趙建新　王奕力　徐　蕾　王愛成　周培娟　宋佳杉李　丹　王中鵬　宋昱慧　李曌嬙　通訊作者：田元祥

1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029　2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所

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·療法并舉·

電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線療法治療腰椎間盤突出癥107例臨床觀察※

趙建新1王奕力1徐蕾1王愛成1周培娟1宋佳杉1
李丹1王中鵬1宋昱慧1李曌嬙1通訊作者：田元祥2

1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 1000292.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所

腰椎間盤突出癥在我國成年人中有8%～25%的患病率[1]，青年人患病率有快速增長趨勢，多因運動量小、長期坐姿不良，或長期不運動、不接受紫外線照射而產(chǎn)生骨質(zhì)疏松所致。病情嚴重時，腰痛劇烈甚至不能活動，并可伴有下肢麻痹、發(fā)涼、無力、間歇性跛行，甚至肌肉萎縮及神經(jīng)功能障礙等，具有發(fā)病率高和反復發(fā)作、病程纏綿的特點[2]。近年研究表明[3～6]：僅有10%～20%的腰椎間盤突出癥患者需要手術(shù)治療，手術(shù)治療和非手術(shù)治療10年以上的遠期療效無明顯差異[5]。對于不具備手術(shù)指征的患者，首先應推薦其選擇切實有效的保守治療方法。在長期從事腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)和臨床研究中，對電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線療法治療腰椎間盤突出癥積累了豐富的臨床經(jīng)驗，療效滿意?，F(xiàn)將125例腰椎間盤突出癥患者的臨床療效觀察和安全性總結(jié)分析如下。

一般資料

125例患者均來自北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸科門診。男41例, 女84例；年齡21～89歲, 其中21～45歲14例，46～70歲87例，71歲以上24例；病程不足半年40例，6個月～1年15例，1年以上33例，5～36年37例；疼痛部位: 單純腰痛58例，腰及單側(cè)下肢痛44例，腰及雙側(cè)下肢痛15例，單側(cè)下肢痛8例；突出部位：L1～2椎間盤突出7例，L2～3椎間盤突出19例，L3～4椎間盤突出40例，L4～5椎間盤突出103例, L5～S1椎間盤突出67例,其中L1～S1均突出者6例。因治療過程中脫落18例，實際完成觀察例數(shù)為107例。

中醫(yī)診斷標準：采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

西醫(yī)診斷標準：采用《臨床診療指南·骨科分冊》[7]標準。①腰痛合并坐骨神經(jīng)痛，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性。②L4～5或L5～S1棘間韌帶側(cè)方有明顯壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛。③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。

納入標準：①符合疾病診斷標準。②年齡在18周歲以上。③病程不限。④病理分型屬于單側(cè)椎間盤突出或者雙側(cè)椎間盤突出者。⑤簽署知情同意書者。

排除標準：①嚴重腰椎間盤突出，具有手術(shù)指征的患者。②合并嚴重發(fā)育性椎管狹窄或其他嚴重畸形者。③體質(zhì)較弱，或者孕婦等。④患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。⑤體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者。⑥有出血傾向的血液病患者。⑦精神病患者。

脫落標準：①由于治療過程產(chǎn)生不良事件而使患者拒絕繼續(xù)完成試驗者。②由于患者失訪導致不能完成全部試驗過程者。③患者由于個人原因要求主動撤回知情同意書者。

中止標準：①試驗期間受孕者。②對電針療法不能耐受或?qū)ο嚓P(guān)藥物過敏者。

剔除標準：①入組后發(fā)現(xiàn)不符合試驗方案者。②入組后未接受治療者。

治療方法

治則：通經(jīng)止痛。

取穴：大腸俞、關(guān)元俞及L4、L5、S1夾脊穴(均為患側(cè))。

定位：大腸俞:當?shù)?腰椎棘突下，旁開1.5寸。關(guān)元俞:當?shù)?腰椎棘突下，旁開1.5寸。L4、L5、S1夾脊穴：分別為L4、L5、S1各椎棘突下旁開1寸。隨癥加減：寒濕證加腰陽關(guān)；血瘀證加膈俞；肝腎虧虛證加腎俞；濕熱證加三焦俞。

針具及儀器:①針具：蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的東邦一次性無菌針灸針[標準號為GB2024-1994，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005-0022號，蘇食藥監(jiān)械(準)字2010第2270538號]，規(guī)格為0.40 mm×100 mm和0.35 mm×75 mm。②電針儀:KWD-808 I型(常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司)。③紅外線治療器：額定電源電壓AC 220 V，額定電源頻率50 HZ，額定功率250 W，重慶新峰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

