張原　李德旭　金俊碩　何淑賽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科　河南 鄭州　450052)

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選擇性與非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓效果分析

張原李德旭金俊碩何淑賽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的比較選擇性與非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床療效。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年6月至2015年6月因門靜脈高壓癥行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)患者55例(選擇組)和經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)患者89 例(非選擇組)的臨床資料，觀察兩組臨床治療效果。結(jié)果選擇組與非選擇組相比：術(shù)后自由門靜脈壓力(free portal vein pressure，F(xiàn)PP)下降幅度更大(P<0.05)；門脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)、肝性腦病、復(fù)發(fā)出血發(fā)生率較低(P<0.05)；腹水、食管胃底靜脈曲張程度改善更明顯(P<0.05)；術(shù)后3年存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)保留了機(jī)體自發(fā)性門體分流，兼有分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)點，臨床療效優(yōu)于非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。

【關(guān)鍵詞】選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)；非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)；門靜脈高壓癥；自由門靜脈壓

經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術(shù)是我國肝硬化門脈高壓外科治療的主要術(shù)式[1]，但其仍存在不完善之處，其中最主要的是術(shù)后門靜脈壓力未顯著下降[2]。楊鎮(zhèn)等[3-5]通過多年的臨床實踐，提出一種規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的賁門周圍血管離斷術(shù)，稱為選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。本研究旨在通過研究2012年6月至2015年6月入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的144例肝硬化門靜脈高壓癥患者，對比分析選擇性與非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床療效。

1資料與方法

1.1患者選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)生化、彩色多普勒超聲、胃鏡、CT等檢查確診為肝硬化門脈高壓伴脾大脾亢；門靜脈內(nèi)徑>13 mm，為向肝血流；有上消化道出血病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重門靜脈高壓性胃黏膜病變者；嚴(yán)重凝血功能異常者；內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者；腫瘤患者；肝前性、肝后性門脈高壓癥患者。共納入144例符合標(biāo)準(zhǔn)者，隨訪3～38個月。根據(jù)手術(shù)方式不同分為選擇組和非選擇組。

1.2一般資料選擇2012年6月至2015年6月入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受脾切除加賁門周圍血管離斷手術(shù)的144例肝硬化門靜脈高壓癥患者作為研究對象。選擇組55例，其中男34例，女21例；年齡32～69歲，平均(45±17)歲；肝功能 Child-Pugh A級22例，B級25例，C級8例；病毒性肝硬化49例，酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化5例。非選擇組89例，男49例，女40；年齡33～65歲，平均(43±15)歲；肝功能Child-Pugh A級32 例，B級42例，C級15例；病毒性肝硬化79例，酒精性肝硬化2例，不明原因肝硬化8例。術(shù)前給予護(hù)肝、營養(yǎng)支持，在無繼續(xù)出血，肝功能A/B級后擇期手術(shù)治療。兩組在性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級及肝硬化病因上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽知情同意書后均由同一高年資術(shù)者完成手術(shù)。

1.3治療方法取上腹部正中切口或左肋緣下斜切口；常規(guī)切除脾臟，同時離斷胃短靜脈及伴行動脈；離斷胃后靜脈、左膈下靜脈。切開膈下食管賁門前漿膜，顯露出食管旁靜脈、胃胰襞，離斷胃左靜脈的胃支，離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下段的穿支靜脈，食管下段游離至少6 cm。胃大小彎漿膜化，用大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面。離斷上述靜脈同時離斷伴行動脈，僅保留胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈。非選擇組按裘法祖[6]提出的賁門周圍血管離斷術(shù)進(jìn)行。常規(guī)于切脾前、斷流后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈行自由門靜脈壓力(free portal vein pressure，F(xiàn)PP)測定。

1.4術(shù)后隨訪及觀察方法隨訪內(nèi)容包括肝性腦病、門脈高壓胃病、復(fù)發(fā)出血、腹水和存活情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)定義如下：肝性腦病的診斷按照 McCormack的分類法[7]：出現(xiàn)嗜睡、思維障礙、震顫等癥狀診斷為肝性腦??；腹水分為Ⅰ度(不超過腋前線)、Ⅱ度(不超過鎖骨中線)、Ⅲ度(超過鎖骨中線)；鏡下將食管靜脈曲張按嚴(yán)重程度分為輕度(直徑<3 mm)、中度(直徑3～6 mm)、重度(直徑>6 mm)；出現(xiàn)與門靜脈高壓癥相關(guān)的嘔血/黑便等診斷為復(fù)發(fā)出血。

2結(jié)果

2.1術(shù)中FPP變化選擇組和非選擇組術(shù)后FPP均降低(選擇組t=14.95，P<0.001，非選擇組t=11.15，P<0.001)，但選擇組FPP的下降較非選擇組更為顯著(t=3.45，P=0.001)。見表1。

