吳宗明，侯　波，楊　偉，唐獻忠，李永山

?

·短篇論著·

老年髖部骨折患者圍手術(shù)期死亡高危因素分析

吳宗明，侯波，楊偉，唐獻忠，李永山

目的分析老年髖部骨折患者圍手術(shù)期死亡的高危因素。方法筆者2008年1月～2013年12月對收治的976例60歲以上行手術(shù)治療的老年髖部骨折患者的臨床資料進行回顧性研究，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折498例，平均年齡72.3歲；股骨頸骨折478例，平均年齡75.6歲；觀察圍手術(shù)期死亡的高危因素。結(jié)果圍手術(shù)期死亡32例(3.2%)，其中死于心肺疾病者占78.1%。年齡<80歲圍手術(shù)期死亡10例，≥80歲死亡22例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)治療患者術(shù)后死亡4例，關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者死亡14 例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論高齡、心肺疾病和采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險更大，多科室的相互協(xié)作有助于降低圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險。

髖部骨科； 圍手術(shù)期； 高危因素； 老年

隨著社會人口老齡化的進程，老年髖部骨折的發(fā)病率日趨升高。此類患者伴有骨質(zhì)疏松癥和其他內(nèi)科疾病，增加了其致殘率和病死率[1]。目前，對于老年髖部骨折，非手術(shù)治療缺點多，死亡率高。國內(nèi)外學(xué)者均主張采取手術(shù)治療，但由于老年人存在全身重要臟器功能的減退，且合并不同程度的慢性疾病，手術(shù)治療風(fēng)險很大。筆者回顧性分析自2008年1月～2013年12月收治的976例60歲以上行手術(shù)治療的老年髖部骨折患者的臨床資料，分析圍手術(shù)期死亡32例的高危因素，報告如下。

臨床資料

1一般資料

統(tǒng)計病例數(shù)共976例，納入標準: (1)年齡≥60歲； (2)行髖部骨折手術(shù)治療； (3)入院前近期無其他外科手術(shù)治療；(4)病史資料記載齊全。其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折498例，平均年齡72.3歲；骨折按Evans分型，髓外內(nèi)固定258例，髓內(nèi)內(nèi)固定方式240例。入院至手術(shù)時間平均5.6d。股骨頸骨折478例，平均年齡75.6歲；骨折按Garden分型：Ⅰ型51例，Ⅱ型103例，Ⅲ型257例，Ⅳ型67例。其中內(nèi)固定術(shù)264例，人工股骨頭置換術(shù)131例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)83例。入院至手術(shù)時間平均5.8d。713例(73.1%)合并數(shù)種內(nèi)科疾病，同時合并2種疾病者339例(34.7%)，合并3種及以上疾病者174例(17.8%)?；颊呷朐汉蟠纬窟M行常規(guī)檢查，請內(nèi)科、麻醉科對其身體狀況進行評估，必要時進行相關(guān)內(nèi)科治療，排除明顯手術(shù)禁忌證后盡早手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)抗凝，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1d，術(shù)后開始鼓勵患者進行雙下肢股四頭肌等長及等張舒縮功能鍛煉，輔以CPM訓(xùn)練。在術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血常規(guī)、肝、腎電解質(zhì)功能，了解血紅蛋白(HB)、紅細胞比容(HCT)、白蛋白的變化情況及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2觀察指標

分別比較本組中年齡<80歲與≥80歲患者，股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折患者，股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)及髓外固定患者，關(guān)節(jié)置換術(shù)治療與內(nèi)固定術(shù)治療的患者病死率。

3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS14.0軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗。

結(jié)　果

圍手術(shù)期死亡32 例(3.2%)，術(shù)前死亡2例，術(shù)后45d死亡30例。患者年齡、骨折類型、內(nèi)固定方法、治療方法與死亡因素分析見表1～4。

