寧　麗， 杜健兒

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科， 上海　200092

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·論著·

不同藥物治療小兒麻醉蘇醒期躁動的療效分析

寧麗， 杜健兒*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科， 上海200092

[摘要]目的： 觀察氯胺酮、芬太尼與丙泊酚靜脈注射對小兒外科手術(shù)麻醉后蘇醒期躁動(emergency agitation，EA)的治療效果。方法： 選擇全麻后出現(xiàn)蘇醒期躁動的患兒90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為3組：氯胺酮組(K組)、芬太尼組(F組)和丙泊酚組(P組)，每組30例。3組分別給予靜脈注射氯胺酮1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg和丙泊酚1 mg/kg。各組患兒分別在用藥前后采用麻醉蘇醒期躁動量化評分表(PAED)評分、東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表(CHEOPs)評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價治療效果，同時記錄各組用藥后血氧飽和度(SpO2)<90%、需要手控呼吸以及再次躁動的患兒數(shù)。結(jié)果： 與用藥前比較，用藥后3組患兒的PAED評分和CHEOPs疼痛評分均顯著下降(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著升高。K組PAED評分低于F組和P組(P<0.05)，CHEOPs評分低于P組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于F組和P組；K組用藥后發(fā)生呼吸抑制和再次躁動的患兒數(shù)均少于F組和P組。結(jié)論： 1 mg/kg氯胺酮能有效治療患兒全身麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生，且不良反應(yīng)發(fā)生率小于芬太尼和丙泊酚。

[關(guān)鍵詞]氯胺酮；芬太尼；丙泊酚；蘇醒期躁動

蘇醒期躁動是小兒外科手術(shù)麻醉的常見并發(fā)癥。隨著近年來七氟烷在小兒麻醉中的普遍應(yīng)用，該問題日益突出，成為困擾小兒麻醉醫(yī)師的難題[1]。蘇醒期躁動嚴重時可導(dǎo)致手術(shù)切口裂開、出血，動靜脈置管脫落，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，也是患兒在麻醉恢復(fù)室(PACU)留觀時間延長的主要原因。蘇醒期躁動對小兒生理功能及術(shù)后恢復(fù)的影響已引起臨床麻醉醫(yī)師的關(guān)注。目前，雖然有多種用于蘇醒期躁動的藥物，但這些藥物可能引發(fā)的各種不良反應(yīng)限制了它們在蘇醒期躁動中的應(yīng)用[2]；而且關(guān)于蘇醒期躁動的文獻主要集中在如何預(yù)防，在躁動發(fā)生后如何治療的報道則較少。本研究擬比較不同藥物(氯胺酮、芬太尼和丙泊酚)對全麻患兒蘇醒期躁動的治療作用，探討患兒術(shù)后躁動治療的用藥方案。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年12月在我院于全麻下行小兒骨科、泌外和咽部腺樣體切除術(shù)后出現(xiàn)不同程度蘇醒期躁動的患兒，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡2～7歲，體質(zhì)量12～31 kg，性別不限。排除術(shù)前合并有循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患兒共入選90例，將其隨機分為3組：氯胺酮組、芬太尼組和丙泊酚組，每組30例。3組患兒體質(zhì)量、年齡和性別的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3組患兒用藥前平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有受試患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患兒入室后開通靜脈，常規(guī)心電圖(ECG)、血壓及SpO2監(jiān)測，所有患兒均采用靜脈快誘導(dǎo)，術(shù)中采用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，術(shù)畢常規(guī)給予新斯的明和阿托品拮抗肌松。待患兒自主呼吸恢復(fù)、咳嗽和吞咽反射恢復(fù)時，自主呼吸潮氣量維持在5 mL/kg以上。脫氧吸空氣SpO2>95%時拔除氣管導(dǎo)管，觀察呼吸無異常，轉(zhuǎn)入PACU待蘇醒。當(dāng)患兒發(fā)生不同程度的躁動時，3組分別靜脈注射氯胺酮1 mg/kg(K組)、芬太尼1 μg/kg(F組)、丙泊酚1 mg/kg(P組)進行治療，并記錄觀察指標，待患兒完全清醒達到出PACU標準后送回病房。出PACU標準：(1)患兒意識清醒，有指定性動作，定向力恢復(fù)；(2)能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，通氣功能正常，吸空氣時SpO2不低于95%；(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定，MAP、HR變化在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%至少20 min。