操作：采用深刺法，根據(jù)患者胖瘦程度，大腸俞及關(guān)元俞用無菌毫針直刺 2.5～3寸，針尖達到橫突之間；L4、L5、S1夾脊穴用相同規(guī)格毫針直刺2.5～3寸，一般進針深度以60～70 mm為宜。諸穴均用平補平瀉手法，得氣以沿腰腿部足太陽、足少陽經(jīng)產(chǎn)生向下肢放射的酸麻脹感為度。在相鄰的一對夾脊穴毫針針柄夾上電針儀的電極，選擇連續(xù)波，頻率5 Hz，強度以毫針柄顫動，患者感覺針刺部位跳動，但不產(chǎn)生疼痛和不適為度，每次25 min。同時將紅外線治療器對準距離腰骶部約30 cm的高度照射25 min，以患者感覺溫暖但無灼熱為度。療程：隔日1次，6次為1個療程。

其他：急性期囑患者配合限制活動、佩戴腰圍。緩解期囑患者配合腰背肌肉鍛煉，如小燕飛、五點支撐。

治療結(jié)果

療效觀察指標。①VAS評分：使用一條長 10 cm 的線段，標上刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者在標尺上標出治療前后能代表自己疼痛程度的相應位置，根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)(患者所指位置在兩刻度間者，醫(yī)生取較大的刻度值)。臨床評定，0～3分為有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分為疼痛影響休息，應給予一定的處理；7～10分為疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。②JOA評分[8]：量表從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅?ADL)、膀胱功能4個方面對患者下腰背痛情況進行評價，并計算分值。JOA總評分最高為29分，最低0分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。 腰椎功能改善率：根據(jù)治療前后JOA評分計算腰椎功能改善率，改善率=(治療前評分-治療后評分)/(29-治療前評分)×100%。

不良反應情況：對不良事件具體描述，并記錄發(fā)生時間、結(jié)束時間、持續(xù)時間、程度、轉(zhuǎn)歸、對治療采取的措施、與治療的關(guān)系、糾正治療情況，分析與不良反應的關(guān)系，并記錄是否因不良反應退出試驗情況。

療效判定標準：根據(jù)腰椎功能改善率判定療效。完全正常積29分。改善率達90%以上為臨床治愈，60%～90%為顯效，25%～59%為有效，25%以下為無效。

結(jié)果：125例患者中脫落18例，故對完成治療的107例進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.107例患者治療前后VAS評分、JOA評分比較，見表1。

表1　107例患者治療前后VAS評分、JOA評分比較(分，

注：與治療前比較，#P<0.01

治療前后差值d的正態(tài)性檢驗：P=0.007<0.01，不符合正態(tài)分布，故采用Wilcoxon符號秩和檢驗。

由表1結(jié)果可見，Wilcoxon符號秩和檢驗結(jié)果：檢驗統(tǒng)計量Z=-8.06，P=0.000，治療前后結(jié)果有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。且治療后VAS均值小于治療前，提示電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線治療腰椎間盤突出癥可明顯降低VAS評分，具有減輕疼痛作用。

2. 107例患者治療前后JOA評分，見表1。

治療前后差值d的正態(tài)性檢驗：P=0.088>0.05，差值d服從正態(tài)分布。采用配對樣本T檢驗。

由表1結(jié)果可見，配對樣本T檢驗結(jié)果：t=15.06，雙側(cè)P=0.000，按α=0.01水準，認為差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

治療前患者JOA均值(14.07±5.51)分，小于治療后均值(21.06±4.41)分,提示電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線治療腰椎間盤突出癥可明顯提高JOA評分，具有改善腰椎功能的作用。

3.腰椎功能改善率結(jié)果見表2。

表2　腰椎功能改善率情況表

4.107例患者臨床療效情況，見表3。

表3　107例患者臨床療效情況

由表3結(jié)果可見，107例患者，臨床治愈3例，顯效35例，有效54例，總有效率為85.98%。提示：電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線治療腰椎間盤突出癥有確切的療效。

5.不良反應情況： 107例患者均未見明顯不良反應。提示：電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線治療腰椎間盤突出癥具有安全性。

6.亞組分析：因為患者年齡21～89歲，年齡跨度68歲。為了進一步分析不同年齡人群的療效，按照年齡段進行劃分，分別評價VAS和JOA評分。又為了分析性別及年齡的同時影響，按照性別和年齡段交叉劃分，分別評價VAS和JOA評分。

(1)按年齡段劃分：將患者劃分為21～45、46～70、71～89歲三個年齡段。結(jié)果見表4、表5。

表4　不同年齡段的107例患者治療前后VAS評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，#P<0.01

表5　不同年齡段的107例患者治療前后JOA評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，#P<0.01

(2)按性別和年齡段交叉劃分：將患者分為男女兩組，每組劃分為21～45、46～70、71～89歲三個年齡段。結(jié)果見表6、7、8、9。

表6　不同年齡段的35例男性患者治療前后VAS評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，#P<0.01

