姜小峰 侯海斌 阮彩蓮

1. 延安大學(xué)體育學(xué)院，延安 716000 2. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科，延安 716000 3. 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，延安 716000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少、骨顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，骨強(qiáng)度減低，從而骨折危險(xiǎn)性增加的一種疾病；是老年前期與老年期人群中的多發(fā)病、常見(jiàn)病，是人類(lèi)最普遍的骨骼疾病，全世界骨質(zhì)疏松的發(fā)病率在慢性疾病中已上升到第6位[1]。隨著社會(huì)人口的老齡化，該病的發(fā)病率正日益上升，成為嚴(yán)重影響我國(guó)老年人健康的重要疾病。OP是一種與激素、年齡、運(yùn)動(dòng)、飲食、體重和種族等諸多因素都有密切關(guān)系的退行性疾病，其中缺乏運(yùn)動(dòng)是加速骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要原因[2-3]。早在1989年WHO就明確提出OP治療的三大原則：補(bǔ)鈣、飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)療法。骨質(zhì)疏松是多重原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變。在多數(shù)骨質(zhì)疏松中，骨組織的減少主要由于骨質(zhì)吸收增多所致。發(fā)病多緩慢個(gè)別較快，以骨骼疼痛、易于骨折為特征生化檢查基本正常。病理解剖可見(jiàn)骨皮質(zhì)菲薄，骨小梁稀疏萎縮類(lèi)骨質(zhì)層不厚。是老年群體一種較為常見(jiàn)的代謝性疾病，與患者年齡的增加關(guān)系密切，主要表現(xiàn)為患者全身骨質(zhì)密度降低、骨組織的纖維結(jié)構(gòu)變化[4]。近年來(lái)相關(guān)研究顯示[5]，隨著年齡增加，腸道鈣吸收降低也是導(dǎo)致老年人骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)丟失的主要原因之一。同時(shí)老年群體缺少運(yùn)動(dòng)也是骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要因素之一。本文針對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合雷洛昔芬聯(lián)合治療，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我校附屬醫(yī)院骨外科2013年4月-2014年8月期間收治的70例骨質(zhì)疏松老年患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在50歲以上；(2)符合國(guó)際骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：骨密度下降達(dá)到或低于峰值骨量-2.5SD者為骨質(zhì)疏松；(3)伴有周身骨痛、腰背痛、肌肉痙攣等癥狀；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，包括患有甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、風(fēng)濕病等內(nèi)分泌疾??；(2)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全。按照治療方式不同分成觀察組和對(duì)照組。觀察組35例，女11例，男24例,年齡51～76歲，平均(64.7±3.2)歲。對(duì)照組35例，女12例，男23例，年齡50～78歲，平均(65.3±4.1)歲。兩組患者在性別、年齡等資料上比較P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

兩組患者均口服維D2磷酸氫鈣片(廣西梧州制藥集團(tuán)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H45021454，規(guī)格60 mg)，每天1片咀嚼后服用。對(duì)照組為雷洛昔芬治療組，患者均每日服用鹽酸雷洛昔芬片(西班牙EliLilly Nederland B.V，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20120499，規(guī)格60 mg)，1片/天。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)，所有運(yùn)動(dòng)均為有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每周鍛煉5～7次，每次45～60 min。盡量在陽(yáng)光充足下鍛煉，室內(nèi)外結(jié)合。堅(jiān)持適量、全面以及微超量恢復(fù)性訓(xùn)練原則。運(yùn)動(dòng)量以病人能適應(yīng)，且以輕度疲勞為限；運(yùn)動(dòng)做到循序漸進(jìn)，逐步加強(qiáng)進(jìn)行小量的超量恢復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以低中度如散步、慢跑、太極推手等活動(dòng)為宜。堅(jiān)持局部與整體相結(jié)合的原則，如局部癥狀突出，在堅(jiān)持全身整體運(yùn)動(dòng)的同時(shí)也要結(jié)合局部運(yùn)動(dòng)。不同癥狀采取不同性質(zhì)的運(yùn)動(dòng)，如有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和運(yùn)動(dòng)受限，不得不臥床者，要扶病人坐起，協(xié)助其依次活動(dòng)肩、肘、手指、髖、膝和踝等關(guān)節(jié)，達(dá)到運(yùn)動(dòng)目的。如下肢無(wú)力者，可做膝關(guān)節(jié)屈伸，直腿抬高，反復(fù)放松、繃緊大腿小腿肌肉方式進(jìn)行鍛煉；如腰背疼痛者，可結(jié)合腰背肌肉鍛煉立正姿勢(shì)，足尖慢慢踮起，足跟抬高，挺胸抬頭，然后足跟向下著地，反復(fù)鍛煉[6]。