表1　兩種不同年齡人群死亡率比較

本例χ2值7.483，認為兩種不同年齡的人群死亡率有差異

表2　兩種不同骨折類型人群死亡率比較

本例χ2值0.691，認為兩種不同骨折類型的人群死亡率無明顯差異

表3　兩種內(nèi)固定方法人群死亡率比較

本例χ2值0.369，認為兩種內(nèi)固定方法的人群死亡率無明顯差異

表4　兩種治療方法人群死亡率比較

本例χ2值8.24，認為兩種治療方法的人群死亡率有明顯差異

討　論

髖部骨折是老年人的常見病及多發(fā)病，骨科老年患者因生理功能下降及合并基礎(chǔ)疾病，常導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)生率[2]，致殘率及致死率較高，隨著人口老齡化的到來，髖部骨折發(fā)病率有逐年增加趨勢。Penrod等[3]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前伴發(fā)充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病和惡性腫瘤是造成老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的最強因素。楊文彬等[4]報道老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較高的早期病死率，高齡、肺部疾病、糖尿病是死亡的主要危險因素。本研究中≥80 歲患者死亡22例，占死亡人數(shù)的68.7%。因此，患者年齡應(yīng)作為老年髖部骨折患者病死率的獨立檢測指標，年齡越大，手術(shù)風(fēng)險越大，病死率越高。本研究中死于心肺疾病者為25例，占總?cè)藬?shù)78.1%。與報道相似，心肺疾病確實是臨床上老年患者的多發(fā)病，嚴重威脅著老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期安全。對于老年髖部骨折患者，有條件行手術(shù)治療已經(jīng)達成共識，但對于手術(shù)時機的選擇，有不同意見。Lefaivre等[5]的研究發(fā)現(xiàn)延誤至48h以后的手術(shù)會使患者各種并發(fā)癥和壓瘡的發(fā)生率增加2倍，因此建議老年患者髖部手術(shù)應(yīng)在48h內(nèi)完成。Moran等[6]認為傷后4d內(nèi)手術(shù)患者的術(shù)后病死率無差異，但超過4d后手術(shù)則會使術(shù)后病死率升高。本研究中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨頸骨折患者平均手術(shù)時間為入院后的5.6d和5.8d，只有少數(shù)平素體健的老年患者能在48h內(nèi)完成手術(shù)。筆者認為老年髖部骨折患者不急于手術(shù)治療，但應(yīng)于入院后5～7d內(nèi)完成手術(shù)。976例老年髖部骨折患者中713例(73.1%)合并有不同程度的內(nèi)科疾病，使麻醉和手術(shù)風(fēng)險增加，因此術(shù)前全面評價患者全身狀況、評估耐受手術(shù)及麻醉的風(fēng)險非常必要。Egol和Strauss[7]指出，對于老年髖部骨折患者，主治醫(yī)生應(yīng)組織內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生進行術(shù)前會診，充分評估患者各個系統(tǒng)的功能，并給予適當處理，使其處于最佳生理狀態(tài)，然后再施行手術(shù)。老年髖部骨折患者常常合并多種內(nèi)科疾病。本研究中同時有2種合并疾病者339例(34.7%)，有3種及以上者174例(17.8%)。一旦手術(shù)治療前的評估不充分，或者評估不準確，都將導(dǎo)致手術(shù)時或手術(shù)后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，產(chǎn)生難以預(yù)料的后果。Roche等[8]對2 448例老年髖部骨折患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前伴發(fā)3種以上內(nèi)科疾病患者術(shù)后30d內(nèi)死亡率大大增加，這充分說明術(shù)前醫(yī)療評估，把患者生理狀態(tài)調(diào)整到最佳的重要性。因此，治療前需要充分地準備與評估，制定個性化的治療方案[9-10]，而全面細致的評估及相關(guān)科室的協(xié)助都需要一定的時間來完成。筆者認為手術(shù)時機的選擇首先建立在安全性的基礎(chǔ)上，高齡患者若沒有明顯的手術(shù)禁忌證，可選擇盡早手術(shù)治療，使其早期下地功能鍛煉；若術(shù)前全身條件差，則需進行必要的檢查和處理，手術(shù)時機也相應(yīng)延遲。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式主要有髓外固定、髓內(nèi)固定以及人工關(guān)節(jié)置換。內(nèi)固定的選擇按照對骨折程度的評估，對于穩(wěn)定類型的骨折可以采用動力髖螺釘(DHS)治療，不穩(wěn)定類型的骨折采用髓內(nèi)固定，目前應(yīng)用較多的為防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)，它具有廣泛的適應(yīng)證，而且較Gamma釘操作簡便、創(chuàng)傷小、出血少，且固定更牢固[11]。一部分高齡患者患有嚴重的骨質(zhì)疏松癥或合并嚴重內(nèi)科疾病，骨折呈粉碎性不穩(wěn)定時，采用骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換可使患者早期下地負重鍛煉，減少臥床時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中髓內(nèi)及髓外固定無明顯差異，提示內(nèi)固定類型的選擇只是依據(jù)對骨折類型的分析判斷，對愈后無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

