趙輝+吳海山

摘 要 快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科管理可有效縮短患者住院時(shí)間，減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)并發(fā)癥，提高患者滿意度。有效的血液管理策略可在確?；颊呷砬闆r良好下，降低人工關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期的輸血率，減少輸血量，從而避免輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 輸血 快速康復(fù)外科 關(guān)節(jié)外科 血液管理

中圖分類號(hào)：R457.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）12-0013-03

Blood management strategy in fast track arthroplasty surgery

ZHAO Hui， WU Haishan

（Department of Jiont Surgery， Orthopedics Hospital affiliated to Shanghai Changzhen Hospital， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT The fast track arthroplasty surgery management can improve patients satisfaction with shorter hospital stay and less complication after arthroplasty. In the patient who remains in good general condition， the effective blood management strategies can reduce perioperative blood transfusion rate and the amount of blood transfusion so as to avoid transfusion related adverse events.

KEY WORDS blood transfusion； fast track surgery； arthroplasty； blood management

20世紀(jì)90年代丹麥醫(yī)生Kehlet[1]提出快速康復(fù)外科（fast track surgery）理念，又稱“快通道外科”、“加速康復(fù)外科”[2]，其核心是在圍手術(shù)期應(yīng)用各種已證實(shí)的有效方法減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。快速康復(fù)外科理念在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用稱快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科（fast track arthroplasty surgery）[3]，可以有效縮短關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的住院時(shí)間，從過去的4～12 d縮短至如今的2～4 d，這就意味著有望用相同的病房容量為更多的關(guān)節(jié)疾患終末期患者提供醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，出院后患者可以直接回家，不需轉(zhuǎn)往康復(fù)中心，可以在家中實(shí)現(xiàn)生活自理和功能康復(fù)[4]。

快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要關(guān)節(jié)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、病房和手術(shù)室護(hù)士以及醫(yī)院物流人員多科室多人員的共同協(xié)作[5]。以患者為中心的決策是快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科的核心理念[6-7]。影響快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科臨床療效的因素眾多，包括患者的全身情況、手術(shù)技術(shù)、鎮(zhèn)痛方案、麻醉技術(shù)、早期活動(dòng)、肌肉功能康復(fù)、意識(shí)狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥管理、靜脈血栓預(yù)防、醫(yī)院管理、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)等[8]。上海長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科貫徹快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科理念已有10多年的歷史，提出“無痛、微創(chuàng)、無菌、無栓、無血”的管理目標(biāo)，通過各部門相關(guān)人員的共同協(xié)調(diào)，有效改善患者的術(shù)后功能，降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生比例，有效提高了患者的滿意度。關(guān)節(jié)外科醫(yī)生一向致力于減少手術(shù)創(chuàng)傷，因此，采用各種微創(chuàng)器械和假體設(shè)計(jì)[9]、嫻熟的手術(shù)技術(shù)以及針對(duì)性的微創(chuàng)手術(shù)方案，可以最大限度地減少患者的組織損傷，為術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件；而臨床各種圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案[10]的應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛措施，確?；颊咴跓o痛狀態(tài)下進(jìn)行功能訓(xùn)練。在實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)”和“無痛”之后，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥成為另一重點(diǎn)，而血液管理在其中占據(jù)了重要的角色。

