宋瑞彬+董山峰+崔自剛

【摘要】 目的 探討Vela激光治療非肌層浸潤性膀胱癌的可行性及療效。方法 18例非肌層浸潤性膀胱癌患者， 均采用Vela激光治療， 觀察臨床治療效果。結果 所用病例均一次性順利完成手術， 術中未出現(xiàn)膀胱穿孔及閉孔神經反射， 無明顯出血， 手術時間10～45 min， 平均手術時間22 min。術后所有患者定期復查， 隨訪3～11個月， 每3個月復查影像學及膀胱鏡， 未見腫瘤復發(fā)及腎積水。結論 Vela激光是治療非肌層浸潤性膀胱癌的一種安全有效的方法。

【關鍵詞】 Vela激光；非肌層浸潤性膀胱癌；影像學檢查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.011

【Abstract】 Objective To investigate feasibility and curative effect by Vela laser in the treatment of normuscle invasive bladder cancer. Methods A total of 18 patients with normuscle invasive bladder cancer received Vela laser for treatment. Their clinical effects were observed. Results All cases received first successful operation， without obturator nerve reflection， bladder perforation and obvious hemorrhage. Their operation time lasted for 10～45 min， with mean operation time as 22 min. Postoperative reexamination was taken by every 3 months for imaging and cystoscope， and follow-up for 3～11 months showed no recurrent tumor or hydronephrosis. Conclusion Vela laser is a safe and effective treatment method for normuscle invasive bladder cancer.

【Key words】 Vela laser； Normuscle invasive bladder cancer； Imaging examination

膀胱癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤， 90%是尿路上皮細胞癌， 其中大多數(shù)是非肌層浸潤性膀胱癌。經尿道膀胱腫瘤切除術是治療非肌層浸潤性膀胱癌的金標準。近年隨激光設備及技術的更新進步， 鈥激光、綠激光及2 μm 激光對膀胱癌治療有多篇報道[1-4]， 顯示了良好的效果。Vela激光是新的第二代2 μm 激光， 具有良好的切割止血效果， 在前列腺增生的治療中的效果明顯， 對于膀胱癌的治療報道較少， 本科采用經尿道Vela激光治療非浸潤性膀胱癌患者， 效果顯著， 無明顯并發(fā)癥， 現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1～12月本科收治的非浸潤性膀胱癌患者18例， 男12例， 女6例， 腫瘤共有23個。年齡36～87歲， 中位年齡64歲， 出現(xiàn)無痛肉眼血尿13例， 體檢發(fā)現(xiàn)5例， 多發(fā)腫瘤3例。腫瘤位于側壁9個， 位于輸尿管口旁3個， 位于三角區(qū)5個， 位于膀胱底5個， 膀胱頂壁1個。腫瘤直徑0.4～3.5 cm， 寬基底6例。所有病例術前均行膀胱鏡活檢， 病理證實為膀胱尿路上皮細胞癌， 術前常規(guī)行胸部平片或胸部CT、肝膽胰脾超聲、泌尿系增強CT或核磁共振成像（MRI）檢查， 排除轉移， 臨床診斷為非肌層浸潤性膀胱癌。

1. 2 手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉， 取截石位， 常規(guī)消毒鋪巾， 經尿道進入德國Karl Storz公司生產Fr26激光切除手件及12°膀胱鏡， 沖洗液采用0.9%氯化鈉沖洗液， 充盈膀胱， 檢查膀胱腫瘤位置、大小及與輸尿管口的距離。使用德國StarMedTec的Vela激光， 采用連續(xù)波， 功率40～60 W。距腫瘤基底邊緣約1 cm標記切除范圍， 沿標記線切割膀胱黏膜至膀胱肌層， 用激光手件推撥鈍性分離， 遇到粘連或血管時使用激光銳性分離。對于直徑<1.0 cm的腫瘤整塊切除， 直徑>1.0 cm的腫瘤整塊切除后根據(jù)情況分割成較小碎塊， 然后用艾力克沖洗球將腫瘤沖出。其中1例臨近輸尿管口的膀胱腫瘤， 行腫瘤激光切除后為防止輸尿管口狹窄， 術中給予留置雙J管。

2 結果

所用病例均一次性順利完成手術， 術中未出現(xiàn)膀胱穿孔及閉孔神經反射， 無明顯出血， 手術時間10～45 min， 平均手術時間22 min。術后留置尿管1周， 膀胱沖洗6～24 h， 術后無遲發(fā)性大出血。術后腫瘤病理檢查均為膀胱尿路上皮細胞癌。術后定時吡柔比星膀胱灌注。留置輸尿管雙J的1例患者術后2個月拔除。術后所有患者定期復查， 隨訪3～11個月， 每3個月復查影像學及膀胱鏡， 未見腫瘤復發(fā)及腎積水。

3 討論

膀胱癌是泌尿系常見的惡性腫瘤， 最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性全程肉眼血尿， 泌尿系超聲、CT及MRI對于膀胱腫瘤的檢出及分期有重要作用， 膀胱鏡檢查不僅可以明確腫瘤的大小、部位、形態(tài)、數(shù)目， 而且可以行活檢明確膀胱癌診斷， 是診斷膀胱癌最可靠的方法。非肌層浸潤性膀胱癌占初發(fā)膀胱腫瘤的70%， 經尿道膀胱腫瘤切除術是治療非肌層浸潤性膀胱癌最主要的方法， 也是重要的診斷方法[5]。隨著激光設備的更新?lián)Q代及腔內技術的發(fā)展， 鈥激光、綠激光及2 μm