1.3觀察指標采用患兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表(PAED)[3]評估患兒躁動程度，各項評分總和為PAED評分，蘇醒期躁動的嚴重程度與分數(shù)高低正相關(guān)。采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表(CHEOPs)[4]評價患兒疼痛程度，≤4分為無痛，13分為最痛。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分表[5]對鎮(zhèn)靜程度進行評分?；颊呓箲]、躁動不安為1分；患者配合、有定向力、安靜為2分；患者對指令有反應(yīng)為3分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍為5分；嗜睡，無任何反應(yīng)為6分。

2結(jié)果

2.1患者麻醉鎮(zhèn)靜效果的對比3組患兒用藥后PAED評分和CHEOPs評分與用藥前相比明顯降低(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于用藥前(P<0.05)。K組PAED躁動評分低于F組和P組(P<0.05)，CHEOPs疼痛評分低于P組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于F組和P組(表1)。這表明氯胺酮治療蘇醒期躁動的效果優(yōu)于芬太尼和丙泊酚。

表1　各組患兒PAED評分、CHEOPs疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較　n=30,

*P<0.05與用藥前比較；△P<0.05與F組比較；▲P<0.05與P組比較

2.2隨訪結(jié)果對比 K 組患兒用藥后SpO2<90%、需要手控呼吸以及再次躁動的患兒數(shù)均少于F組和P組(表2)。術(shù)后1 d隨訪，3組患兒均無再次躁動發(fā)生，K組亦無患兒發(fā)生幻覺、譫妄及木僵等不良反應(yīng)。

表2　3種麻醉藥物治療躁動后不良反應(yīng)的比較 　N=30,n

3討論

蘇醒期躁動是小兒全身麻醉的常見并發(fā)癥，通常發(fā)生在全身麻醉復(fù)蘇后30 min內(nèi)，表現(xiàn)為無法安撫的哭鬧、尖叫、倔強或不合作，易怒、手腳亂動、定向力障礙等[6]。輕者通常在數(shù)分鐘內(nèi)自行停止，重者可致血壓升高、心動過速、呼吸頻率增快、靜脈置管脫落、傷口裂開、出血等意外，甚至導(dǎo)致患兒意外受傷、手術(shù)失敗等嚴重后果，這些都加重了醫(yī)務(wù)人員的負擔(dān)和醫(yī)療成本，延長PACU滯留時間。

誘發(fā)蘇醒期躁動的因素很多，包括患兒的年齡、手術(shù)種類、手術(shù)時間、術(shù)前有無神經(jīng)功能障礙、術(shù)前的長期用藥，以及麻醉相關(guān)的因素，如麻醉用藥、藥物殘留、缺氧與高碳酸血癥、麻醉深度、代謝紊亂及術(shù)后疼痛等[8-9]。其中疼痛刺激可能是導(dǎo)致蘇醒期躁動的重要誘因[10]。阿片受體激動劑芬太尼作為經(jīng)典的鎮(zhèn)痛劑，已有研究表明其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用能降低蘇醒期躁動的發(fā)生率，但是也可引起多種不良反應(yīng)，如延遲性呼吸抑制、胸壁僵硬、惡心嘔吐等[2]。本研究中，部分患兒給予1 μg/kg芬太尼后出現(xiàn)了一過性的呼吸抑制，SpO2降至90%以下，需短時間的面罩加壓給氧方可得到緩解，另有部分患者出現(xiàn)了再次躁動。因此，應(yīng)用芬太尼治療患兒蘇醒期躁動仍存在一定的風(fēng)險和顧慮。

丙泊酚是治療術(shù)后成人躁動的一線藥物，但由于其缺乏鎮(zhèn)痛作用，容易引起一過性呼吸抑制及再次躁動，在我院已不作為小兒術(shù)后躁動的首選治療藥物。

氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛及麻醉作用的全麻藥物，且小劑量氯胺酮不會引起呼吸和循環(huán)抑制[11]。氯胺酮的這些藥理特點表明其在小兒蘇醒期躁動的應(yīng)用中較其他藥物有優(yōu)勢。雖然氯胺酮麻醉會引起蘇醒期精神不良反應(yīng)，如惡夢、幻覺、譫妄等，但一般在大劑量時才引起。本研究中，氯胺酮組患兒未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

綜上所述，氯胺酮、芬太尼和丙泊酚均可用于治療小兒蘇醒期躁動，但小劑量氯胺酮治療效果更佳，且對呼吸的影響更小，再次發(fā)生躁動的概率更低，因此，推薦應(yīng)用小劑量氯胺酮治療小兒蘇醒期躁動。

參考文獻

[1]Bortone L, Ingelmo P, Grossi S, et al. Emergence agitation in preschool children: double-blind, randomized, controlled trial comparing sevoflurane and isoflurane anesthesia[J].Paediatr Anaesth,2006,16(11): 1138-1143.

