劉亞運李光輝彭濤　　尚麗明　　陳濱　　蘇浩　　朱廣志葉新平作者單位：5300　　南寧　廣西醫(yī)科大學研究生學院；廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科

肝切除術(shù)中阻斷第一肝門對術(shù)后血清淀粉酶的影響

劉亞運1李光輝1彭濤2尚麗明2陳濱2蘇浩2朱廣志2葉新平2
作者單位：530021南寧1廣西醫(yī)科大學研究生學院；2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科

【摘要】目的 探討肝切除術(shù)中阻斷第一肝門次數(shù)和總時間對術(shù)后血清淀粉酶水平的影響。方法 回顧性分析我院2013年1月至2015年6月收治的87例采用阻斷第一肝門進行肝切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后血清淀粉酶水平，分為淀粉酶正常組和高淀粉酶血癥組，比較兩組阻斷次數(shù)、總阻斷時間、術(shù)后住院天數(shù)及住院總費用。結(jié)果 87例患者中血清淀粉酶升高29例，其中輕度升高12例，高淀粉酶血癥組17例。高淀粉酶血癥組肝門阻斷（5.3±3.0）次，肝門總阻斷時間為（73.1±47.1）min；淀粉酶正常組58例，肝門阻斷（3.8±2.4）次，肝門總阻斷時間為（58.0±42.7）min。兩組肝門總阻斷時間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.233、P=0.498），肝門阻斷次數(shù)、住院總費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.043、P=0.001）。結(jié)論 肝切除術(shù)中增加肝門阻斷次數(shù)術(shù)后可能增加高淀粉酶血癥發(fā)生，增加住院費用。

【關(guān)鍵詞】肝切除術(shù)；阻斷第一肝門；血清淀粉酶

目前在大多數(shù)肝切除術(shù)中常規(guī)采用阻斷第一肝門減少術(shù)中出血，臨床中發(fā)現(xiàn)阻斷第一肝門可導(dǎo)致部分患者術(shù)后血清淀粉酶升高甚至超過危急值，從而延長患者住院天數(shù)和增加住院費用。為此，本研究回顧性分析87例阻斷第一肝門行肝切除術(shù)患者的臨床資料，探討總阻斷時間、阻斷次數(shù)對術(shù)后血清淀粉酶的影響。

1　　資料和方法

1.1一般資料

收集2013年1月至2015年6月在我院行肝切除術(shù)的病例。納入標準：⑴術(shù)前血清淀粉酶正常（0～220 U/L），無胰腺炎、膽石癥病史；⑵術(shù)中阻斷肝臟血流方法為阻斷第一肝門（Pringle法），每次阻斷最長時間為20 min，間歇開放5 min；⑶所有患者術(shù)前和術(shù)后的檢查資料完整。結(jié)果87例患者符合入組標準納入研究。其中男性68例，女性19例，年齡18～69歲，中位年齡48歲。術(shù)后病理：肝海綿狀血管瘤2例，膽管細胞癌3例，肝細胞炎癥性壞死1例，肝細胞癌81例。87例患者術(shù)后第一天血清淀粉酶正常58例（淀粉酶正常組），升高29例，其中17例超過正常上限的2倍（高淀粉酶血癥組）。兩組患者的肝功能分級、手術(shù)方式、總膽紅素（Tbil）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）、尿素（BUN）、凝血酶原時間（PT）及血小板（PLT）等可能影響術(shù)后血清淀粉酶的因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　　兩組患者臨床特征比較［n（%），（±s）］

表1　　兩組患者臨床特征比較［n（%），（±s）］

臨床特征　　淀粉酶正常組（n=58）高淀粉酶血癥組（n=17）統(tǒng)計量　P Child-Pugh分級　0.589　0.443 A級　49（84.5）　13（76.5）B級　9（15.5）　4（23.5）手術(shù)方式4.251　0.119肝左葉切除　6（10.3）　5（29.4）肝右葉切除　47（81.0）　10（58.8）肝中葉切除　5（8.7）　2（11.8）Tbil（μmol/L）　15.5±7.3　12.9±5.6　1.344　0.183 ALT（U/L）　37.2±27.1　27.3±12.6　1.458　0.149

