苑彩云+劉加寧+朱美玲+張聿鳳

【摘要】 目的 探討逆行胰膽管造影（ERCP）下膽道引流治療急性化膿性膽管炎（AOSC）的療效及安全性。方法 53例急性梗阻性化膿性膽管炎患者， 行ERCP下膽道引流治療， 觀察患者術(shù)前、術(shù)后的腹痛、體溫（T）異常、白細胞計數(shù)（WBC）異常、肝功能變化情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與術(shù)前比較， 術(shù)后患者T全部恢復(fù)正常， WBC異常減少， 總膽紅素（TBIL）及谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平明顯下降（P<0.01）；術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎1例， 高淀粉酶血癥2例， 無出血、穿孔及死亡患者。結(jié)論 ERCP下膽道引流治療急性梗阻性化膿性膽管炎安全有效， 創(chuàng)傷小， 能迅速緩解膽道梗阻， 應(yīng)為首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】 逆行胰膽管造影；內(nèi)鏡下膽道引流；急性梗阻性化膿性膽管炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.070

急性梗阻性化膿性膽管炎是臨床常見急腹癥， 為膽道良性腫瘤死亡的首要病因[1]。AOSC的首要治療是行膽道減壓， 內(nèi)鏡下膽道引流包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽管膽管支架置入術(shù)等， 其安全有效， 已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)外科急診手術(shù)。本院應(yīng)用ERCP對53例AOSC患者行膽道引流， 效果滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2012年2月～2016年1月收治的53例急性梗阻性化膿性膽管炎患者， 術(shù)前均經(jīng)CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）證實存在膽總管結(jié)石或占位并膽總管擴張， 且術(shù)中十二指腸乳頭插管引出膿性膽汁。其中男28例， 女25例， 年齡23～87歲， 50例為膽總管結(jié)石， 3例為膽道惡性腫瘤， 8例有膽囊切除史， 5例有膽囊切除+膽道手術(shù)史， 均無嚴重的心肺疾病。所有入院時均有黃疸、發(fā)熱、腹痛表現(xiàn)。

1. 2 方法 53例患者均行ERCP下膽道引流治療。

1. 2. 1 器械 OLYMPS電子十二指腸鏡及主機、DSAx機、艾爾波ICC200黃斑馬導(dǎo)絲、乳頭切開刀、取石及碎石網(wǎng)籃、取石氣囊、鼻膽引流管、膽管塑料支架。

1. 2. 2 術(shù)前準備 所有患者入院后均予廣譜抗生素抗感染、奧美拉唑抑酸、解痙、補液及維持水電解質(zhì)及酸堿平衡治療。完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、消化道腫瘤標記物及上腹部CT或MRCP檢查， 行碘過敏試驗， 監(jiān)測俯臥位指脈氧。向患者及家屬告知病情、治療方法及相關(guān)風(fēng)險， 并簽定ERCP知情同意書。

1. 2. 3 手術(shù)方法 患者入介入室后予吸氧， 心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征， 術(shù)前15 min肌內(nèi)注射654-2 10 mg、杜冷丁100 mg，

消炎痛栓100 mg納肛?；颊呷「┡P位， 十二指腸鏡送達降部， 調(diào)整內(nèi)鏡使乳頭位于視野中央， 切開刀輔助插管。常規(guī)插管成功后盡力抽吸膿性膽汁， 以快速降低膽道內(nèi)壓力。緩慢注入38%泛影葡胺， 證實造影導(dǎo)管在位后， 將導(dǎo)管插至梗阻段以上， 盡量避免胰管顯影。根據(jù)患者病因、十二指腸乳頭具體情況、術(shù)中造影情況及全身狀況決定膽道引流具體手術(shù)方式。42例膽管結(jié)石（單發(fā)或多發(fā)結(jié)石）， 全身狀況較穩(wěn)定者予以行EST+取石+ENBD；3例膽管多發(fā)結(jié)石， 且存在巨大結(jié)石）一次性取石困難者， 予行EST+部分取石+膽管支架置入， 3個月后再次取石；5例膽管單發(fā)或多發(fā)結(jié)石， 全身狀況不佳者行EST+ ENBD， 待病情平穩(wěn)后常規(guī)取石；3例膽道惡性腫瘤， 行ENBD后擇期外科手術(shù)。

1. 2. 4 術(shù)后處理及觀察 術(shù)后患者予以禁食、廣譜抗生素抗感染、抑酸、補液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡， 行EST者應(yīng)用預(yù)防出血。監(jiān)測術(shù)后4 h及次日晨血常規(guī)及淀粉酶水平， 觀察鼻膽管引流情況， 并慶大霉素80 mg+生理鹽水100 ml行鼻膽管沖洗， 2次/d， 密切觀察患者腹痛、體溫、黃疸情況， 有無出血、穿孔等征象。上述指標及體征無特殊異常者術(shù)后24 h開放低脂流質(zhì)飲食。術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)及肝功能。

1. 3 觀察指標 觀察患者術(shù)前、術(shù)后的腹痛、T異常（>38℃）、WBC異常（>10×109/L）、肝功能的變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)前后各項指標比較 53例患者均成功完成內(nèi)鏡下膽道引流， 術(shù)后3 d腹痛癥狀明顯緩解。與術(shù)前比較， 術(shù)后患者體溫全部恢復(fù)正常， 白細胞計數(shù)異常減少， 膽紅素及谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶水平明顯下降（P<0.01）。見表1。

