林杰茹　?；荻Y　鄧　欣　麥露絲（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院藥學(xué)部　清遠(yuǎn)　511500）

腹部外科手術(shù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持回顧性分析

林杰茹?；荻Y鄧欣麥露絲（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院藥學(xué)部清遠(yuǎn)511500）

摘要：目的：評(píng)價(jià)我院腹部外科手術(shù)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持合理性。方法：隨機(jī)抽取我院2015年30例腹部外科手術(shù)病例進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持回顧性分析。結(jié)果：30例腹部手術(shù)患者術(shù)后使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）的共有22例（73%），復(fù)方氨基酸注射液?jiǎn)纹炕蚵?lián)合脂肪乳注射液輸注的共8例（27%）；腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間少于7d的共16例（70%），大于7d的共6例（30%）；30例手術(shù)患者術(shù)后均未開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）。結(jié)論：本次抽取的30例腹部外科手術(shù)患者術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案合理率73%；營(yíng)養(yǎng)支持周期合理率30%，營(yíng)養(yǎng)支持方案規(guī)范性、合理率有待提高。

關(guān)鍵詞：腹部外科手術(shù) 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是腹部外科手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良臨床治療的重要組成部分?；仡櫺院颓罢靶匝芯恳炎C實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)術(shù)后患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響?？诜I(yíng)養(yǎng)攝入不足＞14d與死亡率相關(guān)。兩項(xiàng)分析研究結(jié)果表明，對(duì)普通住院患者以及接受手術(shù)的腫瘤患者而言，營(yíng)養(yǎng)不良是感染性并發(fā)癥、死亡率獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

隨機(jī)抽取我院2015年30例腹部外科手術(shù)病例進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持情況回顧性分析，胃癌根治術(shù)10例，結(jié)直腸癌根治術(shù)20例。

2結(jié)果

2.1 PN使用基本情況：術(shù)后使用PN共有22例（73%），復(fù)方氨基酸注射液?jiǎn)纹炕蚵?lián)合脂肪乳注射液輸注的共8例（27%）；PN輸注時(shí)間少于7d的共16例（70%），大于7d的共6例（30%）。共配置腸外營(yíng)養(yǎng)液111袋。

2.2 PN主要成分配比：111張?zhí)幏街?，均含葡萄糖、脂肪乳以及氨基酸。選用氨基酸品種基本合理。其中有1張?zhí)幏交颊呒◆宄?3mL/min，但仍選用復(fù)方氨基酸注射液（20AA）聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺注射液不合理。丙氨酰谷氨酰胺說明書提示肌酐清除率低于25mL/min患者禁用。因此患者應(yīng)選用腎病專用型的復(fù)方氨基酸注射液（9AA）以及暫停使用丙氨酰谷氨酰胺注射液。未添加丙氨酰谷氨酰胺注射液處方共30張（27%）；含有丙氨酰谷氨酰胺注射液處方共81張（73%）；40張（34%）脂肪乳能量高于葡萄糖能量。

表1腸外營(yíng)養(yǎng)處方情況分析（n=111）Table 1 Prescription Analysis of parenteral nutrition support（n=111）

2.3 EN使用基本情況：本次抽取的30例腹部外科手術(shù)患者術(shù)后均未開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3討論

3.1營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥

3.1.1腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥：國外在20世紀(jì)70年代初期全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）開始大范圍應(yīng)用于臨床，臨床醫(yī)師十分樂于接受這一治療理念，當(dāng)患者不能進(jìn)食時(shí)便給予腸外營(yíng)養(yǎng)。實(shí)際上，這并不一定是患者需要的。有多個(gè)RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)大多數(shù)無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病例，圍手術(shù)期接受單純糖、電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。對(duì)于這類病例使用腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，并增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用［1］。對(duì)圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10d無法經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持［2］。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ESPEN2009）推薦術(shù)后經(jīng)口攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法達(dá)到需要量超過7d的患者予以腸外營(yíng)養(yǎng)［3］。因此共有22例有腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥。

