◆傅　鎂　鄭燕萍　林奕辰　汪志明

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臨床醫(yī)生輪轉(zhuǎn)對科室績效影響的實證研究*

◆傅鎂鄭燕萍林奕辰汪志明*

【摘要】目的通過比較不同醫(yī)生輪轉(zhuǎn)模式下的臨床科室績效，提出合理、高效的臨床醫(yī)生配備和輪轉(zhuǎn)模式。方法以上海市某郊區(qū)新建三級綜合性醫(yī)院為例，遴選核心績效指標(biāo)，運用TOPSIS法對19個臨床科室2014全年的運行績效進(jìn)行綜合評價。結(jié)果采用不同臨床醫(yī)生輪轉(zhuǎn)模式的3組科室分季度績效得分的綜合評價結(jié)果顯示，其績效得分分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論根據(jù)各臨床科室的工作量合理配備各級醫(yī)生，建立動靜相宜、長短結(jié)合、符合學(xué)科特點的臨床醫(yī)生輪轉(zhuǎn)模式。

【關(guān)鍵詞】新建三級醫(yī)院；輪轉(zhuǎn)模式；績效分析

First-author's addressHuashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 201907, China

1　研究背景

2012年以來，上海市以位于中心城區(qū)的4家三甲綜合性醫(yī)院(即母體醫(yī)院)為依托，建設(shè)啟用了4家郊區(qū)新建三級醫(yī)院(以下簡稱郊區(qū)新院)。郊區(qū)新院的功能定位是按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，以4家醫(yī)院為核心，與區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)聯(lián)動，建立和完善分工協(xié)作機(jī)制，通過建設(shè)發(fā)展，為探索組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體奠定基礎(chǔ)[1-2]。

目前,包括B醫(yī)院在內(nèi)的4家郊區(qū)新院均是依托母體醫(yī)院的醫(yī)療水平、科研隊伍和品牌優(yōu)勢開展醫(yī)療服務(wù)。2014年，B醫(yī)院門急診人次數(shù)、出院人次數(shù)和手術(shù)量分別為50.19萬人次、15 731人次和8 790例，分別比2013年增長了55%、66%和115%，為滿足區(qū)域人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求做出了貢獻(xiàn)。但郊區(qū)新院面臨的最大挑戰(zhàn)是醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)。在B醫(yī)院籌建過程中，母體醫(yī)院已經(jīng)為其開展了人員招募和儲備，B醫(yī)院開業(yè)后，臨床醫(yī)生與母體醫(yī)院實行一體化管理，母體醫(yī)院臨床科室主任或副主任兼任B醫(yī)院臨床科室執(zhí)行主任，全面負(fù)責(zé)其科室建設(shè)和發(fā)展。同時，母體醫(yī)院各科室選派有一定年資的副高或主治醫(yī)生作為帶組醫(yī)生，帶領(lǐng)團(tuán)隊進(jìn)行醫(yī)療工作。在實際運行過程中，B醫(yī)院選擇了臨床醫(yī)生輪轉(zhuǎn)方式，但臨床醫(yī)生的輪轉(zhuǎn)周期各不相同。

醫(yī)生配備和輪轉(zhuǎn)直接影響臨床診療服務(wù)、質(zhì)量和業(yè)務(wù)運行績效。本研究旨在以B醫(yī)院為例，構(gòu)建臨床科室業(yè)務(wù)績效評價指標(biāo)體系，評估現(xiàn)有各科室的運行績效，結(jié)合不同科室特點和現(xiàn)有醫(yī)生輪轉(zhuǎn)方式，提出合理、高效的醫(yī)生配備和輪轉(zhuǎn)模式，以供同類醫(yī)院借鑒。