表7　不同年齡段的72例女性患者治療前后VAS評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，*P<0.01

21～45歲組樣本量過小，無法統(tǒng)計。

表8　不同年齡段的35例男性患者治療前后JOA評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，#P<0.01

表9　不同年齡段的72例女性患者治療前后JOA評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，*P<0.01

討論

1.以往研究發(fā)現(xiàn)電針深刺大腸俞、關(guān)元俞或夾脊穴對腰椎間盤突出癥有療效。許煥芳[2]以深刺大腸俞、關(guān)元俞加電針為主治療腰椎間盤突出癥，與常規(guī)針刺相對照，發(fā)現(xiàn)電針深刺組即時止痛作用優(yōu)于常規(guī)針刺組，能顯著縮短病程，迅速達到臨床治愈的目的。曲曉亮[9]以深刺大腸俞、關(guān)元俞不同針感治療腰椎間盤突出癥,觀察局部針感與針感向下肢傳導對療效的影響，發(fā)現(xiàn)深刺感傳組短期止痛作用優(yōu)于局部針感組。梁永瑛等[10]與常規(guī)針刺相對照，發(fā)現(xiàn)電針深刺夾脊穴對腰椎間盤突出癥患者具有良好的治療與鎮(zhèn)痛作用，是治療腰椎間盤突出癥的有效治療方法之一。張賽等[11]觀察發(fā)現(xiàn)夾脊穴深刺能明顯改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛。這些研究分別證明了深刺大腸俞和關(guān)元俞或夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的有效性。

2.電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線療法治療腰椎間盤突出癥療效顯著。在完成治療的107例患者中，總有效率為85.98%，未出現(xiàn)明顯不良反應。治療后疼痛明顯減輕，VAS評分明顯降低(P<0.01)；腰椎功能明顯改善，JOA評分明顯升高(P<0.01)；臨床總要效率達85.98%；腰椎功能改善率達到54.97%。

將患者劃分為21～45、46～70、71～89歲3個年齡段進行分組的VAS評分結(jié)果顯示，3個年齡段組治療后疼痛都明顯減輕，VAS評分明顯降低(P<0.01)；按照同樣年齡段分組的JOA評分結(jié)果顯示，3個段組治療后腰椎功能改善明顯，JOA評分明顯升高(P<0.01)。

按照性別和3個年齡段交叉分組，男性中的VAS評分以21～45歲組改善最明顯，從高到低依次為21～45歲組、46～70歲組、71～89歲組，3組改善均有統(tǒng)計學差異(P<0.01或P<0.05)。男性的JOA評分以21～45歲組提高最明顯，從高到低依次為21～45歲組>46～70歲組>71～89歲組。其中，46～70歲組與21～45歲組治療前后改善有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，而71～89歲組改善無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

按照性別和3個年齡段交叉分組，女性中的VAS評分46～70歲組改善最明顯，從高到低依次為46～70歲組>21～45歲組>71～89歲組。其中，46～70歲組與71～89歲組治療前后改善有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。21～45歲組樣本量小于5，無法進行統(tǒng)計學比較。女性的JOA評分以46～70歲組提高最明顯，從高到低依次為46～70歲組>71～89歲組>21～45歲組。其中，46～70歲組與71～89歲組治療前后改善有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。21～45歲組樣本量小于5，無法進行統(tǒng)計學比較。

3.“腰突五穴”是趙建新教授多年基礎(chǔ)和臨床研究總結(jié)的治療腰椎間盤突出癥效穴組合。電針深刺“腰突五穴”結(jié)合紅外線療法是趙建新教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及現(xiàn)代研究總結(jié)出的創(chuàng)新特效療法，是針對腰椎間盤突出癥的臨床創(chuàng)新性應用研究。腰椎間盤突出癥病位在足太陽膀胱經(jīng),病機為氣血運行不暢,經(jīng)絡(luò)痹阻，“腰突五穴”中的大腸俞、關(guān)元俞作為足太陽膀胱經(jīng)位于下腰部俞穴，針刺之既為病變局部取穴，發(fā)揮近治作用，又能針對病機，行氣活血,通經(jīng)止痛[2]。大腸俞、關(guān)元俞穴深處有L4、L5神經(jīng)根走行,深刺可直接刺激到神經(jīng)根和神經(jīng)干,發(fā)揮治療作用[12]。 L4、L5、S1夾脊穴位于下腰部，依據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”理論,針刺腰部夾脊穴能夠直達病所,疏通經(jīng)絡(luò)氣血[12]。且夾脊穴所在恰是督脈與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處, 可聯(lián)絡(luò)溝通二脈, 固護腰脊[13]。從解剖學角度來說，夾脊穴恰好是脊神經(jīng)所在之處，附近均有相應脊神經(jīng)后支平行伴行，深刺 L4、L5、S1夾脊穴可直接刺激相應節(jié)段腰神經(jīng)，調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)系統(tǒng)以達到調(diào)控目的[14]。

