吳 兵 王 健 韓輔東 程 旭 郭 濤 李俊峰（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

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阿托品-異丙腎上腺素試驗相結(jié)合對安置臨時起搏器必要性認證的臨床研究

吳 兵 王 健 韓輔東 程 旭 郭 濤 李俊峰
（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

【摘要】目的 本實驗旨在探討術(shù)前阿托品-異丙腎上腺素試驗相結(jié)合對安置臨時起搏器必要性的意義及可行性。方法 隨機選擇50例術(shù)前心電圖檢查診斷竇性心動過緩的患者，分為觀察組和對照組。觀察組采用阿托品、異丙腎上腺素試驗相結(jié)合的方法，確定是否安置起搏器的必要性；對照組單純采用阿托品試驗，確定是否安置起搏器的必要性。結(jié)果 觀察組25例患者采取阿托品與異丙腎上腺素相結(jié)合試驗，依據(jù)試驗結(jié)果有6例安置了臨時起搏器，手術(shù)期間完全是起搏心律；對照組25例單純依賴阿托品試驗，依據(jù)試驗結(jié)果有20例安置臨時起搏器，手術(shù)期間有5例完全是起搏心律，6例間斷起搏心律，9例竇性自主心律。結(jié)論 采取阿托品試驗與異丙腎上腺素相結(jié)合，有助于進一步明確竇性心動過緩的性質(zhì)，更準確掌握安置臨時起搏器的適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】阿托品試驗；異丙腎上腺素試驗；臨時起搏器

在各?？频氖中g(shù)患者中，均有術(shù)前心電圖診斷竇性心動過緩的病例，其中部分病例經(jīng)阿托品試驗后，采取了安置臨時起搏器的處理。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)安置臨時起搏器的病例在手術(shù)麻醉中并不全部處于起搏狀態(tài)，個別表現(xiàn)為竇性心動過速而非竇性心動過緩。為了解釋這種現(xiàn)象，我們采取術(shù)前阿托品試驗與異丙腎上腺素試驗相結(jié)合的方法，探討術(shù)前安置臨時起搏器的必要性及可行性。

1 資料與方法

本實驗選擇各?？菩g(shù)前心電圖診斷竇性心動過緩的手術(shù)患者50例。男性37例，女性13例。最大年齡89歲，最小年齡44歲。病例統(tǒng)計普外科16例，泌尿外科13例，神經(jīng)外科9例，耳鼻喉科5例，心臟外科3例，胸外科2例，骨外科2例，隨機分為觀察組和對照組（各組均為25例）。觀察組采用阿托品、異丙腎上腺素試驗相結(jié)合的方法，對照組單純采用阿托品試驗，分別確定是否具有安置臨時起搏器的必要性。

1.1 儀器設(shè)備與應(yīng)用藥物：麻醉呼吸機，生命監(jiān)護儀等。試驗藥物為硫酸阿托品注射液（2 mL∶1 mg），鹽酸異丙腎上腺素注射液（2 mL∶1 mg）。

1.2 試驗方法

1.2.1 阿托品試驗：注射阿托品前先作對照的長Ⅱ?qū)?lián)心電圖。阿托品1～2 mg加少量注射用生理鹽水（或25%葡萄糖溶液稀釋，靜注后1、2、3、5、10、15、20 min分別作長Ⅱ?qū)?lián)心電圖（必要時加作30 min）。①陽性結(jié)果：注射后在上述時間內(nèi)，竇性心率＜90次/分，或出現(xiàn)交界區(qū)心律。②陰性結(jié)果：注射后在上述時間內(nèi)，竇性心率≥90次/分，或原來的竇房阻滯、竇性靜止消失。

1.2.2 異丙腎上腺素試驗：①患者靜臥，先記錄12導(dǎo)聯(lián)對照心電圖。②靜脈注入5%～20%葡萄糖20 mL后，再做1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。③在心電監(jiān)護下，靜脈滴入異丙腎上腺素，速度為1～2 μg/min，可用0.2 mg異丙腎上腺素加入5%～10%葡萄糖液200 mL中，即稀釋液以l～2 mL/min速度滴入。直至出現(xiàn)心率＞100次/分為止。

1.2.3 觀察組的全部病例首先進行阿托品試驗，若試驗結(jié)果陽性則繼續(xù)異丙腎上腺素試驗，如異丙腎上腺素試驗心率仍然在90次/分以下，術(shù)前應(yīng)考慮安置臨時起搏器。如阿托品試驗結(jié)果陽性，異丙腎上腺素試驗心率＞100～130次/分以上，則術(shù)前不安置臨時起搏器，但要做好術(shù)中藥物調(diào)整心率的相應(yīng)準備。對照組單純進行阿托品試驗，如阿托品試驗結(jié)果陽性，由所在科室及相關(guān)科室會診，確定對認為必要的病例術(shù)前安置臨時起搏器。

1.2.4 兩組安置臨時起搏器的病例均在手術(shù)麻醉期間對起搏器的工作狀態(tài)（完全起搏心律，間斷起搏心律，起搏器非工作狀態(tài)），是否應(yīng)用產(chǎn)生心律/心率效應(yīng)的藥物，有無其他類型心律失常的發(fā)生等進行密切觀察。

1.2.5 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進行分析，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)平均數(shù)（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組應(yīng)用阿托品-異丙腎上腺素相結(jié)合試驗，對照組單純做阿托品試驗，依據(jù)試驗結(jié)果兩組分別進行了選擇處理。見表1。