表1　兩組術(shù)后FPP變化

2.2術(shù)后隨訪選擇組近期并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)出血率低于非選擇組(P<0.05)。選擇組與非選擇組在3年存活率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.24，P=0.237)；選擇組和非選擇組門脈高壓胃病均較術(shù)前改善(選擇組t=3.47，P=0.01，非選擇組t=6.34，P<0.01)，選擇組較非選擇組改善更明顯(t=5.09，P<0.01)。選擇組腹水程度較術(shù)前改善(t=-25.28，P<0.001)，非選擇組術(shù)前、術(shù)后腹水無明顯改善(t=-1.17，P=0.247)。見表2、表3。

表2　兩組患者遠(yuǎn)期隨訪情況(n)

表3　兩組患者手術(shù)前后食管胃底靜脈曲張和腹水情況(n)

3討論

在我國，肝炎常導(dǎo)致肝硬化門脈高壓，臨床多表現(xiàn)為脾大脾亢、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放及腹水，部分患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張，甚至破裂出血，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及患者生命[8-9]，針對脾亢、上消化道出血等并發(fā)癥外科治療具有重要意義。經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術(shù)主張完全、徹底地阻斷曲張靜脈的血流來源，成為外科治療門脈高壓癥的主要術(shù)式，該手術(shù)方式斷流徹底，止血效果好，但術(shù)后門脈壓力仍維持在較高水平，引起術(shù)后食管胃底側(cè)支的重建，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張的再生，增加術(shù)后復(fù)發(fā)出血率。

食管賁門區(qū)的胃左靜脈、胃后靜脈、胃短靜脈和左膈下靜脈是導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張的主要血管[10]。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)即是針對這些血管的精準(zhǔn)斷流術(shù)式。僅離斷食管賁門區(qū)漿膜外的穿支靜脈，維持食管旁靜脈、胃冠狀靜脈主干的完整，徹底阻斷食管胃底區(qū)反常血運(yùn)的同時，也保留了胃冠狀靜脈主干、食管旁靜脈叢與體腔后壁血管之間的自發(fā)性分流[11]，兼具斷流與分流的優(yōu)勢。在維持必須的入肝血流的基礎(chǔ)上適當(dāng)降低門靜脈的壓力，減輕門靜脈系統(tǒng)的高壓血流狀態(tài)，緩解胃壁的充血狀態(tài)，預(yù)防門奇靜脈間的側(cè)支循環(huán)的重建，有助于改善患者門脈高壓胃病、降低復(fù)發(fā)出血率[5]。

經(jīng)過多年臨床實踐，本研究認(rèn)為該術(shù)式是安全、合理、有效的手術(shù)方式，總結(jié)經(jīng)驗如下。①術(shù)前給予護(hù)肝、質(zhì)子泵抑制劑、營養(yǎng)支持，積極糾正患者貧血、低蛋白血癥，改善其基礎(chǔ)情況，為手術(shù)做積極準(zhǔn)備。②術(shù)中自體血回輸裝置的應(yīng)用有效減少自體血丟失和異體血輸入量，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)胃小彎垂直部繞胃體一周置紗布牽引、結(jié)扎線做牽引線等有助于暴露術(shù)野；斷流需細(xì)致耐心、精細(xì)操作，分束、分層結(jié)扎或縫扎，避免大束結(jié)扎；斷流后需漿膜化，起到止血和防止食管瘺、胃瘺的作用。捷力特止血材料包裹食管穿支區(qū)，預(yù)防新生血管長入，大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。同時應(yīng)指出，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管旁靜脈形成靜脈團(tuán)難以辨別或主干直接進(jìn)入食管壁，應(yīng)將其離斷，以確保阻斷食管胃底曲張靜脈的反常血流。③外科手術(shù)治療雖然取得較好臨床療效，但遠(yuǎn)期療效未能令人滿意，而且還存在較大手術(shù)風(fēng)險，因此手術(shù)后仍需進(jìn)行非手術(shù)治療，從而鞏固手術(shù)療效和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)出血[12]?；钛?、抗血栓、抗血小板聚集藥物的應(yīng)用，極大降低了與該術(shù)式相關(guān)的門靜脈血栓形成；利尿藥物降低患者腹水程度；預(yù)防應(yīng)用抗生素，不僅為了減少細(xì)菌感染的發(fā)生率，還能提高存活率[13]。對病毒性肝炎患者行積極、正規(guī)抗病毒治療，指導(dǎo)患者用藥并及時復(fù)查。

在本研究中，選擇組與非選擇組術(shù)后FPP均下降，選擇組較非選擇組FPP的下降更為顯著，選擇組顯著降低門脈高壓狀態(tài)，在改善胃淤血狀態(tài)的同時，對防止胃食管區(qū)側(cè)支靜脈循環(huán)的再生效果更明顯。選擇組近期并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)出血率低于非選擇組。在徹底斷流基礎(chǔ)上，選擇組肝性腦病發(fā)生率較非選擇組并未明顯增加。

綜上，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)在徹底斷流的基礎(chǔ)上不增加手術(shù)難度和創(chuàng)傷，安全、可靠，臨床療效優(yōu)于非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，值得進(jìn)一步探討，并加以臨床應(yīng)用和推廣。

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【中圖分類號】R 657.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.018

(收稿日期：2015-11-07)