時(shí)間(min) 定向力恢復(fù)時(shí)間(min) 鎮(zhèn)靜評(píng)分 VAS評(píng)分觀察組 43 1.7±1.4* 9.06±1.51 6.02±1.19 2.35±0.46 1.10±0.32*對(duì)照組 43 3.9±1.1 9.96±1.50 6.10±2.31 2.40±0.51 2.50±0.82

2.3 兩組患者術(shù)后OAAS和MMSE評(píng)分(表3～4)在OAAS評(píng)分方面，觀察組患者在拔管時(shí)、離開手術(shù)室時(shí)、拔管后1 h的評(píng)分均高于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后1 h和術(shù)后3 h的MMSE評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，兩組得分都在27分以上，均未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

表3 兩組術(shù)后OAAS評(píng)分(±s)

表3 兩組術(shù)后OAAS評(píng)分(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 拔管時(shí) 離開手術(shù)室時(shí) 拔管后1 h觀察組 43 3.3±0.5* 4.0±0.5* 4.6±0.3*對(duì)照組 43 2.4±0.1 3.5±0.6 4.1±0.5

表4 兩組術(shù)后MMSE評(píng)分(±s)

表4 兩組術(shù)后MMSE評(píng)分(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h觀察組 43 28.5±1.0 28.3±1.5 29.0±1.3對(duì)照組 43 28.4±1.2 27.9±1.8 29.1±1.5

3 討論

婦科手術(shù)如人工流產(chǎn)、清宮、取環(huán)等手術(shù)耗時(shí)短，但是由于擴(kuò)張宮頸、宮腔操作等刺激迷走神經(jīng)，患者疼痛明顯，血流動(dòng)力學(xué)容易受到影響，常會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等現(xiàn)象。因此，該類手術(shù)對(duì)麻醉方式的要求較高，起效慢、維持時(shí)間太長(zhǎng)、不容易恢復(fù)的麻醉方式都不太適合婦科門診手術(shù)。

芬太尼是一種較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥，在臨床中應(yīng)用的較為廣泛，對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響較小，不僅有利于維持血藥濃度，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，而且對(duì)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果明顯，與丙泊酚配伍可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，能提高麻醉效果、減少丙泊酚的用量，且作用時(shí)間短，不影響丙泊酚的意識(shí)和定向力的恢復(fù)，這兩種藥物配伍在臨床使用較為廣泛[3]。

丙泊酚具有起效快、半衰期短、可控性好、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、清醒質(zhì)量高等特點(diǎn)，被稱為超短效靜脈麻醉藥，是一種新型的麻醉藥物，已廣泛用于臨床麻醉。丙泊酚藥效快且平穩(wěn)，副作用較小，術(shù)后患者也可很快恢復(fù)意識(shí)，但由于丙泊酚幾乎沒有鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用與劑量相關(guān)[4]，因此，在臨床上一般將丙泊酚與阿片受體類藥物聯(lián)合使用，既可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，也可保證術(shù)中的安全性。

而瑞芬太尼是一種新型的人工合成的阿片μ受體激動(dòng)劑，其藥理學(xué)特性獨(dú)特，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的特點(diǎn)，持續(xù)用藥無蓄積效應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)快[5]。瑞芬太尼是通過血漿和組織液中的非特異性酯酶來降解，進(jìn)而代謝出體外，不受肝、腎功能的影響，且輸注時(shí)間的長(zhǎng)、短不會(huì)影響持續(xù)輸注后的半衰期，在停止用藥后10 min內(nèi)就可代謝干凈。因此，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚具有協(xié)同作用，在臨床麻醉中具有諸多優(yōu)勢(shì)。兩種藥物聯(lián)合使用不僅降低了各自藥物劑量，還可以避免過多使用鎮(zhèn)痛藥物而導(dǎo)致蘇醒延遲。

本研究結(jié)果顯示，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡下手術(shù)麻醉，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，且在OAAS評(píng)分方面，觀察組患者在拔管時(shí)、離開手術(shù)室時(shí)、拔管后1 h的評(píng)分均高于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的蘇醒質(zhì)量更好。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且可提高患者蘇醒質(zhì)量，麻醉效果滿意。

[1]徐斌.兩種不同麻醉方法在腹腔鏡手術(shù)中的對(duì)比研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(17)：7.

[2]曹曉芳.咪唑安定聯(lián)合丙泊酚及芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(11)：2095.

[3]駱宏，楊恒，胡友洋，等.地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺過敏的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011(10)：1213-1216.

[4]王鵬，吳永偉，劉啟明.瑞芬太尼在經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中合適劑量的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(8)：802-803.

[5]蔡俊嶺.兩種麻醉方式對(duì)老年患者腹腔鏡手術(shù)的比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(7)：1481.

2015-08-24)

1005-619X(2016)03-0316-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.03.045

225700 江蘇省興化市中醫(yī)院麻醉科