王先泉

(山東省立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東濟(jì)南250021)

骨科見聞

紐約大學(xué)關(guān)節(jié)病醫(yī)院、特種外科醫(yī)院和貝斯-以色列醫(yī)院留學(xué)見聞

王先泉

(山東省立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東濟(jì)南250021)

我是山東省立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科的王先泉醫(yī)生，我有幸入選山東省第六批高層次衛(wèi)生科技人才赴境外培訓(xùn)項(xiàng)目，并于2013年6月至11月去美國進(jìn)修學(xué)習(xí)。留美期間我去了三家醫(yī)院:紐約大學(xué)關(guān)節(jié)病醫(yī)院(NYU hospital for joint diseases，HJD)，美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)和貝斯-以色列醫(yī)院(Beth Israel Hospital)。留美期間，收獲頗豐，這里逐一介紹。

1 紐約大學(xué)關(guān)節(jié)病醫(yī)院

根據(jù)美國新聞與世界報道(USNews＆World Report)的排名，該醫(yī)院在骨科專業(yè)排名第5，每年關(guān)節(jié)置換的數(shù)量在3000臺以上。我?guī)煆腏oseph D.Zuckerman、Richard Iorio、Scott E.Marwin、Steven A.Stuchin、James D.Slover、Justin G.Lamont，Claudette M.Lajam等教授。Zuckerman教授是該醫(yī)院的院長，同時也是美國骨科學(xué)會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)的前主席，德高望重，專業(yè)為人工髖、膝、肩關(guān)節(jié)置換，尤其擅長肩關(guān)節(jié)置換，是美國精技(Exactech Inc)肩關(guān)節(jié)假體的主要設(shè)計(jì)者。我在該醫(yī)院的工作包括在手術(shù)室參觀手術(shù)、跟隨教授看門診和病房查房等，其中最主要的工作是參觀手術(shù)。我參觀學(xué)習(xí)了導(dǎo)航下的關(guān)節(jié)置換術(shù)、機(jī)器人輔助關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、微創(chuàng)前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)、常規(guī)與反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)、橈骨小頭置換術(shù)、同種異體軟骨移植術(shù)等手術(shù)。學(xué)習(xí)期間我參觀了100多個教授的手術(shù)，了解了不同的學(xué)術(shù)流派、手術(shù)技術(shù)和技巧。學(xué)習(xí)了這些教授的優(yōu)點(diǎn)，并吸取了這些教授在手術(shù)中的教訓(xùn)。

該醫(yī)院在規(guī)章制度和習(xí)慣方面也有許多值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的地方。這些制度涉及醫(yī)療、護(hù)理、協(xié)作、消防等方面，可以最大程度的保證患者的安全。例如，手術(shù)前在患側(cè)肢體上標(biāo)記手術(shù)部位。在手術(shù)開始前，由主刀大夫與巡回護(hù)士共同核對患者的姓名、性別、出生年月、社保號、診斷、手術(shù)部位和方式等信息，防止出現(xiàn)差錯。在書寫病歷等醫(yī)療文書時，為避免發(fā)生誤解，規(guī)定了不能縮寫的詞匯。總結(jié)了看起來和聽起來相似的詞匯和短語，以避免在處理或執(zhí)行醫(yī)囑時混淆。提示員工總結(jié)每天發(fā)現(xiàn)的潛在問題、風(fēng)險和隱患，鼓勵員工提出解決問題的措施?；颊咴谑中g(shù)前7天左右做完術(shù)前檢查，手術(shù)的當(dāng)天住院，術(shù)后第1～2天出院，提高了床位利用率，節(jié)約了住院費(fèi)用和醫(yī)療資源。一些在中國需要住院的手術(shù)，例如膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除手術(shù)和前交叉韌帶重建手術(shù)，在美國是門診手術(shù)，不需要住院。在手術(shù)時，未手術(shù)的肢體捆綁AV泵，減少了深靜脈血栓的風(fēng)險。門診患者全部預(yù)約，患者在預(yù)約的時間到達(dá)醫(yī)院，這樣就減少了患者長時間排隊(duì)等現(xiàn)象。每個醫(yī)生都有2～3個位置相鄰的診室用來看病，門診護(hù)士安排患者在自己的房間換上一次性短褲等待醫(yī)生，減少了醫(yī)生等待患者更衣的時間，同時也保護(hù)了患者的隱私。而在國內(nèi)只有1個診室，醫(yī)生需要等待患者脫掉衣服然后查體，浪費(fèi)了大量寶貴的時間，同時許多患者擠在一個房間里，無法保障患者的隱私。檢查床的頭側(cè)有成卷的紙，紙的寬度與床的寬度相同，每檢查完一個患者就撕掉一段紙，更換新的紙，即節(jié)約了費(fèi)用(比一次性床單便宜)，又節(jié)省了時間。

