樊麗花，李建生

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側腦室穿刺引流術并腰大池置管引流治療重癥腦室出血的臨床分析

樊麗花，李建生

山西省孝義市人民醫(yī)院(山西孝義 032300)，E-mail：15834220305@163.com

摘要：目的探討側腦室穿刺引流并腰大池置管引流術治療重癥腦室出血的臨床療效及安全性。方法選擇2013年1月—2015年6月就診于我院神經內科的21 例重癥腦室出血病人作為研究組；2011年1月—2012年8月我科經錐顱鉆孔穿刺側腦室引流的21例重癥腦室出血病人作為對照組。研究組行側腦室穿刺引流并腰大池置管引流術，觀察比較兩組術后腦脊液轉清情況，1個月后神經功能評分，9個月日常生活能力。結果術后1個月研究組的神經功能評分明顯高于對照組，并發(fā)癥及死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。結論與側腦室穿刺引流術相比，側腦室穿刺引流加腰大池置管引流術治療重癥腦室出血可降低病人致殘率，提高生活能力。

關鍵詞：重癥腦室出血；側腦室穿刺引流術；腰大池置管引流術

重癥腦室出血是神經內科常見病，至今尚無任何一種治療方法可明顯改善其預后，該出血類型致殘率，致死率較高。我科自1998年以來開展錐顱鉆孔側腦室穿刺引流術及微創(chuàng)血腫清除術，在此基礎上2013年開展了側腦室穿刺引流術并腰大池置管引流術治療重癥腦室出血，較傳統(tǒng)側腦室穿刺引流術有效降低了該出血類型病人的致殘率及并發(fā)癥及死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年6月收住于我院神經內科重癥監(jiān)護室的21例重癥原發(fā)性腦室出血病人作為研究組，男13例，女8例；年齡61.8歲±8.0歲；左側腦室鑄型為主的病人12例，右側腦室鑄型為主的病人9例，均合并有第三腦室及中央導水管積血；8例合并有第四腦室積血。選擇2011年1月—2012年8月我科經錐顱鉆孔穿刺側腦室引流術的21例重癥腦室出血病人作為對照組，男15例，女6例；年齡62.3歲±8.9歲；左側腦室鑄型為主的病人16例，右側腦室鑄型為主的病人5例，均合并有第三腦室及中央導水管積血；其中有8例合并有第四腦室積血。

1.2納入標準①根據病史及臨床癥狀及頭顱CT證實為原發(fā)性腦室出血；②既往患高血壓或者在發(fā)病時出現(xiàn)血壓升高，排除其他的原因所致腦室出血；③CT顯示出血灶在基底節(jié)區(qū)、或丘腦，或側腦室前角旁，均存在一個腦室鑄型以上的腦室出血；④年齡 35歲～75歲；⑤格拉斯哥預后評分法(Glasgw outcome scale，GOS)，Glasgow昏迷評分量表(GCS)≥8分；⑥入院時生命體征不平穩(wěn)但不包括已經發(fā)生腦疝的病人；⑦病人家屬配合隨訪≥3 個月；⑧無其他嚴重的全身性器質性疾病。病例剔除標準：治療未滿療程或無法判斷療效者。

1.3穿刺部位選擇原則及操作方法兩組病人均在發(fā)病后6 h后手術治療，盡量在24 h內完成手術。同時給予常規(guī)治療監(jiān)測血壓與顱內壓，保持呼吸道通暢，脫水降顱壓，預防并發(fā)癥，維持電解質及酸堿平衡。兩組均行錐顱鉆孔微創(chuàng)側腦室前角穿刺引流術，依據頭顱CT片確定顱表穿刺點，盡量選擇鑄型明顯側側腦室的前角為穿刺側，應用電鉆鉆通顱骨及硬腦膜后，在穿刺針引導下將一次性無菌硅膠腦室引流管置入側腦室前角，盡量緩慢釋放腦脊液，使顱內壓逐漸下降。顱內壓平穩(wěn)后，連接于三通轉向閥，再連接于一次性密閉腦室引流瓶，下接無菌引流袋，并置于床下方固定，然后逐漸將引流管近穿刺點部位置于穿刺點上10 cm～15 cm處固定。當腦室積血明顯，腦脊液引流不暢，存在梗阻性腦積水的病人，兩組均在腦室內注入尿激酶2×104IU后進行夾閉引流管3 h～4 h后開放引流管引流，反復多次尿激酶注入直至腦脊液變清亮。研究組病人同時行腰大池置管引流術，在側腦室穿刺引流術后6 h～24 h即行腰大池置管引流術。用17G硬膜外穿刺針進行腰穿，腰穿成功后通過穿刺針將19G硬膜外麻醉管理器導入脊髓蛛網膜下腔后用一次性貼膜膠覆蓋穿刺部位膠布固定于背部皮膚，引流管另一端連接一次性顱腦引流器持續(xù)引流，根據顱壓應用調節(jié)器調節(jié)滴速，控制引流量在每日150 mL以內。