激光治療膀胱癌國內外有多篇報道， 顯示了良好的效果。2 μm

激光具有高效氣化、精確切割、良好止血和局限熱損傷小等性能[6]， 在治療膀胱癌時具獨特優(yōu)勢。

2 μm激光又稱銩激光， 其波長接近組織水分對激光的吸收峰1.94 μm， 因此能夠迅速有效的對組織產生切割、氣化和凝固作用， 達到高效切割組織及良好止血的效果。2 μm激光在組織中的穿透深度僅有0.3～0.4 mm， 可以產生0.5～1.0 mm的凝固層， 所以能精確控制切割深度、范圍， 焦痂層薄， 術后組織水腫輕， 創(chuàng)面繼發(fā)壞死、感染、結石形成、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥少見。因此在腔內泌尿外科的得到越來越多的應用[7]。Vela激光是第二代2 μm激光， 是德國Starmedtec公司的產品， 其采用的波長是1.9 μm， 是所有波長中在水中吸收率最高的波長， 在切割過程中激光被組織中的水分充分吸收， 其效果為2000 nm激光的2.5倍[8， 9]。因此Vela激光具有更高效的切割氣化效率及更小的熱損傷， 能夠進行高度精確的切割， 良好的止血， 有效的控制對組織產生熱壞死的區(qū)域， 縮短手術時間。

通過本組患者的治療實踐， 作者體會Vela激光治療非肌層浸潤性膀胱癌的優(yōu)勢：①激光可以整塊切除腫瘤， 在腫瘤基底外圍用激光切開黏膜至膀胱肌層， 然后采用激光鈍銳性相結合分離， 將腫瘤及部分肌層整塊切除， 而不像經尿道膀胱腫瘤切除術時需要用電切環(huán)將腫瘤切割成碎塊。整塊切除腫瘤， 減少了腫瘤基底部殘留， 能獲得完整的高質量腫瘤標本。完整高質量的腫瘤標本能夠明晰膀胱腫瘤的侵犯深度可以得到準確的膀胱腫瘤病理分期， 同時可以明確膀胱腫瘤基底是否切除完整， 而不必像經尿道膀胱腫瘤切除術時需要二次電切了解腫瘤是否切除徹底， 減少了腫瘤局部復發(fā)[10]。本組病例隨訪3～11個月未見腫瘤復發(fā)。②Vela激光手術時沒有電流， 切除膀胱側壁臨近閉孔的腫瘤時不會產生閉孔神經反射， 避免了經尿道膀胱腫瘤切除術時因閉孔神經反射造成的膀胱穿孔， 大出血， 本組所有側壁患者手術時未出現(xiàn)閉孔神經反射及膀胱穿孔。③激光手術能精確控制切割范圍及深度， 減少了膀胱穿孔的發(fā)生， 甚至能達到膀胱部分切得效果[11]。胡敬海等[12]報道經尿道2 μm激光膀胱部分切除術治療25例高齡高?；颊甙螂啄[瘤， 均獲成功， 無明顯并發(fā)癥。對于輸尿管口旁腫瘤， 避免了損傷輸尿管口。本組3例臨近輸尿管口的患者術中無輸尿管口損傷， 術后隨訪6個月未見輸尿管口狹窄及腎積水。④具有氣化和切割雙重功效， 既避免了綠激光僅有氣化功能， 無法獲得標本， 同時也避免了鈥激光脈沖式的“爆破撕裂”切割， 止血較困難的缺點。⑤Vela激光切除膀胱腫瘤后焦痂層薄， 創(chuàng)面平整， 術后愈合快， 出血并發(fā)癥少。本組患者術后3個月復查膀胱鏡見創(chuàng)面均愈合。⑥Vela激光止血效果顯著， 術中出血極少， 手術視野清晰， 為手術的順利進行提供了良好保障。⑦可以對膀胱所有部位腫瘤進行處理[13]， 對于膀胱底壁三角區(qū)及側壁的腫瘤手術操作相對容易， 對于膀胱頂壁及膀胱前壁的腫瘤， 手術操作難度較大， 作者的經驗是手術時避免膀胱過度充盈， 根據(jù)術中情況膀胱充盈液體150～250 ml即可， 助手持續(xù)固定按壓下腹部。對于小的表淺腫瘤可以使用激光將之氣化至肌層。⑧Vela激光治療非肌層浸潤性膀胱癌的學習曲線較短， 與王琦等[14]的報道相一致。作者根據(jù)經驗可知， 有經尿道膀胱腫瘤切除術或激光前列腺剜除術基礎者， 可快速掌握Vela激光切除膀胱腫瘤的方法。

Vela激光具有良好高效的止血切割作用， 術中能保持清晰的術野， 治療非肌層浸潤性膀胱癌時能精確控制切割深度及范圍， 熱損傷范圍小， 無閉孔神經反射， 減少了膀胱穿孔及輸尿管口的損傷發(fā)生率， 并可獲得高質量的標本， 本組18例患者短期療效明顯， 遠期療效需進一步觀察。Vela激光治療非肌層浸潤性膀胱癌是安全可行的， 具有更低的圍手術期并發(fā)癥[15]。近年隨激光設備及技術的更新和普及， 激光已經在良性前列腺增生的治療中得到廣泛應用， 取得了良好的效果， 不斷挑戰(zhàn)著經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生金標準的地位[16]。同樣， 隨著激光在非肌層浸潤性膀胱癌應用的增多， 良好的效果會被越來越多的泌尿外科醫(yī)師認知、接受， 激光有可能成為治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選方法， Vela激光作為第二代2 μm激光的新成員， 有著值得期待的應用前景。

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[收稿日期：2016-04-01]