行關(guān)節(jié)置換手術(shù)時手術(shù)醫(yī)生必須穿戴太空服，這樣手術(shù)醫(yī)生的肩部以上和背部都是無菌區(qū)，能夠最大程度的減少術(shù)中污染，減少感染等并發(fā)癥。手術(shù)過程中在患者的軀干上面覆蓋可以調(diào)節(jié)溫度的加熱氣墊，避免手術(shù)過程中患者低體溫或術(shù)后感冒。

在常規(guī)手術(shù)方面，他們的很多做法與我們不一樣，當(dāng)然他們的做法也不一定最好，也可能是許多因素綜合作用的結(jié)果。例如，在麻醉方面，關(guān)節(jié)置換手術(shù)他們主要采用腰麻，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要采用全麻，與我們的做法相反。而且他們打腰麻時患者采取坐位，我們采用側(cè)臥位。在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中全部采用金屬對高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯的組合，而國內(nèi)多數(shù)患者采用陶瓷對陶瓷的組合。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖臼側(cè)常規(guī)用螺釘固定，而我國則用螺釘固定的很少。很多醫(yī)生喜歡用將不同公司的髖臼側(cè)假體和股骨假體混合使用，例如髖臼側(cè)用Zimmer假體，股骨柄用Stryker假體。行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時常規(guī)置換髕骨，而國內(nèi)一般不置換髕骨。對患側(cè)肢體長度的控制非常嚴(yán)格，Dr.Steven A Stuchin用一種特殊的器械，可以使全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后雙下肢長度的差異控制在5 mm以內(nèi)。膝關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用雞尾酒注射療法，能夠減少術(shù)后疼痛。在手術(shù)室走廊中的顯示屏顯示每臺手術(shù)患者的名字、手術(shù)方式、房間號、主刀醫(yī)師以及目前處于哪個階段，是在術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)過程中、術(shù)后第一階段、第二階段、已經(jīng)出院或已經(jīng)回病房，一目了然。

積極參加學(xué)術(shù)講座。該醫(yī)院每周一早晨為病例討論時間，周三早晨為講座時間。病例討論和講座從早晨6:30開始，集體討論下一周的手術(shù)并制定手術(shù)方案。講座涉及關(guān)節(jié)、脊柱、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷等專業(yè)，經(jīng)常請美國或其他國家的這方面的頂級專家和教授來這里講課和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。在醫(yī)院的圖書館閱讀了很多英文原版骨科教科書，并看了許多骨科手術(shù)錄像。

在參觀了50余臺肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的基礎(chǔ)上，還參加了為期2 d的全肩關(guān)節(jié)置換的學(xué)習(xí)班，并去美國最早的公立醫(yī)院-貝爾維尤醫(yī)療中心(Bellevue Hospital Center)的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室，在新鮮尸體上模擬常規(guī)與反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2 紐約特種外科醫(yī)院

根據(jù)美國新聞與世界報道(USNews＆World Report)，該醫(yī)院的骨科專業(yè)連續(xù)多年排名第1，每年完成關(guān)節(jié)置換術(shù)9 000余臺次，運(yùn)動醫(yī)學(xué)手術(shù)7 000余臺，關(guān)節(jié)置換和運(yùn)動醫(yī)學(xué)手術(shù)數(shù)量與質(zhì)量多年穩(wěn)居全球第一。該醫(yī)院是已故“人工膝關(guān)節(jié)置換之父”John N.Insall所在的醫(yī)院，是現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)源地，有很多國際著名大師級人物，許多教授是目前使用的人工關(guān)節(jié)置換器械的主要設(shè)計(jì)者，現(xiàn)在世界上應(yīng)用最廣泛的HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)就是他們制定的。在該醫(yī)院我參觀了Thomas P.Sculco、Chitranjan S.Ranawat、Steven B.Haas、Russell E.Windsor、Edwin P.Su、David J.Mayman、Seth A.Jerabek、Sabrina M.Strickland等教授的手術(shù)。在該醫(yī)院我參觀學(xué)習(xí)了人工膝關(guān)節(jié)置換與翻修術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換與翻修術(shù)、前交叉韌帶重建手術(shù)、導(dǎo)航下的人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)。

