王帥　姜青峰　李珂　田玉偉　薛煥洲

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科　河南 鄭州　450003)

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手助腹腔鏡與腹腔鏡脾切斷流術(shù)對(duì)比研究

王帥姜青峰李珂田玉偉薛煥洲

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科河南 鄭州450003)

【摘要】目的比較手助腹腔鏡脾切斷流(HALS)與全腹腔鏡脾切斷流術(shù)(LS)治療門脈高壓癥的臨床效果。方法回顧性分析2013年7月至2015年5月85例門脈高壓患者臨床資料，分為HALS組31例和LS組54例，分析兩組患者術(shù)前的年齡、性別、肝硬化原因、肝功能分級(jí)、腹水、ALT、吲哚菁綠試驗(yàn)、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)，比較兩組術(shù)后的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、中轉(zhuǎn)開腹率。結(jié)果HALS組平均手術(shù)時(shí)間少于LS組、中轉(zhuǎn)率低于LS組(P<0.05),兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、通氣時(shí)間、術(shù)后血栓發(fā)生率住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論HALS與LS同樣具有安全、有效、微創(chuàng)、快速康復(fù)等特點(diǎn)，且HALS大大減少了手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】手助腹腔鏡；脾切斷流術(shù)；門脈高壓癥

肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓癥是肝膽外科常見疾病[1]，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因[2]，而脾功能亢進(jìn)造成的血小板減少，白細(xì)胞、血色素降低常使肝硬化患者有出血傾向，易于感染。脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)能有效控制出血及解除脾亢。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡脾切斷流手術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)已有較高的安全性，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。鄭州大學(xué)人民醫(yī)院在開展LS技術(shù)純熟后，又開展手助腹腔鏡脾切斷流術(shù)(hand assisted laparoscopic splenectomy，HALS)，本研究回顧分析2013年10月至2015年5月85例接受HALS、LS的門脈高壓患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年7月至2015年5月肝硬化合并脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張患者85例，其中61例有出血(嘔血、黑便)病史，24例因口鼻黏膜出血、腹脹等肝硬化相關(guān)癥狀就診，肝硬化原因有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎及特發(fā)性肝硬化。所有患者均由胃鏡證實(shí)食管胃底靜脈Ⅲ°曲張，紅色征陽(yáng)性，術(shù)前肝功能評(píng)估肝功能Child A級(jí)44例，Child B級(jí)32例，且均行吲哚菁綠試驗(yàn)。手術(shù)方式均由家屬知曉后自由選擇，手術(shù)均由同一治療小組完成，術(shù)前兩組患者各指標(biāo)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備改善患者肝功能，對(duì)Child B級(jí)患者積極給予保肝治療，糾正至Child A級(jí)，腹水患者給予補(bǔ)充蛋白、利尿治療，肝炎活動(dòng)期患者積極抗病毒治療，有嚴(yán)重出血傾向者術(shù)前給予輸注血小板、冷沉淀等。

表1　兩組術(shù)前一般資料比較

1.2.2手術(shù)步驟HALS組：采用氣管插管全身麻醉后，取臍部為觀察孔，探視腹腔內(nèi)情況，左側(cè)腹直肌切口7 cm，置入藍(lán)碟，為進(jìn)手口，左側(cè)鎖骨中線平臍部、左側(cè)腋前線與臍上2橫指處分別置一12 mm Trocar，置入操作器械。術(shù)者左手經(jīng)藍(lán)碟進(jìn)入腹腔，右手持操作器械操作，助手持1器械協(xié)助維持張力以及暴露，向下牽拉胃，打開小網(wǎng)膜囊，在手的觸摸下找到脾動(dòng)脈，并結(jié)扎，分離脾周圍韌帶后，逐步打開脾胃韌帶，結(jié)扎胃短靜脈，暴露脾蒂，用Hemlock行二級(jí)脾蒂分離或Endo-GIA行一級(jí)脾蒂斷離。由腹直肌切口處取出脾臟，再進(jìn)行斷流手術(shù)，離斷大小彎側(cè)血管，至食管處，手牽拉食管，離斷食管支及高位食管支血管，使食管8 cm處于游離狀態(tài)。術(shù)畢脾胃置1腹腔引流從左側(cè)Trocar孔引出。LS組：采用氣管插管全身麻醉后，同樣取臍部為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線平臍、左側(cè)腋前線臍上2橫指分別置入12 mm Trocar，右側(cè)鎖骨中線內(nèi)、外側(cè)肋緣下分別置入5 mm Trocar，手術(shù)方法同前。