表1 兩組間試驗數(shù)據(jù)分析及安置臨時起搏器數(shù)據(jù)統(tǒng)計

觀察組25例患者采取阿托品與異丙腎上腺素相結(jié)合試驗，依據(jù)試驗結(jié)果有6例安置了臨時起搏器；對照組25例單純應(yīng)用阿托品試驗，依據(jù)試驗結(jié)果有20例安置臨時起搏器，兩組間安置臨時起搏器病例數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。

2.2 對觀察組與對照組安置臨時起搏器的病例進行手術(shù)麻醉期間的常規(guī)監(jiān)護，密切觀察兩組起搏器的工作狀態(tài)。見表2。

表2 兩組安置臨時起搏器病例術(shù)中工作狀態(tài)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計

觀察組6例安置臨時起搏器的病例，在手術(shù)麻醉的過程中完全是起搏心律。而對照組20例安置臨時起搏器的病例，在手術(shù)麻醉的進程中有5例是完全起搏心律，6例間斷起搏心律，9例竇性自主心律。兩組安置臨時起搏器的病例在手術(shù)麻醉的過程中起搏器工作狀態(tài)數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。

2.3 在兩組試驗進程中，觀察組病例盡管心率的變化有差異，但均有血流動力學(xué)及心電圖ST-T的改變；而對照組變化幅度很小。見表3。

表3 兩組試驗進程中血流動力學(xué)及ST-T的變化

觀察組全組病例均有不同程度的血壓升高，60%（25∶15）的病例有ST段的改變，44%（25∶11）的病例有T波的變化；對照組12% （25∶3）的病例血壓升高，8%（25∶2）的病例出現(xiàn)ST段改變，16% （25∶4）發(fā)生T波的變化。兩組間血流動力學(xué)、ST-T的改變差異顯著（P＜0.05）。

3 討 論

很多因素可導(dǎo)致竇性心動過緩，心臟因素只是其中之一。如神經(jīng)外科的顱內(nèi)壓增高的患者、普通外科膽系疾病的患者、高齡患者心血管退行性改變以及某些機體處于高迷走神經(jīng)功能狀態(tài)的患者等，都可能出現(xiàn)竇性心動過緩［1］。手術(shù)患者術(shù)前檢查如果心電圖提示竇性心動過緩，除了認真考慮心動過緩與原發(fā)病的相關(guān)關(guān)系外，原則上應(yīng)該做阿托品試驗檢查［2］。

阿托品試驗是觀察心臟節(jié)律點或傳導(dǎo)系統(tǒng)在應(yīng)用阿托品消除心臟迷走神經(jīng)影響后所表現(xiàn)的自身（固有）的功能狀態(tài)。但阿托品試驗并不能完全反映出心臟節(jié)律點或傳導(dǎo)系統(tǒng)的實際功能狀態(tài)和（或）患者對該實驗的敏感程度。如果是竇房結(jié)功能低下，通過阿托品試驗可能會提升診斷依據(jù)。但如果是房室傳導(dǎo)延遲，則可能會被阿托品試驗假陽性結(jié)果掩蓋而未表現(xiàn)出來，這就失去了阿托品試驗用于房室傳導(dǎo)阻滯定位及其他緩慢性心律失常輔助、鑒別的診斷意義。因此在阿托品試驗陽性結(jié)果的基礎(chǔ)上，加做異丙腎上腺素試驗將有助于進一步明確診斷。異丙腎上腺素能興奮心臟的β受體，使心率增快，傳導(dǎo)速度加快，心肌收縮力加強、心肌糖原分解增加，從而使心肌耗氧量明顯增加，故可作為增加心臟負荷的藥物，用以進行負荷試驗。這項試驗多用于臨床篩查冠心病的病例且不能完成運動負荷試驗的患者［3］。

觀察組對阿托品試驗陽性的病例加做異丙腎上腺素試驗，確定6例需要安置臨時起搏器，監(jiān)測提示手術(shù)麻醉中完全是起搏心律，證明了安置的正確。而對照組20例安置臨時起搏器的病例，有15例手術(shù)麻醉中出現(xiàn)間斷起搏或竇性自主心律。由此可見，兩組間的實驗結(jié)果得出安置臨時起搏器的適應(yīng)證的結(jié)論差異是非常顯著的。也證明阿托品試驗陽性的結(jié)果有必要加做異丙腎上腺素試驗，從而使試驗檢查結(jié)果更加準確可信。

需要指出的是異丙腎上腺素試驗是一項心臟負荷試驗，做該項試驗前已明確診斷的高血壓，不穩(wěn)定型心絞痛，室性心律失常及心腦血管不良事件發(fā)生史等病例，應(yīng)謹慎選擇此項試驗方法以免發(fā)生意外事件［4］。

參考文獻

［1］ 鄧小明，李文獻.圍手術(shù)期心血管藥物的應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：12-14.

［2］ 黃振文，崔天祥.實用臨床心臟病學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1999：411-413.

［3］ 羅偉.內(nèi)科診斷實驗手冊［M］.南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，1992：84-85.

［4］ 湯亞明.心臟負荷實驗/心電學(xué)系列叢書［M］.昆明：云南科學(xué)技術(shù)出版社，2005：21-22.

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0167-02