[2]Kim MS, Moon BE, Kim H, et al.Comparison of propofol and fentanyl administered at the end of anaesthesia for prevention of emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children[J].Br J Anaesth,2013, 110(2):274-280.

[3]Sikich N, Lerman J.Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale[J].Anesthesiology, 2004,100(5):1138-1145.

[4]Sarner JB, Levine M, Davis PJ,et al.Clinical characteristics of sevoflurane in children. A comparison with halothane[J]. Anesthesiology, 1995, 82(1):38-46.

[5]章艷君, 劉金柱, 吳雪青, 等.地佐辛對患兒七氟醚復(fù)合麻醉恢復(fù)期躁動的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012, 32(12):1425-1428.

[6]Malarbi S, Stargatt R, Howard K, et al.Characterizing the behavior of children emerging with delirium from general anesthesia[J].Paediatr Anaesth, 2011, 21(9):942-950.

[7]Ali MA, Abdellatif AA.Prevention of sevoflurane related emergence agitation in children undergoing adenotonsillectomy: A comparison of dexmedetomidine and propofol[J].Saudi J Anaesth,2013, 7(3):296-300.

[8]Cavaliere F, D’Ambrosio F, Volpe C, et al.Postoperative delirium[J].Curr Drug Targets, 2005, 6(7):807-814.

[9]劉婷潔,李文獻,陳佳瑤,等.麻醉深度對小兒斜視術(shù)后躁動發(fā)生的影響[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2014,21(2):161-163.

[10]Aouad MT, Kanazi GE, Siddik-Sayyid SM, et al.Preoperative caudal block prevents emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49(3):300-304.

[11]郁蔥,羅玉林,肖水生,等. 比較曲馬多與小劑量氯胺酮對瑞芬太尼麻醉術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2005,23(5): 404-406.

[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2016-03-22[接受日期]2016-04-31

[作者簡介]寧麗，碩士，住院醫(yī)師. E-mail: likyabcd@163.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-25078733, E-mail: jedu2004@163.com

[中圖分類號]R 614.2

[文獻標志碼]A

Analysis of the effect of different drugs on emergence agitation in children after general anesthesia

NING Li, DU Jian-er*

Department of Anesthesiology, Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai200092, China

[Abstract]Objective： To observe the effects of ketamine, fentanyl and propofol intravenous injection on emergency agitation (EA) in children after anesthesia in pediatric surgery. Methods： Ninety children who suffered from emergence agitation (ASA Ⅰ-Ⅱ) after general anesthesia were selected．They aged 2-7 years old, weighed 12-31 kg, and the gender was not limited. They were randomly divided into 3 groups: ketamine group (group K), fentanyl group (group F) and propofol group (group P), with 30 cases in each group. Intravenous injection of ketamine 1 mg/kg, fentanyl 1 μg/kg and propofol 1 mg/kg in 3 groups were given to three groups respectively. The degree of EA was evaluated using the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) Scale. Pain was assessed using the Children’s Hospital of Eastem Ontario Pain Scale (CHEOPS) and sedation was recorded with Ramsay score. The respiratory depression (SpO2<90%), the children who need breath control by hand, re-EA and duration of patient stay in post anesthesia care unit (PACU) after treatment were also recorded. Results： PAED and CHEOPs scores significantly decreased and Ramsay scores significantly increased in all groups (P<0.05) after treatment. But PAED and CHEOPs values in group K was lower than that in the other two groups (P<0.05), and Ramsay values were higher in group K than those in the other two groups(P<0.05)．PAED score of group K was lower than that of F group and P group (P<0.05), CHEOP score was lower than P group (P<0.05), and Ramsay sedation score was higher than F group and P group (P<0.05). The percent of respiratory depression, re-EA and duration of patient stay in PACU was lower in group K than in the other two groups after treatment. Conclusions： 1 mg/kg ketamine can safely and effectively treat the occurrence of EA in children after general anesthesia, and the incidence of adverse reaction is less than fentanyl and propofol.

[Key Words]ketamine; fentanyl; propofol; emergence agitation