（續(xù)表）

1.2手術(shù)方法

常規(guī)采用氣管內(nèi)插管聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉，取反“L”手術(shù)切口，常規(guī)游離肝周韌帶，分離出肝十二指腸韌帶，以10號尿管預(yù)阻斷。根據(jù)術(shù)前影像學資料（CT、MRI檢查）配合術(shù)中B超，確定手術(shù)切肝方案。切肝時分次阻斷第一肝門，每次最長阻斷時間為20 min，間歇開放5 min，記錄阻斷次數(shù)和每次阻斷時間。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或mann-whitnney u檢驗，率的比較采用Χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　　結(jié)果

患者術(shù)后第1天血清淀粉酶升高29例，其中輕度升高12例，4例用生長抑素，淀粉酶降至正常最短時間為2 d，最長時間為5 d；高淀粉酶血癥17例，最低值為442 U/L，最高值為4 779 U/L，均用生長抑素，淀粉酶降至正常最短時間為2 d，最長時間為14 d。術(shù)后影像學檢查均無胰腺炎的影像特征，經(jīng)治療患者均好轉(zhuǎn)出院，無圍手術(shù)期死亡病例。高淀粉酶血癥組和淀粉酶正常組的肝門總阻斷時間分別為（73.1±47.1）min和（58.0±42.7）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.20，P=0.233）；兩組肝門阻斷次數(shù)分別為（5.3±3.0）次和（3.8±2.4）次，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.06，P=0.043）。高淀粉酶血癥組術(shù)后住院天數(shù)為6～27 d，淀粉酶正常組為4～21 d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.678，P=0.498）。高淀粉酶血癥組住院總費用為34 939～176 687元，淀粉酶正常組的住院總費用為22 414～75 185元，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.442，P=0.001）。

3　討論

在肝切除術(shù)中，盡量減少出血是肝臟外科醫(yī)師面臨的一個關(guān)鍵問題。為了有效控制術(shù)中出血，常采用阻斷入肝、出肝血流或者聯(lián)合使用等方法。阻斷第一肝門是目前最常用的控制出血方法，該方法能夠有效地控制原發(fā)性肝癌切除術(shù)出血［1］，但第一肝門阻斷會導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷，繼而使肝功能紊亂和肝細胞不可逆性損傷，影響患者預(yù)后［2］。另外肝門阻斷對遠隔臟器也可造成損傷，其中對腸道損傷的相關(guān)研究較多。劉國平等［3］研究顯示肝門阻斷后可造成大鼠腸道谷胱甘肽（GSH）、超氧化物歧化酶（SOD）水平明顯降低，丙二醛（MDA）水平明顯升高，門靜脈內(nèi)毒素水平增高，表明肝門阻斷可造成腸道屏障的破壞和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。蘇永輝等［4］研究結(jié)果顯示非肝硬化大鼠肝門阻斷30 min、肝硬化大鼠肝門阻斷20 min，均可導(dǎo)致高內(nèi)毒素血癥的發(fā)生和腸道細菌移位，且隨肝門阻斷時間的延長而加重。