8例患者術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食后，聯(lián)合復(fù)方氨基酸注射液（20AA）和脂肪乳注射液?jiǎn)纹枯斪ⅰ０被岵皇侵饕墓┠芪镔|(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激時(shí)期，蛋白質(zhì)在周圍器官及組織（肌肉、皮膚及骨骼）處于分解代謝，而中樞器官（如肝臟、脾臟及免疫細(xì)胞）進(jìn)行合成代謝［4］。在供給足夠的碳水化合物以及脂肪乳制劑前提下給予氨基酸才能充分節(jié)省氮源，以供機(jī)體合成蛋白，促進(jìn)傷口愈合及降低感染發(fā)生率。單獨(dú)輸注氨基酸制劑時(shí)，人體會(huì)大約以4kcal/g氨基酸經(jīng)過肝臟氧化提供能量，并未節(jié)省氮源。而其中7例使用20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250mL，除提供人體必需脂肪酸外還作為能源物質(zhì)補(bǔ)充機(jī)體能量。但術(shù)后患者需臥床休養(yǎng)，單瓶輸注脂肪乳血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。因此當(dāng)患者開放流質(zhì)飲食時(shí)，可積極開展EN，降低醫(yī)療成本同時(shí)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，加快患者術(shù)后康復(fù)。

3.1.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥：本次抽取的30例腹部外科手術(shù)患者術(shù)后均未使用EN。其中22例全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）有8例全腸外營(yíng)養(yǎng)支持停止后直接開放流質(zhì)飲食而未聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）。6例TPN時(shí)腸鳴音恢復(fù)，肛門有排氣，但并未及時(shí)開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

ASPEN（2009）、ESPEN（2009）營(yíng)養(yǎng)支持指南均提出需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)首選EN。EN有利于維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有助于防止腸道通透性增加而伴隨的細(xì)菌易位，特別是EN能刺激上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與增生，維護(hù)黏膜組織與絨毛高度，保存上皮細(xì)胞間緊密連接與促進(jìn)血液流通［5］。現(xiàn)代研究表明，對(duì)于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者運(yùn)用加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS），減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到快速康復(fù)目的。營(yíng)養(yǎng)支持是調(diào)理患者圍手術(shù)期糖代謝紊亂、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙機(jī)制之一［6］。在手術(shù)前、中、后充分考慮患者的情況，使患者從手術(shù)創(chuàng)傷中快速康復(fù)。但本次抽取30個(gè)病例中均未有考慮為患者建立EN通道或開展EN。醫(yī)師往往考慮患者恢復(fù)流質(zhì)進(jìn)食則停用營(yíng)養(yǎng)支持。事實(shí)上，經(jīng)口飲食雖然是簡(jiǎn)便且符合人體正常生理過程的營(yíng)養(yǎng)途徑，但外科手術(shù)后尤其是術(shù)后早期患者，進(jìn)食狀態(tài)遠(yuǎn)不符合機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求［7］。而快速康復(fù)理念是術(shù)中考慮術(shù)后是否需要給予EN的通道，維護(hù)腸黏膜屏障，恢復(fù)腸道蠕動(dòng)和吸收功能［8］。

3.2營(yíng)養(yǎng)支持開始時(shí)機(jī)

3.2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：對(duì)于住院患者圍手術(shù)期歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ESPEN）2003年推薦住院患者接受NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。該篩查工具基于128個(gè)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持臨床的隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)NRS2002評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持后臨床預(yù)后優(yōu)于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者［9］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)利用NRS2002進(jìn)行大城市三甲醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99%以上的中國住院患者。