電針深刺方法是輔助“腰突五穴”起效的關(guān)鍵。深刺是指針刺時，針體進入組織較深的程度?！端貑枴ご桃摗分忻鞔_指出了“各至其理,無過其道”的針刺深淺刺法,即針刺的深淺需根據(jù)疾病的表里、所在病所來決定。太過或不及均不能達到調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血以扶正祛邪的目的,還有可能損傷正氣?！端貑枴ご听R論》中強調(diào)了針刺深淺的標準,即必須根據(jù)皮、脈、肉、筋、骨的病變,適到病所。腰椎間盤突出癥屬“筋痹”“骨痹”的范疇,尤以“骨痹”為多,病位較深,適于深刺。

結(jié)合解剖學觀點,腰部神經(jīng)根位置處于深部,且腰部和下肢肌肉相對較為豐厚,適于采用電針深刺的方法。王玉明等[15]采用CT對華佗夾脊穴(腰段)的進針深度、角度、相關(guān)組織層面進行掃描觀察，發(fā)現(xiàn)針刺華佗夾脊穴(腰段)深部的硬膜外后間隙，在治療腰椎間盤突出癥時具有顯著療效。孫琳[16]經(jīng)X 線研究發(fā)現(xiàn)，腰夾脊穴針刺深度為2.1～2.3寸。黃仕榮等[17]發(fā)現(xiàn)L4～L5椎間隙旁開1寸，直刺73 mm，針尖所在位置相當于椎間孔外口。這些研究與臨床經(jīng)驗符合，因此根據(jù)患者胖瘦，大腸俞及關(guān)元俞用長度100 mm或75 mm的無菌毫針直刺2.5～3寸，針尖達到橫突之間，L4、L5、S1夾脊穴直刺2.5～3寸，進針深度約60～70 mm。

研究表明，電針腰部神經(jīng)根在安全范圍內(nèi)刺激量越大越能發(fā)揮電針鎮(zhèn)痛消炎的療效，與此同時，使得受損傷的神經(jīng)根的周圍形成穩(wěn)定的弱電場,能改善神經(jīng)細胞的電生理特性,促進神經(jīng)胞體酶的活性,改善神經(jīng)細胞的代謝,促進損傷神經(jīng)的再生修復。

參考文獻

[1]周秉文,潘達德. 簡明骨科學[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999：525.

[2]許煥芳．大腸俞、關(guān)元俞深刺并加電針為主治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[D]．濟南：山東中醫(yī)藥大學，2009.

[3]高怡加．非手術(shù)與手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的生存質(zhì)量研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2006.

[4]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：183-211，424-425.

[5] JA Saal，JS Saal．Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study[J]．Spine，1989，14(4)：431-437.

[6]國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社,1994：204-205.

[7]中華醫(yī)學會. 臨床診療指南·骨科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：97-98.

[8]Japanese Orthopaedic Association. Assessment of surgical treatment of low back pain[J]. J JpnOrthop Assoc,1984,58(12): 1183-1187.

[9]曲曉亮．深刺大腸俞、關(guān)元俞不同針感治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[D]．濟南：山東中醫(yī)藥大學，2010.

[10]梁永瑛，郭艷明，顧鈞青．電針深刺夾脊穴治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊，2012，30(6)：1352-1353.

[11]張賽，晉志高．夾脊穴深刺治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(24)：43-46.

[12]熊源胤．電針深刺大腸俞、關(guān)元俞治療腰椎間盤突出癥的實驗及臨床研究[D]．武漢：湖北中醫(yī)學院，2004：15-16.

[13]王立峰，謝興國，孫忠人．椎旁1寸夾脊穴深刺與華佗夾脊穴治療腰腿痛的對比研究[J]．針灸臨床雜志，2009，25(7)：32-33.

[14]董凡，譚奇紋．論夾脊穴深、淺刺[J]．針灸臨床雜志，2008，24(4)：36-37.

[15]王玉明，李勃，關(guān)釗玉，等. 腰段華佗夾脊穴針刺深度的CT影像定位探析[J]. 中國針灸，2005，25(3)：179-180.

[16]孫琳．腰夾脊的定位及針刺深度[J]．上海針灸雜志，1994，13(1)：31-32.

[17]黃仕榮，林其雄，湯駿，等.腰突穴針刺深度CT掃描定位研究[J].中國針灸，2006,26(9)：635-638.

(收稿日期2015-09-23)

※項目來源：2015年北京中醫(yī)藥大學自主選題資助項目(編號：2015-JYB-XS185)