1.3 療效判定指標(biāo)

所有患者參與研究的時(shí)間均為半年內(nèi)。(1)研究前后對(duì)患者骨密度進(jìn)行測(cè)定，包括腰椎正位L2-L4椎間、股骨近端；(2)采用由美國(guó)Metra公司提供的血清降鈣素(BGP)試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELASA)進(jìn)行測(cè)定；(3)同樣由美國(guó)Metra公司提供的尿吡啶啉/肌酐(U-Pyd/Cr)試劑盒，采用ELASA測(cè)定U-Pyd，生化法測(cè)定Cr，并計(jì)算出比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者骨密度變化

治療后，觀察組與對(duì)照組患者骨密度均有不同程度改善，見(jiàn)表1、2。

表1 兩組治療前后骨密度變化比較(g/m2)Table 1 Comparison of bone mineral density between the two groups before and after the treatment (g/m2)

Note： After treatment, the two groups of patients in the L2-L4 lumbar bone mineral density comparison,P<0.01; the proximal femur bone mineral density comparison,P<0.05, the difference has statistical significance.

表2 兩組男女治療前后骨密度比較(g/m2)Table 2 Comparison of bone mineral density in men and women between the two groups before and after the treatment (g/m2)

注：組間比較，觀察組和對(duì)照組男性患者、女性患者的L2-L4、股骨近端指標(biāo)治療前差異均不顯著，P>0.05，治療后的比較差異也不明顯，P>0.05。組內(nèi)比較，觀察組和對(duì)照組男性患者治療前后L2-L4、股骨近端指標(biāo)治療前差異均不顯著，P>0.05，女性患者治療前后L2-L4、股骨近端指標(biāo)治療也均不顯著，P>0.05

2.2 治療前后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)變化

經(jīng)治療后，觀察組患者的U-Pyd/Cr明顯降低，BGP明顯升高，見(jiàn)表3、4。

表3 兩組治療前后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較Table 3 Comparison of bone turnover indexes between the two groups before and after the treatment

Note： Compared with the control group, the observation group was compared with BGP and U-Pyd/Cr, and the difference was statistically significant betweenP< 0.01.

表4 兩組男女治療前后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較Table 4 Comparison of bone turnover indexes in men and women between the two groups before and after the treatment.

注：組間比較，對(duì)照組和對(duì)照組男性、女性患者治療前U-Pyd/Cr、BGP指標(biāo)差異不顯著，P>0.05，但治療后兩組各指標(biāo)比較差異較為顯著*P<0.05；組內(nèi)比較，觀察組治療前后U-Pyd/Cr、BGP指標(biāo)治療前差異均不顯著，P>0.05，對(duì)照組組內(nèi)比較顯示，男性、女性患者治療后效果均優(yōu)于治療前，差異顯著#P<0.05