每間手術(shù)室里都有許多塊相同大小的有機(jī)玻璃制成的平板，平板可以在天花板上的滑軌上面滑動，平時這些有機(jī)玻璃板疊放在一起，不占空間，鋪單完成開始手術(shù)前，將有機(jī)玻璃板沿滑軌推出，拼合成有機(jī)玻璃小屋，參觀者只能在小屋外遠(yuǎn)離手術(shù)者的地方參觀手術(shù)，最大程度的減少了感染的發(fā)生率。當(dāng)然，如果參觀者看不清楚的話，也可以通過電視顯示屏參觀手術(shù)。HSS供應(yīng)室堪稱世界上最復(fù)雜、最先進(jìn)的供應(yīng)室，很多時候每天都有40多臺關(guān)節(jié)置換手術(shù)，每臺手術(shù)需要3～4個手術(shù)器械盒，翻修手術(shù)可能用到10個以上的手術(shù)器械盒，同時每個手術(shù)醫(yī)生有不同的習(xí)慣，有自己專屬的手術(shù)器械盒，每天幾百盒器械的清洗、挑出并補(bǔ)充損壞的器械、消毒、包裝、在合適的時間送到指定的手術(shù)間等都不是簡單的事情。他們有先進(jìn)的計(jì)算機(jī)追蹤系統(tǒng)，每盒器械都有一個掃描碼，到了一個地方就掃一下條形碼，這樣就能夠知道每盒器械現(xiàn)在在什么地方，避免了找不到器械的現(xiàn)象。

紐約特種外科醫(yī)院的手術(shù)技術(shù)非常規(guī)范，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前計(jì)劃等方面，利用軟件或手工進(jìn)行模板測量，術(shù)前就基本決定了假體的型號，結(jié)合術(shù)中測量，能夠在手術(shù)中準(zhǔn)確的控制肢體的長度和偏距。

我有幸跟隨該院外科主任Dr.Sculco上臺參加手術(shù)，并得到他的言傳身教，受益匪淺。他做了很多高難度的關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，例如人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨髁上骨折內(nèi)固定失敗的重建是個非常棘手的難題，他利用股骨下端組合式假體重建膝關(guān)節(jié)獲得成功。找他做手術(shù)的患者不局限于美國各地，也有來自世界各地的患者。

Chitranjan S.Ranawat教授是美國強(qiáng)生膝關(guān)節(jié)假體的主要設(shè)計(jì)者，和現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的創(chuàng)立者，曾是美國髖關(guān)節(jié)學(xué)會的主席，同時在很多國際骨科學(xué)術(shù)組織擔(dān)任職務(wù)。他在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時利用低壓麻醉，讓麻醉師將患者的血壓控制在90/60以下，手術(shù)時出血很少，由于沒有止血帶造成的股四頭肌損傷，所以患者康復(fù)非常的快。

Edwin P.Su醫(yī)生的父母來自臺灣，他出生在美國，是哈佛大學(xué)的高材生，會說一點(diǎn)中文，他擅長髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，每年髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的手術(shù)量在北美排前三位。患者手術(shù)后的髖關(guān)節(jié)活動度非常好，患者非常滿意。他也做前路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和導(dǎo)航輔助下的人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。我也跟隨他上臺參加了髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

HSS是膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)源地，代表著人工關(guān)節(jié)置換和運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的世界最高水平，是骨科的“麥加”。由于全球想去HSS進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)生太多，并不是所有想去該醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)生都能如愿，該醫(yī)院對申請者的英語等條件要求很高，只有很少的申請者可以進(jìn)入該醫(yī)院學(xué)習(xí)。

3 貝斯-以色列醫(yī)院

該醫(yī)院隸屬于紐約西奈山醫(yī)院集團(tuán)，也是紐約市非常好的醫(yī)院，每年關(guān)節(jié)置換手術(shù)量大約2 000臺次左右。我得到了Donald M.Kastenbaum教授耐心、細(xì)致的指導(dǎo)。該醫(yī)院也有有機(jī)玻璃小屋，亞裔工作人員非常多，他的助理就是臺灣人，漢語講的很好。Dr.Kastenbaum也讓他的秘書帶領(lǐng)我參觀了病房、供應(yīng)室、餐廳等處。對我印象最深的是，在每層病房都有康復(fù)室，方便了患者。在康復(fù)室里有樓梯、浴盆、馬桶等模仿家庭里有的設(shè)施，這樣就能夠指導(dǎo)患者在手術(shù)后如何在家里進(jìn)行上樓梯、洗澡和大小便等活動。

通過在美國半年的學(xué)習(xí)，我收獲非常大，感觸非常深，有很多值得我們學(xué)習(xí)和改進(jìn)的地方。高科技在美國醫(yī)院中的應(yīng)用，例如機(jī)器人技術(shù)比我們領(lǐng)先很多。另外感覺手術(shù)工具應(yīng)有盡有，手術(shù)臺上需要的，都可以拿到，關(guān)節(jié)假體多數(shù)也是最新一代的。因此，我們需要不懈的努力，趕超世界先進(jìn)水平，更好地造福于人民。

2015-11-19

王先泉(1972-)，男，副主任醫(yī)師，山東省立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，250021。

1008-5572(2016)01-0094-03