1991年Akagi等［5］報道24例肝切除術(shù)后有15例患者發(fā)生高淀粉酶血癥，發(fā)生率為62.5%。1993年Tsuzuki等［6］報道，原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌肝切除術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為42%和32%。Miyagawa等［7］研究表明慢性肝病患者在肝切除術(shù)時完全阻斷門靜脈將嚴重影響術(shù)后淀粉酶水平。李勇等［8］對實驗性門靜脈高壓模型的家兔進行研究，結(jié)果顯示肝門阻斷后血清淀粉酶升高，隨著肝門阻斷時間的延長，淀粉酶也逐漸升高，表明肝門阻斷可引起門靜脈高壓模型家兔的胰腺損傷。徐彥哲等［9］研究發(fā)現(xiàn)胰腺炎會導(dǎo)致肝臟的損傷。肝門阻斷出現(xiàn)高淀粉酶血癥的機制還未完全闡明，肝門阻斷是否為術(shù)后胰腺損傷的唯一因素，目前還不清楚。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后血清淀粉酶升高，其中17例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，發(fā)生率為19.5%，表明阻斷肝門后，可引起部分患者胰腺損傷，與李勇等［8］的動物實驗結(jié)果一致，但發(fā)生率低于Tsuzuki等［6］和Akagi等［5］的報道。術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥的原因可能是肝門阻斷間接導(dǎo)致門靜脈高壓，促使胰腺血液回流受阻，胰腺發(fā)生淤血性缺血造成胰腺微循環(huán)障礙［10］，胰腺受損產(chǎn)生大量血清淀粉酶。

本研究結(jié)果還顯示高淀粉酶血癥組的肝門總阻斷時間長于淀粉酶正常組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而兩組肝門阻斷次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），究其原因可能是多次肝門阻斷、肝門開放后缺血胰腺組織發(fā)生再灌注損傷，產(chǎn)生大量活性氧［11］，加重胰腺微循環(huán)障礙，使胰腺受損產(chǎn)生大量血清淀粉酶。

肝門阻斷后雖然血清淀粉酶升高，部分出現(xiàn)高淀粉酶血癥，但不一定發(fā)生胰腺炎。本研究87例患者中29例術(shù)后發(fā)生淀粉酶升高，但均沒有胰腺炎的影像學證據(jù)，經(jīng)對癥治療后，淀粉酶均降至正常，但淀粉酶升高延長了患者術(shù)后住院天數(shù)，增加了住院費用。因此認為，術(shù)后血清淀粉酶的高低對患者恢復(fù)有一定影響，行肝門阻斷術(shù)后及時檢測血清淀粉酶有重要的臨床意義，其機制有待進一步研究。

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［2016-01-14收稿］［2016-04-18修回］［編輯江德吉］

【中圖分類號】R619.9

【文獻標志碼】A

【文章編號】1674-5671（2016）03-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-5671.2016.03.06

【基金項目】廣西自然科學基金資助項目（2013GXNSFAA019138）

【通信作者】葉新平。E-mail：yexinping@126.com

Impact of Pringle′s maneuver on postoperative serum amylase in patients undergoing hepatectomy

Liu Yayun1，Li Guanghui1，Peng Tao2，Shang Liming2，Chen Bin2，Su Hao2，Zhu Guangzhi2，Ye Xinping2（1The Graduae School of Guangxi Medical University；2Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University；Nanning 530021，P.R.China）
Corresponding author：Ye Xinping.E-mail：yexinping@126.com

【Abstract】Objective To investigate the impact of the duration and frequency of Pringle′s maneuver on postoperative serum amylase levels in patients undergoing hepatectomy.Methods Retrospective analysis of 87 patients who underwent hepatic resection using the Pringle′s maneuver at our hospital from January 2013 to June 2015 were assigned to normal or hyperamylasemia groups based on postoperative serum amylase levels.Then the two groups were compared in terms of Pringle's frequency，Pringle duration，and length and costs of hospitalization.Results Postoperative serum amylase levels were slightly increased in 12 patients，elevated in 29，and hyperamylasemic in 17.Pringle′s frequency was significantly longer in the hyperamylasemia group than in the normal group（5.3±3.0 vs 3.8±2.4，P=0.043），while Pringle′s duration was similar between the two groups（73.1±47.1 vs 58.0±42.7 min，P=0.233）.Length of hospitalization was similar between the two groups（P=0.498），while total cost of hospitalization differed significantly between the two groups（P=0.001）.Conclusion Pringle′s maneuver may increase risk of postoperative hyperamylasemia，which increases the total cost of hospitalization.

【Key words】Hepatectomy；Pringle′s maneuver；Serum amylase