在實(shí)施人工關(guān)節(jié)外科手術(shù)時(shí)需對(duì)患者的骨及軟組織進(jìn)行大量操作，失血量大。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期失血量均在1 500 ml左右[11]。上海長(zhǎng)征醫(yī)院曾對(duì)2012年9月—2013年2月107例接受全膝或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60歲以上骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者血紅蛋白水平和紅細(xì)胞壓積均于術(shù)后至第4天出現(xiàn)明顯下降，最低點(diǎn)出現(xiàn)在術(shù)后第4天，平均下降40 g/L[12]。由于術(shù)后嚴(yán)重貧血會(huì)顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并影響人工關(guān)節(jié)外科手術(shù)的預(yù)后，因此為了應(yīng)對(duì)術(shù)后嚴(yán)重貧血，常用的治療選擇是輸血。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年輸血患者有2 400萬例[13]，其中39%（超過90萬例）為關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，骨科用血量占所有輸血量的10%。然而，輸血同時(shí)也存在風(fēng)險(xiǎn)[14]，包括異體輸血的過敏反應(yīng)、傳播疾病的可能性以及嚴(yán)重的移植物抗宿主病。一項(xiàng)針對(duì)普外科圍手術(shù)期12萬輸血病例與預(yù)后的調(diào)研顯示，隨著輸血單位數(shù)（輸血量）的增加，患者死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)呈顯著上升趨勢(shì)[15]。因此，降低輸血率，減少輸血量也是快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科的目標(biāo)之一。2014年P(guān)onnusamy等[16]提出減少骨科手術(shù)圍手術(shù)期輸血策略，貫穿于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的全過程。術(shù)前可給予鐵劑、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）、自體儲(chǔ)血、停用抗凝藥物和非甾體類抗炎藥（NSAID）。術(shù)中處理分為兩大類，一類是藥物治療，包括纖維蛋白封閉劑、去氨加壓素、凝血酶、氨甲環(huán)酸、腎上腺素或去甲腎上腺素灌洗等，另一類是非藥物治療，包括等容血液稀釋、術(shù)中低血壓麻醉、止血帶止血、雙極電凝、自體血回輸?shù)?。術(shù)后采取自體輸血引流或不使用引流。

通過10余年的探索，上海長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科在有效降低人工關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期輸血率和輸血量方面取得了一定的成績(jī)，目前關(guān)節(jié)置換術(shù)整體輸血率為8%，其中初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血率在3%～4%，而初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的輸血率在10%以下。

當(dāng)患者決定接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，應(yīng)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括患者的全身情況以及輸血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。由于關(guān)節(jié)置換術(shù)后血紅蛋白濃度平均下降40 g/L，對(duì)于存在貧血或血紅蛋白濃度低于130 g/L的患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前給予處置。住院患者可選擇皮下注射EPO 10 000 U·次-1·d-1，從入院開始，連用8 d；門診患者可選擇術(shù)前3周起皮下注射EPO，40 000U·次-1·周-1，共用藥4次。同時(shí)，按需補(bǔ)充造血原料，如鐵劑、葉酸等。由于接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為高齡患者，合并心血管系統(tǒng)疾病或曾接受冠狀動(dòng)脈手術(shù)的比例較高，很多患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物，應(yīng)根據(jù)抗凝藥物的種類給予不同處理，如對(duì)服用華法林的患者，應(yīng)在術(shù)前5 d停藥；對(duì)血栓高?；颊邞?yīng)采用過渡抗凝措施；對(duì)于服用阿司匹林的患者、心血管事件低?；颊咄Ｋ?～10 d，但對(duì)于中、高?；颊邉t無需停藥；對(duì)于使用抗血小板藥雙聯(lián)治療患者，需停用抗血小板藥（如氯吡格雷）7 d。

在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血。采用急性高容量血液稀釋（AHH）技術(shù)可降低血液中有效成分的丟失，在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)前即刻經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸入晶體液或膠體液，可使血管內(nèi)容量高于基礎(chǔ)血容量20%～30%，從而提高患者對(duì)失血的耐受度，避免異體輸血。在麻醉醫(yī)生的配合下，術(shù)中控制性低血壓也可減少手術(shù)出血，同時(shí)可使術(shù)野清晰，降低血管張力，有利于手術(shù)操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間。但由于老年患者血管彈性較差，血壓波動(dòng)較大，有可能誘發(fā)圍手術(shù)期血管事件的發(fā)生，對(duì)于有長(zhǎng)期高血壓病史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎采取控制性低血壓技術(shù)。近年來，有關(guān)術(shù)中使用抗纖維蛋白溶解藥物減少出血的研究較多，尤其是賴氨酸類似物氨基己酸和氨甲環(huán)酸，靜脈使用和局部使用均可有效減少出血，減低輸血率。