1.4觀察指標比較兩組病人術后腦脊液變化，腦室積血改變情況，術后1月GOS預后評分，術后9個月日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)評分變化及死亡率。1月后選用進行評價。具體評分：盡管有輕度功能障礙，但已恢復正常生活(5分基本正常)；殘疾但可獨立生活能在保護下工作(4分輕度殘疾)；清楚但殘疾需要人照料日常生活(3分重度殘疾)；只有最小生命反應如存在睡眠/清醒周期的眼睛睜閉(2分植物生存)；死亡(1分)。9個月后評分選用ADL評分。

2結果

2.1腦脊液轉清亮及三、四腦室積血大部分消失時間比較研究組腦脊液轉清時間及第三四腦室積血清除時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組腦脊液轉清亮及三、四腦室積血大部分消失時間比較　d

2.2術后1個月GOS評分評定情況研究組GOS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組1個月后GOS評分評定情況 　例

2.3術后9個月后ADL評分評定情況研究組ADL評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組術后9月后ADL評分情況　例

2.4合并癥及手術安全性評價重癥腦室出血常見合并癥是上消化道出血，其次是肺部感染，還有顱內感染。研究組6例合并上消化道出血，6例肺部感染，1例顱內感染。對照組8例合并上消化道出血，8例肺部感染，1例顱內感染。錐顱鉆孔穿刺側腦室引流術和腰大池置管引流術均為微創(chuàng)手術方式，創(chuàng)傷小，風險小，安全性高。

3討論

原發(fā)性腦室出血是腦室內脈絡叢血管出血或室管膜下1.5 cm出血破入腦室，出血量少時僅表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、項強、Kernig陽性，一般意識清楚，預后良好。出血量大時，很快進入昏迷或昏迷逐漸加深，雙瞳孔縮小成針尖樣，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去腦強直發(fā)作，常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血，中樞性高熱、大汗、血糖增高、尿崩癥、預后差、多迅速死亡。治療重癥腦室出血關鍵在于能否徹底清除第三和第四腦室積血，解除急性梗阻性腦積水，恢復正常腦脊液循環(huán)通路[1]。無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性重癥腦室出血，血腫充滿腦室系統(tǒng)，使腦內中線結構(丘腦、下丘腦和腦干結構)受到擠壓，不僅血腫壓迫還有血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，導致急性梗阻性腦積水，同時顱內壓迅速升高易誘發(fā)腦疝形成[2]，加重腦損害，甚至危及病人生命。病人意識障礙的主要原因為血腫致顱壓增高造成腦干網狀結構和大腦皮層功能受到抑制或損害，因此清除腦室積血，才能使腦中線結構少受壓，才能使丘腦深部結構少破壞，避免血腫壓迫和刺激下丘腦和腦干引起的各種腦功能的激發(fā)損害和并發(fā)癥的發(fā)生，提高救治成功率。

錐顱鉆孔穿刺側腦室引流術并腰大池置管引流縮短重癥腦室出血時血性腦脊液轉清亮時間，而且能迅速清除第三、四腦室中積血，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高急性期的重癥腦室出血病人存活率。

根據臨床觀察結果體會有：①為防止出現(xiàn)腦疝及低顱壓，腰大池引流量每天不應超過200 mL，以防止引流速度過快導致張力性氣顱的發(fā)生橋靜脈撕裂出血反致腦室出血加重[3]。②術式選擇先行側腦室前角穿刺引流，可降低顱內壓， 再實施腰大池穿刺置管引流術避免腦疝形成。 ③手術成功后應密切觀察引流液變化，觀察引流管是否有堵塞如果有應盡快給予處理，以保證引流暢通，保持雙管持續(xù)穩(wěn)定的引流狀態(tài)。④預防感染，側腦室引流時間、腰大池引流時間控制在7 d 左右。

腰大池置管持續(xù)引流配合側腦室穿刺引流術創(chuàng)傷小。聯(lián)合應用使引流更有效及時徹底地清除腦室系統(tǒng)內積血，由此促進病人意識好轉，也可避免因大量甘露醇等脫水劑造成電解質及酸堿平衡紊亂和腎衰，降低死亡率。

參考文獻：

[1]陳固善，余玉銀.腰大池持續(xù)外引流術治療繼發(fā)性蛛網膜下腔出血[J].中華神經醫(yī)學雜志，2005，4(4)：411-412.

[2]曹文軍，田力學，田志剛.雙側側腦室引流加尿激酶灌洗并腰穿腦脊液置換治療重癥繼發(fā)性腦室出血[J].中華急診醫(yī)學雜志，2004，13(11)：758-759.

[3]顧征，徐愛民，孫永權，持續(xù)腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應用的探討[J].腦與神經疾病雜志，2004，12(1)：61.

(本文編輯薛妮)

中圖分類號：R743.34R255.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．041

文章編號：1672-1349(2016)12-1423-03

(收稿日期：2016-01-04)