彭喜濤+袁啟東+方宏超+崔明哲

【摘要】 目的 探討貫穿導絲在深靜脈血栓后遺癥中的應用效果。方法 78例下肢深靜脈血栓后遺癥患者均在導絲貫穿法行下腔靜脈和髂股靜脈成形術治療， 觀察其治療效果。結果 78例患者均在導絲貫穿法引導下行下腔靜脈及髂股靜脈成形術， 手術順利， 成功率為100%。所有患者圍手術期給予低分子肝素抗凝， 后給予華法林口服， 國際化標準比值控制于2～3， 維持口服2年， 堅持穿彈力襪行快速行走或慢跑運動。5年隨訪無一例出現(xiàn)再次血栓阻塞， 僅1例患者因下肢動脈狹窄而出現(xiàn)行走時疼痛。結論 導絲貫穿法行下腔靜脈和髂股靜脈成形術成功率高， 術后效果確切， 值得在臨床中推廣應用。

【關鍵詞】 深靜脈血栓后遺癥；貫穿導絲引導；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.088

近年來國內(nèi)有關深靜脈血栓后遺癥的介入治療研究的報道文獻很多， 介入治療已經(jīng)逐漸成為深靜脈血栓后遺癥首選方法。但事實上， 在日常工作中仍然可以見到一些較為復雜的病例， 例如髂靜脈閉塞合并下腔靜脈下段閉塞、髂股靜脈長段閉塞、髂靜脈嚴重閉塞時常規(guī)的方法中球囊往往難以順利通過。為進一步提高下肢靜脈閉塞的治療成功率， 本院一直探索在導絲貫穿法引導行下肢靜脈閉塞后成形術的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1月～2015年1月收治的78例下肢深靜脈血栓后遺癥患者為研究對象， 其中13例為疑難復雜病例。包括下腔靜脈下段合并雙側髂靜脈閉塞2例， 左髂-股靜脈長段閉塞9例， 左髂總靜脈嚴重閉塞導致球囊無法順利通過2例。

1. 2 方法 下肢靜脈造影方法使用經(jīng)足背或股靜脈穿刺和經(jīng)右頸靜脈插管雙向造影， 具體過程如下：采用足背靜脈或股靜脈穿刺造影明確下肢靜脈閉塞部位和長度， 評估入路。采用股靜脈穿刺或者大隱靜脈穿刺， 部分患者通過腘靜脈穿刺進行。術前通過超聲了解股靜脈及大隱靜脈情況。穿刺方法：①緊貼股動脈搏動內(nèi)側穿刺， 針尖指向肚臍方向；②術中經(jīng)足背靜脈穿刺造影， 透視下穿刺；③術中超聲引導穿刺。穿刺成功后， 置入動脈鞘；對于股總靜脈閉塞， 動脈鞘置入困難的患者， 穿刺成功后， 通過穿刺針直接置入“035”軟泥鰍導絲， 旋轉(zhuǎn)置入， 后沿導絲置入動脈鞘。頸內(nèi)靜脈一般選擇右側頸內(nèi)靜脈， 導絲配合導管通過上腔靜脈、右心房、下腔靜脈到達髂靜脈開口， 造影確認病變位置。一般情況下， 由股靜脈置入軟泥鰍導絲通過；④椎動脈導管或者僅能通過裸導絲， 路途及骨性標志引導下， 自下而上可以通過閉塞段血管送達下腔靜脈。貫穿導絲的引出過程：①如果導絲能夠配合椎動脈導管通過閉塞段， 可以在X線透視下導絲送達鞘管端口處， 延伸過程中不斷旋轉(zhuǎn)導絲遠端并將導絲直接送入鞘管內(nèi)， 注意邊退鞘管邊將導絲引出體外， 或者在鞘內(nèi)留置較粗的導管（6F）， 導絲即可由導管內(nèi)旋出。②導絲對折套取法：將引入導管鞘的短導絲對折后， 以血管鉗于對折根部輕輕夾持， 使其緊密， 可以經(jīng)導管鞘順利插入， 對折端出鞘管后自然彈開， 軟頭由血管鉗夾持， 輕推硬頭， 導絲即可張開， 形成比較大的圓圈， 遠端導絲即可輕易選入圈內(nèi)， 收緊短導絲， 將貫穿導絲經(jīng)導管鞘引出體外， 遠端導絲進入圈內(nèi)導絲不可過長， 否則兩導絲對折后很難牽出。然后由頸內(nèi)靜脈導絲置入血管鞘， 操作通路已經(jīng)建立。球囊可以由兩端置入擴張閉塞段血管。根據(jù)血管直徑置入支架。球囊擴張后導絲即可拔出。操作過程中， 建議非操作端， 衣紗布襯墊后以小彎鉗鉗夾， 避免操作過程中失誤拔出， 影響手術效率。