對(duì)于術(shù)后是否放置引流管一直存在爭(zhēng)議，上海長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科傾向于不放置引流管，或放置引流管連接自體血回輸裝置，并在24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積的變化趨勢(shì)，并延續(xù)術(shù)前的EPO聯(lián)合鐵劑的治療方案，常規(guī)給予低分子肝素預(yù)防深靜脈栓塞，密切觀察患者切口滲液及皮下瘀斑發(fā)展情況，如果患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)停用藥物抗凝而采取物理抗凝方法。在患者出院之前，應(yīng)確保血紅蛋白濃度平穩(wěn)并在90 g/L以上。

通過有效的圍手術(shù)期血液管理策略和多學(xué)科模式的血液保護(hù)措施，可以在確保患者全身情況良好下，降低人工關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期的輸血率，減少輸血量，從而避免輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科“更快速、更優(yōu)質(zhì)、更滿意”的最終目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] Carlson GL， Kehlet H. Improving surgical outcome-time for a change[J]. Colorectal Dis， 2010， 12（8）： 731-732.

[2] Kehlet H. Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery[J]. Langenbecks Arch Surg， 2011， 396（5）： 585-590.

[3] Kehlet H， Thienpont E. Fast-track knee arthroplasty-status and future challenges[J]. Knee， 2013， 20（ Suppl 1）： S29-S33.

[4] Winther SB， Foss OA， Wik TS， et al. 1-year follow-up of 920 hip and knee arthroplasty patients after implementing fasttrack[J]. Acta Orthop， 2015， 86（1）： 78-85.

[5] Debus ES， Ivoghli A， Goepfert M， et al. Perioperative management and “Fast-Track” therapy in vascular medicine[J]. Vasa， 2011， 40（4）： 281-288.

[6] Husted H， Holm G， Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery： fast-track experience in 712 patients[J]. Acta Orthop， 2008， 79（2）： 168-173.

[7] Specht K， Kjaersgaard-Andersen P， Pedersen BD. Patient experience in fast-track hip and knee arthroplasty-a qualitative study[J]. J Clin Nurs， 2016， 25（5-6）： 836-845.

[8] Jans ？， Bandholm T， Kurbegovic S， et al. Postoperative anemia and early functional outcomes after fast-track hip arthroplasty： a prospective cohort study[J]. Transfusion， 2016， 56（4）： 917-925.

[9] Lloyd JM， Wainwright T， Middleton RG. What is the role of minimally invasive surgery in a fast track hip and knee replacement pathway？[J]. Ann R Coll Surg Engl， 2012， 94（3）： 148-151.

[10] Fu P， Wu Y， Wu H， et al. Efficacy of intra-articular cocktail analgesic injection in total knee arthroplasty-a randomized controlled trial[J]. Knee， 2009， 16（4）： 280-284.

[11] Boralessa H， Goldhill DR， Tucker K， et al. National comparative audit of blood use in elective primary unilateral total hip replacement surgery in the UK[J]. Ann R Coll Surg Engl， 2009， 91（7）： 599-605.

[12] Zhou Q， Zhou Y， Wu H， et al. Changes of hemoglobin and hematocrit in elderly patients receiving lower joint arthroplasty without allogeneic blood transfusion[J]. Chin Med J（Engl）， 2015， 128（1）： 75-78.

[13] Westphal RG. Transfusion of buffy coat-depleted blood components and risk of postoperative infection in orthopedic patients[J]. Transfusion， 2000， 40（3）： 381-383.

[14] Shander A， Javidroozi M， Naqvi S， et al. An update on mortality and morbidity in patients with very low postoperative hemoglobin levels who decline blood transfusion（CME）[J]. Transfusion， 2014， 54（10 Pt 2）： 2688-2695.

[15] Bernard AC， Davenport DL， Chang PK， et al. Intraoperative transfusion of 1 U to 2 U packed red blood cells is associated with increased 30-day mortality， surgical-site infection， pneumonia， and sepsis in general surgery patients[J]. J Am Coll Surg， 2009， 208（5）： 931-937.

[16] Ponnusamy KE， Kim TJ， Khanuja HS. Perioperative blood transfusions in orthopaedic surgery[J]. J Bone Joint Surg Am， 2014， 96（21）： 1836-1844.