崔瑩 馮正平

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400016

近年來，2型糖尿病及肥胖已成為危害公共健康的嚴(yán)重疾病，但我國2型糖尿病及肥胖的患病率仍呈逐年升高的趨勢[1-2]。與此同時，關(guān)于維生素D的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國人群普遍存在維生素D缺乏[3-4]。既往大量研究已表明，維生素D缺乏、體脂分布異常均與2型糖尿病的發(fā)生有關(guān)[5-6]，且健康人群血清25-(OH)D水平與體脂分布存在相關(guān)性[7]，但目前關(guān)于2型糖尿病患者血清25-(OH)D水平與體脂分布的關(guān)系研究尚少。因此，本研究以重慶地區(qū)患有2型糖尿病的絕經(jīng)后女性及50歲以上男性為研究對象，進(jìn)一步探討其血清25-(OH)D水平與體脂分布的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年3月至2014年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者86名。其中絕經(jīng)后女性患者62名，50歲及以上男性患者24名。根據(jù)其血清25-(OH)D水平分為25-(OH)D嚴(yán)重缺乏組(<10 ng/ml)、25-(OH)D缺乏組(≥10且<20 ng/ml)、25-(OH)D不足組(≥20且<30 ng/ml)，比較各組患者體脂分布的差異。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病的患者；

(2)絕經(jīng)后女性，即自然絕經(jīng)大于等于1年的女性；

(3)50歲及以上男性；

女性患者需同時滿足(1)、(2)，男性患者需同時滿足(1)、(3)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)影響維生素D代謝的疾病，包括肝腎功能不全、甲狀腺疾病、庫欣綜合征、惡性腫瘤、感染、乳酸性酸中毒等；

(2)糖尿病急性并發(fā)癥，包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)；

(3)服用糖皮質(zhì)激素、維生素D、鈣劑、抗骨質(zhì)疏松藥物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料：收集86例患者臨床基本資料，包括：性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程、女性絕經(jīng)年限、男性吸煙史，計算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2。血清25-(OH)D檢測：采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫分析法；糖化血紅蛋白(HbA1C)檢測：采用高壓液相色譜法；血脂、肝功、腎功：采用自動生化分析。

1.2.2體脂分布測定：對86例入選患者進(jìn)行體脂分布檢測。首先將人體初步劃分為左上肢、左下肢、右上肢、右下肢及軀干，采用雙能X-線吸收測量法(DXA,HOLOGIC Discovery-A)分別測量各部位脂肪質(zhì)量及脂肪百分比，脂肪百分比即脂肪質(zhì)量/(脂肪質(zhì)量+肌肉質(zhì)量+骨骼質(zhì)量)。根據(jù)各部位測量結(jié)果，計算全身脂肪百分比(BF%) [即脂肪質(zhì)量/體重]、軀干脂肪百分比/腿部脂肪百分比(TF% / LF%)、軀干脂肪質(zhì)量/四肢脂肪質(zhì)量(TFM / LFM)。進(jìn)一步測量腹部(包括內(nèi)臟脂肪、皮下脂肪)及臀部脂肪質(zhì)量、脂肪百分比，計算腹臀比(A/G) [即腹部脂肪百分比/臀部脂肪百分比]、內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪(VAT/SAT)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同25-(OH)D水平的2型糖尿病患者臨床基本資料及生化指標(biāo)的比較

各組年齡、HbA1C、糖尿病病程、TC、TG、HDL-C、LDL-C、女性絕經(jīng)年限、性別構(gòu)成等指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。(見表1)

表1 各組人群的基本資料Table 1 The basic data of people in different groups

2.2 不同25-(OH)D水平的2型糖尿病患者各體脂指標(biāo)的比較

25-(OH)D嚴(yán)重缺乏組患者其內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪(VAT/SAT)高于25-(OH)D不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見圖1)。25-(OH)D缺乏組患者體重指數(shù)(BMI)高于25-(OH)D不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見圖2)。各組在全身脂肪百分比(BF%)、腹臀比(A/G)、軀干脂肪百分比/腿部脂肪百分比(TF% / LF%)、軀干脂肪質(zhì)量/四肢脂肪質(zhì)量(TFM / LFM)等水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(見表2)。

表2 各組體脂指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of body fat indexes among different groups

2.3 各體脂指標(biāo)間的相互關(guān)系

VAT/SAT與腹臀比、軀干脂肪百分比/腿部脂肪百分比、軀干脂肪質(zhì)量/四肢脂肪質(zhì)量均顯著相關(guān)(P<0.05)，但與全身脂肪百分比、體重指數(shù)無明顯相關(guān)性。(見表3)BMI與除外VAT/SAT的各體脂指標(biāo)均有相關(guān)性(P<0.05)。(見表4)。

表3 內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪與其余各體脂指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析Table 3 The correlation analysis between VAT/SAT and the other body fat indexes

表4 體重指數(shù)與其余各體脂指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析Table 4 The correlation analysis between BMI and the other body fat indexes