老年髖部骨折患者病死率比較中，股骨頸骨折患者采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療病例明顯高于采用內(nèi)固定治療病例，因為關(guān)節(jié)置換組骨折程度嚴重，創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)劇烈，老年患者自身調(diào)節(jié)儲備功能下降，并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時關(guān)節(jié)置換適宜人群也是高齡患者，術(shù)后髖部骨折能早期穩(wěn)定，早期下地活動，避免長期臥床，這也增加了關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的病死率，而年齡偏低、股骨頸骨折移位程度少、Garden分型較低患者普遍采用內(nèi)固定治療。

綜上所述，老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期處理風(fēng)險較大，對于高齡、合并多種內(nèi)科疾病及需要進行關(guān)節(jié)置換的患者，需要多科室的相互協(xié)作,對原發(fā)疾病進行積極的治療。內(nèi)科醫(yī)生及SICU醫(yī)生參與整個圍手術(shù)期的治療，這樣能降低圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險，使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

[1] Leung F,Blauth M,Bavonratanavech S.Surgery for fragility Hip fracture-streamlining the process[J].Osteoporos Int,2010,21(S4):519-521.

[2] Maxwell MJ，Moran CG，Moppett IK．Development and validation of a preoperative scoring system to predict 30 day mortality in patients undergoing hip fracture surgery[J]．Br J Anaesth，2008，101(4):511-517．

[3] Penrod JD,Litke A，Hawkes WG,et al.The association of race,gender,and comorbidity with mortality and funtion after hip fracture[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2008,63(8):867-872．

[4] 楊文彬，廖海浪，何福鮮，等.老年股骨粗隆間骨折早期死亡原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(4)：348-349.

[5] Lefaivre KA,Macadam SA,Davidson DJ,et al.Length ofstay,mortality,morbidity and delay to surgery in hip fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),2009,91(7):922-927.

[6] Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al.Early mortality after hip fracture: is delay before surgery important[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(3):483-489.

[7] Egol KA,Strauss EJ.Perioperative considerations in geriatric patients with hip fracture:what is the evidence[J].J Orthop Trauma,2009,23(6):386-394.

[8] Roche JJ,Wenn RT,Sahota O,et al.Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people:prospective observational Cohort study[J].BMJ,2005,331(7529):1374.

[9] 黃曉,莫冰峰,尹東,等.老年髖部骨折后死亡的相關(guān)影響因素分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(8):757-761.

[10] 蔣電明,楊友剛.老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險性評估及治療方式的選擇[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(10):1021-1022.

[11] Mereddy P，Kamath S，Rama krishnan M，et al.The AO/ASIF Proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new dsign for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]．Injury，2009，40(4)：428-432.

(本文編輯： 黃利萍)

Risk factor analysis for perioperative death of elderly hip fracture patients

WUZong-ming,HOUBo,YANGWei,TANGXian-zhong,LIYong-shan

(Department of Orthopaedics,Shanghai Tongren Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai200336,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors for perioperative death of elderly hip fracture patients. Methods The clinical data of 976 cases of elderly hip fracture over 60 years from Jan.2008 to Dec.2013 with surgical treatment were retrospectively analyzed. Among them femoral intertrochanteric fracture was found in 498 patients with an average of 72.3 years and femoral neck fracture was found in 478 cases with an average of 75.6 years. Risk factors of the perioperative death were observed. ResultsPerioperative death occurred in 32 cases (3.2%). More than 78.1% died of cardiopulmonary disease. Among these cases,10 were younger than 80 years and 22 were older than 80 years with statistical significance. Death occurred in 4 cases with fixation treatment and 14 cases with joint replacement in patients with femoral neck fracture and the difference was statistically significant. ConclusionPaitients with advanced age, cardiopulmonary disease and joint replacement therapy with hip fracture have a high risk of death. Cooperation between multiple departments can help reduce the risk of perioperative death.

hip facture; perioperative period； high risk factor； elderly

1009-4237(2016)04-0226-03

200336 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院(上海市同仁醫(yī)院)骨科

李永山，E-mail:yongsan@126.com

R 683

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.010

2015-04-26；

2015-06-23)