3 討論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是老年人最常見(jiàn)的代謝性骨病，是與增齡相關(guān)的一種緩慢骨丟失。最常見(jiàn)的特征為周身骨量明顯減少，骨組織纖維結(jié)構(gòu)改變，骨脆性增高和易致骨折的全身性骨骼疾病[7]，是一種影響生命質(zhì)量的常見(jiàn)病。尤其是女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏，骨礦物質(zhì)丟失速度加快，數(shù)量增多，更易患有此病。主要表現(xiàn)為全身骨骼及腰背疼痛，肌肉痙攣，下肢無(wú)力等癥狀。目前骨質(zhì)疏松癥多采用內(nèi)科藥物治療，由于臨床應(yīng)用各藥物只分別作用于骨重建的某一環(huán)節(jié)，需同時(shí)應(yīng)用，且價(jià)格昂貴，老年人吸收利用率差等因素，非藥物運(yùn)動(dòng)療法開(kāi)始得到重視和肯定。有研究表明[8]，經(jīng)常鍛煉的老年人其骨密度比缺乏運(yùn)動(dòng)的同齡老年人高，特別是長(zhǎng)期臥床的老人盡管他們繼續(xù)補(bǔ)充維生素D，但他們的骨質(zhì)疏松癥照樣發(fā)展。其可能的機(jī)理是：缺乏鍛煉，骨內(nèi)血液循環(huán)減少導(dǎo)致骨內(nèi)基質(zhì)和礦物質(zhì)減少；戶外運(yùn)動(dòng)減少，體內(nèi)維生素D合成降低，腸道鈣磷吸收下降；食欲降低，營(yíng)養(yǎng)要素特別是鈣攝入減少，緩沖肌肉酸質(zhì)的鈣不足。這些均使骨形成和骨礦化降低，造成骨量丟失增多。疼痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)癥狀，以腰背痛尤為多見(jiàn)，據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床觀察統(tǒng)計(jì)顯示其占疼痛患者中的70%～80%[9]；老年人往往因?yàn)樘弁?、乏力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡能力下降易于摔跤的恐懼，不愿運(yùn)動(dòng)。而長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)，肌肉收縮對(duì)骨刺激應(yīng)力減少，骨量不足，可使正常骨代謝遭到破壞，破骨細(xì)胞相對(duì)活躍，骨鈣溶出，尿鈣排出增加，進(jìn)一步加重骨萎縮和骨質(zhì)疏松癥。運(yùn)動(dòng)可以逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松癥，也可緩解因年齡增長(zhǎng)而丟失骨質(zhì)的過(guò)程，從而保持骨的正常形態(tài)。其機(jī)制在于[10]：運(yùn)動(dòng)通過(guò)肌肉的活動(dòng)對(duì)骨產(chǎn)生應(yīng)力，骨骼應(yīng)力增加使骨產(chǎn)生負(fù)壓電位，使之易結(jié)合陽(yáng)性鈣離子，促進(jìn)骨細(xì)胞增生分化；運(yùn)動(dòng)增加了骨皮質(zhì)血流量，使血鈣向骨內(nèi)輸送和破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變?cè)黾?，促進(jìn)骨形成；運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)性激素分泌，增加骨鈣含量；運(yùn)動(dòng)還可以在增加骨質(zhì)的同時(shí)，增加骨組織對(duì)血鈣利用。另外，經(jīng)常在戶外運(yùn)動(dòng)，可接受充足陽(yáng)光，使體內(nèi)維生素D濃度增高，改善胃腸功能及鈣磷代謝，促進(jìn)體內(nèi)鈣吸收。尤其是女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏，骨礦物質(zhì)丟失速度加快，數(shù)量增多，更易患有此病。運(yùn)動(dòng)對(duì)骨的生長(zhǎng)和適應(yīng)性變化的影響雖已得到肯定，但運(yùn)動(dòng)結(jié)合藥物治療治療骨質(zhì)疏松的研究目前還不多見(jiàn)。

本研究正是針對(duì)這一特點(diǎn)，讓OP患者在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)輔助口服雷洛昔芬治療，雷洛昔芬屬于一種具有選擇性的雌激素調(diào)節(jié)劑，其能對(duì)雌激素的部分活動(dòng)產(chǎn)生干擾，并模擬雌激素其他作用。雷洛昔芬口服后可快速吸收，最低吸收量為60%，生物利用度為2%，血漿半衰期在27.7h左右[11]。大量臨床研究顯示[12]，雷洛昔芬對(duì)絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松具有明顯預(yù)防作用，還可替代雌激素提升患者骨密度水平。本組研究結(jié)果顯示，雷洛昔芬治療組組患者L2-L4骨密度在治療前為(0.78±0.08)g/m2，治療后為(0.83±0.10)g/m2，治療前后變化明顯。說(shuō)明雷洛昔芬在治療老年骨質(zhì)疏松癥患者中具有明顯療效，能有效改善患者骨密度。本研究表明，運(yùn)動(dòng)不但使骨量較前提高，且伴隨癥狀也有部分緩解改善，充分說(shuō)明運(yùn)動(dòng)干預(yù)配合藥物治療，是改善老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨密度及其臨床癥狀的有效手段之一?？傊?，骨質(zhì)疏松癥主要累及絕經(jīng)后婦女和老年男性，隨著社會(huì)老齡化，其發(fā)病率升高趨勢(shì)明顯。據(jù)預(yù)測(cè)，我國(guó)到2025年約1.51億人，到2050年將超過(guò)兩億，骨質(zhì)疏松癥的防治因而迫在眉睫。骨質(zhì)疏松癥防治工作的重點(diǎn)應(yīng)該圍繞：獲得最佳峰值骨量是預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生的根本、維持中老年時(shí)期的骨量、減小骨量丟失速度是預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生的核心和避免跌倒是預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折[10]等三方面內(nèi)容來(lái)進(jìn)行，防治骨質(zhì)疏松任重道遠(yuǎn)[13]。根據(jù)患者對(duì)象的不同特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，從而更有利于患者采取預(yù)防骨骼健康的行為，切實(shí)改善患者生活質(zhì)量

綜上，雷洛昔芬與有氧運(yùn)動(dòng)在老年性骨質(zhì)疏松患者中應(yīng)用，能明顯改善患者骨密度，促進(jìn)患者身心健康，值得在今后臨床中進(jìn)一步研究和推廣。