2. 2 并發(fā)癥 53例患者中， 發(fā)生高淀粉酶血癥2例， 急性胰腺炎1例， 經(jīng)抗感染、生長抑素抑制胰腺分泌、加貝酯抑制胰酶活性等治療3 d后恢復(fù)， 無出血、穿孔及死亡病例。

3 討論

急性梗阻性化膿性膽管炎多發(fā)生于膽道梗阻性疾病， 常見于膽道結(jié)石、膽管腫瘤及胰頭癌、膽道息肉、膽管寄生蟲等。膽道梗阻， 膽管內(nèi)壓力升高， 肝血竇和膽管間的自然屏障破壞， 當(dāng)膽管內(nèi)壓力升高>3.72 kPa時， 肝臟停止分泌膽汁， 腸源性細菌及內(nèi)毒素逆流進入肝竇， 并沿肝靜脈進入下腔靜脈， 大量的細菌和內(nèi)毒素進入血流， 引起肝膿腫、敗血癥、感染性休克， 直至多器官功能障礙綜合征甚至死亡[2]。

藥物治療是急性梗阻性化膿性膽管炎的基礎(chǔ)治療及術(shù)前準備， 由于急性化膿性梗阻性膽管炎病因為膽道堵塞或狹窄， 抗生素因膽道堵塞膽汁引流不暢， 很難進入膽道系統(tǒng)內(nèi)[3]。因此在藥物治療的基礎(chǔ)上必須積極盡早的進行膽道引流。傳統(tǒng)膽道引流方法是開腹行膽總管切開T管引流， 手術(shù)創(chuàng)傷大、患者體外帶管時間長、費用高， 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險大。近年來ERCP相關(guān)技術(shù)日趨成熟， 具有創(chuàng)傷小、效果肯定、并發(fā)癥少、明顯縮短住院日并降低住院費用等優(yōu)點， 對高齡、一般情況不佳及既往有膽道手術(shù)史的患者， 更能體現(xiàn)其優(yōu)越性， 充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)勢， 符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。

ERCP為內(nèi)鏡下四級手術(shù)， 操作難度高， 急性并發(fā)癥包括出血、穿孔急性胰腺炎等， 選擇正確進鏡方式可提高插管成功率， 縮短操作時間， 有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前務(wù)必充分評估病情， 急性梗阻性化膿性膽管炎患者應(yīng)把膽道減壓作為首要治療目的。膽總管結(jié)石患者， 若全身狀況穩(wěn)定， 無大量或巨大結(jié)石， 可行ENBD及EST+取石術(shù)， 一次性去除病因。對于全身狀況不佳、膽管大量或巨大結(jié)石、膽管惡性腫瘤的患者， 可先行ENBD/ERBD（聯(lián)合或不聯(lián)合EST）緩解膽道梗阻癥狀， 病情平穩(wěn)后再次行膽管取石或者外科手術(shù)治療。對于膽總管取石的患者， 即使術(shù)中造影結(jié)果提示膽管結(jié)石取凈， 亦建議常規(guī)放置鼻膽管， 鼻膽管接負壓引流既可降低膽道壓力， 亦可同時進行膽道抗生素沖洗。ERBD與ENBD相比其優(yōu)勢是不會被患者拔除， 患者耐受性優(yōu)于ENBD， 適用于膽道巨大結(jié)石、膽管惡性腫瘤或良性膽管狹窄患者。對于合并膽囊結(jié)石患者， 建議可在ERCP取石后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中EST切開范圍應(yīng)結(jié)合結(jié)石大小、膽管直徑、末端膽道情況和走向綜合考慮間斷點切， 切緣凝固充分， 以減少術(shù)后出血的發(fā)生率[4]；插管過程中應(yīng)減少胰管插管， 勿過快過量注入造影劑， 盡量避免胰管顯影， 術(shù)前消炎痛栓納肛， 減少術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率。消炎痛栓在預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生方面具有確切的療效， 可能與其有效抑制磷脂酶A2（PLA2）的活性， 早期阻斷炎癥瀑布效應(yīng)， 減輕胰腺組織的損傷有關(guān)。術(shù)后做好ENBD管的護理， 密切觀察膽汁引流情況[5]。若出現(xiàn)出血、較小穿孔及輕型胰腺炎需綜合治療， 嚴重大出血、穿孔該外科手術(shù)時應(yīng)及時迅速。

總之， 與外科傳統(tǒng)手術(shù)相比， ERCP創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低， 能明顯縮短住院日并降低住院費用， 具有良好的社會經(jīng)濟效益。

參考文獻

[1] 陳云山. 急性梗阻性化膿性膽管炎手術(shù)治療分析. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2015， 21（14）：16-17.

[2] 劉毅. 急診內(nèi)鏡在老年重癥急性膽管炎患者中的應(yīng)用價值. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2014， 8（13）：76-78.

[3] 董曉萌， 蔡旺， 張超， 等. 急診內(nèi)鏡治療高齡急性膽管炎患者的療效評價. 世界華人消化雜志， 2015， 26（29）：4733-4737.

[4] 陶杰， 王錚， 于良， 等. 外科醫(yī)生 ERCP 技能規(guī)范化教學(xué)的實踐與體會. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)， 2015， 29（5）：570-572.

[5] 孫騫， 趙清喜， 毛濤， 等. 消炎痛栓預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后胰腺炎的效果. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 27（4）：357.

[收稿日期：2016-03-08]