營(yíng)養(yǎng)不良常導(dǎo)致術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率、放化療不良反應(yīng)發(fā)生率和抑郁癥發(fā)生率升高；住院時(shí)間延長(zhǎng)且短期內(nèi)再入院增多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至縮短生存期。因此，對(duì)于圍手術(shù)期腫瘤患者，均可在入院時(shí)進(jìn)行NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查，對(duì)于NRS2002≥3分患者應(yīng)盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)30例患者進(jìn)行回顧性分析15例NRS2002≥3分，術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的6例（40%）（復(fù)方氨基酸或脂肪乳注射液?jiǎn)纹枯斪ⅲ从袪I(yíng)養(yǎng)干預(yù)9例（60%）。

3.3營(yíng)養(yǎng)支持周期：本次調(diào)查的22例術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者中，超過7d只有6例，其中4例營(yíng)養(yǎng)支持后體重下降≥2kg。當(dāng)患者腸道功能恢復(fù)，可以積極腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，PN逐漸過渡至EN。加速恢復(fù)患者的腸道功能，減少長(zhǎng)時(shí)間禁食后腸道功能萎縮，細(xì)菌易位而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)或加重原有的感染癥狀。TPN＞7d的患者有3例未添加丙氨酰谷氨酰胺。谷氨酰胺是人體主要的免疫營(yíng)養(yǎng)要素之一，也是人體血液及游離氨基酸池內(nèi)最豐富的氨基酸，也是免疫細(xì)胞及腸道黏膜、肝、腎等多種組織細(xì)胞的能量來源。現(xiàn)代研究表明，谷氨酰胺能夠通過增加谷胱甘肽的生物合成及其在肝臟的貯存保護(hù)肝臟功能。當(dāng)機(jī)體在手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺成為條件必需氨基酸，是小腸黏膜細(xì)胞唯一的能量來源和修復(fù)腸道的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腸外營(yíng)養(yǎng)中添加谷氨酰胺可顯著改善外科術(shù)后患者的炎性反應(yīng)，加速全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）蛋白合成，從而提高機(jī)體免疫力［10］。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持處方合理的熱氮比是保證機(jī)體處于正氮平衡的重要前提。有研究提示，普通患者最佳的非蛋白熱氮比為150～200∶1；高代謝患者的非熱氮比為100∶1［11］，本次調(diào)查病例使用基本合理。TPN的糖脂比通常為1～3∶1，采用雙能源為機(jī)體提供足夠的能量，促進(jìn)機(jī)體術(shù)后蛋白合成。對(duì)肺功能受損的患者，可降低糖脂比，以降低呼吸商比值，減少CO2［12］。共有40張（34%）處方糖脂比不合理。

4小結(jié)

營(yíng)養(yǎng)不良一直是影響外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的重要因素。營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥、提高康復(fù)率和縮短住院時(shí)間。本次抽取的30例腹部外科手術(shù)患者術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案合理率73%；營(yíng)養(yǎng)支持周期合理率30%，術(shù)后均未開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持方案合理率有待提高。因此，重視患者尤其是腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，及早、合理實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，可以維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，加速患者術(shù)后康復(fù)。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）07-0173-02

Retrospective analysis of nutrition support in Postoperative abdominal surgery

Lin Jieru Chang Huili Deng Xin Mai Lusi（Department of pharmacy，The sixth affiliated hospital of Guangzhou Medical university，Qingyuan 511500，Guangdong，China.）

Abstract：Objective：To evaluate the rationality of nutrition support in postoperative abdominal surgery.Methods：30 patients with abdominal surgery were randomly selected in 2015，and the data of postoperative nutritiona support were analyzed.Results：A total of 22 cases（73%）received the parenteral nutrition（PN）support，8 cases only received single or combine infusion of the injection of compound amino acid and fat emulsion（27%）；the parenteral nutrition support was less than 7 days in 16 cases（70%）.6 cases got more than 7 days（30%）；all patients failed to receive enteral nutrition（EN）support.Conclusion：The rationality of parenteral nutrition support in 30 patients with postoperative abdominal surgery is 73%；reasonable period ratio of nutrition support treatment is 30%；Specification，rational nutrition support programs need to be improved.

Key words：Abdominal surgical operation Postoperative nutrition support