2 結果

72例患者均順利實施導絲貫穿法行下腔靜脈和髂股靜脈成形術， 全部通過頸內(nèi)靜脈-股靜脈通路貫通， 未發(fā)生心律失常， 經(jīng)頸內(nèi)靜脈通路避免過度牽拉髂靜脈分叉處造成損傷， 成功率為100%。介入治療成功后， 所有患者圍手術期給與低分子肝素抗凝， 后給與華法林口服， 國際化標準比值控制于2～3， 維持口服2年， 堅持穿彈力襪行快速行走或慢跑運動。5年隨訪發(fā)現(xiàn)全部病例未使用腔靜脈濾器， 無肺栓塞發(fā)生；所有患者無一例出現(xiàn)再次血栓阻塞， 僅1例患者因下肢動脈狹窄而出現(xiàn)行走時疼痛。

3 討論

隨著各個專業(yè)對深靜脈血栓疾病認識的增加， 近幾年深靜脈血栓的檢出率越累越高， 而且通過腔內(nèi)治療下肢深靜脈血栓后遺癥特別是主髂閉塞性已經(jīng)成為主要手段[1]。如何順利的開通閉塞血管、提高治療成功率一直是介入治療科醫(yī)生的重要任務之一， 這一點也是介入領域研究和關注的熱點問題之一。作者之前的研究中已經(jīng)成功的實施了髂靜脈閉塞成功術， 在此基礎上進一步研究了其他靜脈血栓的介入治療方法， 如下腔靜脈和股靜脈閉塞的治療。實施的方法稱之為“導絲貫穿法”， 并已經(jīng)在肝靜脈和副肝靜脈閉塞的治療中獲得了成功， 這一過程可以理解為將導絲從體表一端進入并在體內(nèi)的生理性管道行走后從體表另一處穿出[2， 3]。

本研究中所有患者經(jīng)彩超檢查均發(fā)現(xiàn)髂靜脈出現(xiàn)大量血栓并出現(xiàn)閉塞導致導絲難以通過閉塞處， 因此不能直接從此處穿刺通過， 而改為從患側靜脈的上段靜脈穿刺， 這時候往往不能像正常靜脈穿刺時順利抽取出靜脈血， 可以先進行股動脈穿刺并插入導絲， 參考股三角正常的解剖結構并以此為坐標在內(nèi)測約0.5 cm處進行穿刺即可確保進入股靜脈。此外還可以采用順行靜脈造影， 即在當正常股淺靜脈充盈對比劑后再穿刺患側的股淺靜脈并建立導絲通路。由于左髂靜脈和股靜脈側支循環(huán)較為豐富， 穿刺時謹慎操作放置誤入周圍的側枝靜脈， 此時可以先使用0.035英寸寬的超滑導絲仔細探查并緩慢置入導管內(nèi)， 在確定導管正確進入下腔靜脈主干內(nèi)后再插入導絲。該過程中的關鍵在于正確使用導絲抓捕器并成功捕獲導絲成立患側-健側靜脈導絲軌道， 最終達到由健側向患側置入鞘管的目的[4， 5]。本研究中作者所使用的抓捕器是自行研制的， 具體在于將超滑導絲插入4F單彎導管內(nèi)， 導絲頭端彎曲用普通手術縫線綁定于導管外壁， 預留手術線要長于導管， 關鍵在于預防“抓捕”過程中綁定處松脫， 同時保證手術線和導管及導絲一同撤出體外。采用導絲捕獲技術建立鞘管工作導絲通路， 小心配合球囊導管拉栓， 在短時間內(nèi)將深靜脈主干內(nèi)的血栓清除干凈， 大大縮短手術時間， 技術上完全可行， 并獲得了良好的臨床效果。但本研究尚未接收大規(guī)模的臨床驗證， 其遠期效果還有待進一步研究。

參考文獻

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[收稿日期：2016-04-11]