2.4 血清25-(OH)D等指標(biāo)與體脂分布的關(guān)系

簡單線性回歸分析提示，絕經(jīng)后女性患者其VAT/SAT與絕經(jīng)年限、腹臀比呈正相關(guān)(β值分別為0.292及0.321，P值分別為0.022及0.011)，與血清25-(OH)D呈負(fù)相關(guān)(β=-0.386，P=0.002)。進(jìn)一步以絕經(jīng)年限、腹臀比、25-(OH)D為自變量，VAT/SAT為因變量，采用多元逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示僅25-(OH)D進(jìn)入回歸方程(見表5)。絕經(jīng)后女性患者血清25-(OH)D水平與BMI無統(tǒng)計相關(guān)性。男性患者血清25-(OH)D水平與VAT/SAT、BMI均無統(tǒng)計相關(guān)性。

表5 內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of VAT/SAT

3 討論

近年來，隨著我國人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、運動強度的降低，肥胖及2型糖尿病的患病人群逐年增多。國內(nèi)外大量研究均表明，維生素D缺乏不僅可增加2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險，同時可導(dǎo)致肥胖的發(fā)生及體脂分布的異常。而體脂總量及分布的異常則進(jìn)一步加重2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

Ye等[8]對法國2型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的發(fā)生風(fēng)險與VDR基因型密切相關(guān)，從而初步提示2型糖尿病患者體脂分布可能與維生素D相關(guān)聯(lián)。王芳等[9]對我國上海地區(qū)141例老年2型糖尿病患者的臨床研究表明，肥胖者較非肥胖者血清25-(OH)D水平明顯下降， BMI及腰圍則顯著升高。本研究納入重慶地區(qū)絕經(jīng)后女性及50歲以上男性2型糖尿病患者，依據(jù)血清25-(OH)D水平分組，結(jié)果表明與25-(OH)D不足組比較，25-(OH)D嚴(yán)重缺乏組內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪的比值升高，25-(OH)D缺乏組體重指數(shù)增加。多元逐步線性回歸分析則表明，絕經(jīng)后女性患者其血清25-(OH)D水平與內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪呈顯著負(fù)相關(guān)，提示血清25-(OH)D可能為內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪的獨立危險因素。但本研究在50歲及以上男性患者中，未發(fā)現(xiàn)血清維生素D與體脂分布的顯著相關(guān)性。

目前有關(guān)維生素D、體脂分布、2型糖尿病三者間的相互影響機制尚未明確，國內(nèi)外初步研究發(fā)現(xiàn)可能與以下幾點相關(guān)。首先，Kong等[10]研究表明，1,25-(OH)2D可抑制前脂肪細(xì)胞表達(dá)過氧化物酶增殖物活化受體γ(PPARγ)，從而阻斷前脂肪細(xì)胞分化為成熟脂肪細(xì)胞，減少機體脂肪含量。與此同時，PPARγ表達(dá)降低有助于緩解機體胰島素抵抗[11]。其次，肥胖者體內(nèi)脂肪組織可發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，分泌白細(xì)胞介素-6(IL-6)等多種促炎性細(xì)胞因子[12]。而 IL-6可促進(jìn)脂肪細(xì)胞內(nèi)胰島素信號傳導(dǎo)抑制物SOCS-3的生成，從而抑制脂肪細(xì)胞合成及轉(zhuǎn)運葡萄糖，最終導(dǎo)致脂肪細(xì)胞發(fā)生胰島素抵抗[13]。Marcotorchino等[14]對人體及小鼠脂肪組織的研究均表明， 1,25-(OH)2D可通過抑制脂肪細(xì)胞內(nèi)核因子Kappa B(NF-κB)信號通路及絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路，減少多種促炎性細(xì)胞因子的釋放。由此可見，維生素D可通過抑制脂肪細(xì)胞炎癥反應(yīng)而減輕脂肪組織的胰島素抵抗。

目前臨床廣泛采用BMI作為肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但相關(guān)文獻(xiàn)指出，BMI用于診斷肥胖的特異性雖較強，但敏感性不及全身脂肪百分比[15]。許雯等[16]對國內(nèi)2型糖尿病患者體脂指標(biāo)進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示體重指數(shù)與腰圍、腰臀比歸為一類，未與全身脂肪百分比合并。本研究對各體脂指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明BMI與全身脂肪百分比、腹臀比均呈正相關(guān)，且與全身脂肪百分比相關(guān)性更強，但與內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪無顯著相關(guān)性。

綜上所述,2型糖尿病患者血清25(OH)D水平與體脂分布具有密切關(guān)聯(lián)。因此，應(yīng)加強2型糖尿病患者——尤其是絕經(jīng)后女性患者血清25-(OH)D的檢測。維持血清25-(OH)D水平、控制體重、改善脂肪分布等均對減輕2型糖尿病患者的胰島素抵抗有益。目前，我國人群最常采用BMI、腰臀比、全身脂肪百分比等作為體脂分布的評價指標(biāo)，但針對不同人群，各指標(biāo)相關(guān)性結(jié)果不一，尚有待進(jìn)一步研究。