1.2.3術(shù)后治療患者術(shù)后均給予保肝治療；術(shù)后第2天開始根據(jù)腹腔引流管引流液顏色給予低分子肝素鈉，能進(jìn)食后追加腸溶阿司匹林口服抗血小板治療，必要時(shí)追加雙嘧達(dá)莫片；術(shù)前肝功能欠佳者術(shù)后避免長(zhǎng)鏈氨基酸，并及早給予抗肝昏迷治療；腹水量較大、白蛋白較低者，給予補(bǔ)充白蛋白、利尿治療，術(shù)后拔管前常規(guī)查引流液淀粉酶。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費(fèi)用中轉(zhuǎn)開腹率。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料用t檢驗(yàn)，定性資料用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況85例手術(shù)均成功完成，其中4例中轉(zhuǎn)開腹，出現(xiàn)并發(fā)癥15例，其中門靜脈系血栓[3]12例，皮下氣腫1例，肝功能衰竭1例，胸腔積液1例，肝功能衰竭患者轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科行人工肝治療，后好轉(zhuǎn)康復(fù)出院；所有病例均無(wú)胰漏并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2手術(shù)指標(biāo)兩組術(shù)中出血量、通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)、住院花費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HALS組手術(shù)時(shí)間少于LS組(P<0.01)，中轉(zhuǎn)率低于LS組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組手術(shù)指標(biāo)比較

3討論

脾切斷流術(shù)是我國(guó)治療門脈高壓癥常用的手術(shù)方法[4]，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已具有安全、有效、微創(chuàng)、快速康復(fù)等特點(diǎn)，并已成為主流與趨勢(shì)，而巨脾一度是我國(guó)腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[5]，現(xiàn)已有腹腔鏡巨脾切除的報(bào)道[6-7]，說明巨脾、腹腔血管過度迂曲、壁薄、壓力高等時(shí)，腹腔鏡的手術(shù)實(shí)施困難，仍具有一定的危險(xiǎn)性。

關(guān)于脾切斷流：①肝功能Chlid C級(jí)患者避免手術(shù)。②脾臟的去留問題，在患者脾亢不明顯并且脾臟側(cè)枝循環(huán)形成較好時(shí)，有人認(rèn)為脾切除會(huì)導(dǎo)致門靜脈壓力升高，并且能大大降低門靜脈血栓的形成。如果脾亢得不到解決，門脈壓力就得不到緩解，我們?nèi)灾鲝埱衅⒅委煛＂墼谶x擇性斷離與非選擇性斷離上，有人認(rèn)為選擇性斷流得到了良好的效果[8]。為了降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到良好的預(yù)防出血的效果，我們主張行非選擇性斷流。④進(jìn)腹腔鏡后首先在胰腺上緣行脾動(dòng)脈結(jié)扎，結(jié)扎脾動(dòng)脈后脾臟會(huì)萎縮變小，降低手術(shù)難度，減少出血。⑤先處理脾胃韌帶及胃短靜脈，再行脾最下級(jí)的血管及韌帶，能良好的顯示脾蒂，根據(jù)顯露情況行二級(jí)脾蒂分開結(jié)扎，難以顯示者行Endo-GIA切割閉合，強(qiáng)行行二級(jí)脾蒂分開結(jié)扎可能會(huì)導(dǎo)致難以控制的出血及胰尾損傷。⑥遵循“先易后難，由淺入深，步步為營(yíng)”的原則。

HALS的優(yōu)勢(shì)：①左手進(jìn)入腹腔后，能協(xié)助手術(shù)過程中組織的游離與視野的暴露；②手存在感官能準(zhǔn)確把握各組織免受損傷，保證手術(shù)的安全性，并加快手術(shù)的進(jìn)展，節(jié)省手術(shù)時(shí)間；③腹直肌7 cm大小的切口能幫助完成腔鏡下難以結(jié)扎的出血，并且在取出脾臟的過程中節(jié)省大量的手術(shù)時(shí)間。

在LS技術(shù)成熟的今天，HALS仍有其一定的意義，對(duì)于肝功能較差、手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)、腹腔粘連嚴(yán)重、巨脾等LS手術(shù)實(shí)施困難者，可選擇HALS。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血，可經(jīng)腹直肌7 cm的切口處止血，既降低了微創(chuàng)手術(shù)的中轉(zhuǎn)率，又保證了手術(shù)的安全性。青年醫(yī)師可根據(jù)自己和患者的情況選擇適合的手術(shù)方式，以使患者獲利最大化。

綜上，HALS具有和LS同樣微創(chuàng)條件的同時(shí)，能夠更安全、快速地完成手術(shù)，擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)范圍，降低腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率，同時(shí)HALS也可成為青年醫(yī)師學(xué)習(xí)LS的橋梁。

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通訊作者：薛煥洲，E-mail：240419121@qq.com。

【中圖分類號(hào)】R 657.3+4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.014

(收稿日期：2015-11-01)