2　資料與方法

2.1資料來源

通過SQL語句，從B醫(yī)院業(yè)務(wù)運行數(shù)據(jù)庫中采集2014年1月-12月，同時開設(shè)門診和病房的19個臨床科室的年度醫(yī)療業(yè)務(wù)運行數(shù)據(jù)(具體包括服務(wù)量指標(biāo)、運行效率指標(biāo)和費用指標(biāo))，并收集其2014年患者滿意度數(shù)據(jù)[3]。

B醫(yī)院19個臨床科室中，非手術(shù)科室11個，手術(shù)科室8個。根據(jù)執(zhí)行主任和醫(yī)療組是否輪轉(zhuǎn)和固定，將這19個科室的醫(yī)生輪轉(zhuǎn)模式分為3類：(1)第一類：執(zhí)行主任、醫(yī)療組均固定，包括腎病科、消化科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕職業(yè)病科、腫瘤科、血液科等13個科室。(2)第二類：執(zhí)行主任固定，醫(yī)療組輪轉(zhuǎn)，包括感染科、抗生素研究所、心胸外科3個科室。(3)第三類：執(zhí)行主任，醫(yī)療組均輪轉(zhuǎn)，包括心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科3個科室。后兩類科室的輪轉(zhuǎn)周期從3個月到1年不等。

2.2方法

采用Topsis法[4]將19個臨床科室的績效考核指標(biāo)完成情況進(jìn)行綜合評價排名。具體分析步驟為：在收集原始數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，先對指標(biāo)進(jìn)行同趨勢化，并對同趨勢化后的原始數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行歸一化處理，建立歸一化矩陣；然后根據(jù)歸一化矩陣得出最優(yōu)向量(正理想解)和最劣向量(負(fù)理想解)，并計算各評價對象指標(biāo)值與正理想解和負(fù)理想解的距離；最后計算各評價對象指標(biāo)值與正理想解和負(fù)理想解的相對接近程度，并根據(jù)相對接近程度系數(shù)的大小對評價對象的優(yōu)劣順序進(jìn)行排序，最后對影響排序的科室輪轉(zhuǎn)模式進(jìn)行研究。

3　結(jié)果與分析

3.1臨床科室績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建

3.1.1績效評價指標(biāo)體系以上海申康醫(yī)院發(fā)展中心對4家郊區(qū)新院院長績效考核定量指標(biāo)體系[5]中的指標(biāo)為主要依據(jù)，結(jié)合B醫(yī)院臨床科室的績效考核指標(biāo)，將以下10個指標(biāo)納入臨床科室績效評價指標(biāo)體系。(1)醫(yī)療服務(wù)量指標(biāo)：門診人次數(shù)、專家門診人次數(shù)、出院人次數(shù)；(2)費用指標(biāo)：門診均次費用、出院均次費用、門診藥占比、出院藥占比；(3)效率指標(biāo)：平均住院日、床位使用率；(4)社會滿意指標(biāo)：病人滿意度。

3.1.2指標(biāo)信息的采集以上10個指標(biāo)中，除專家門診人次數(shù)外，其余9個績效指標(biāo)值均采用目前B醫(yī)院每月對各臨床科室的績效考核指標(biāo)值。專家門診人次數(shù)由于暫時未納入醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，故以實際發(fā)生的專家門診人次數(shù)/門診人次數(shù)作為專家服務(wù)患者數(shù)量的評價指標(biāo)。

3.2臨床科室績效考核指標(biāo)完成度情況

3.2.1臨床科室對績效考核指標(biāo)的完成度情況除專家門診人次數(shù)外，19個臨床科室績效考核指標(biāo)的完成度的計算公式為：完成值/指標(biāo)值。專家門診人次數(shù)的完成度計算公示為：專家門診人次數(shù)完成值/門診人次數(shù)完成值，見表1。 3.2.2運用Topsis法對臨床科室的績效考核指標(biāo)完成度情況進(jìn)行綜合評價[6-7](1)指標(biāo)同趨勢化。以表1作為原始數(shù)據(jù)矩陣，通過倒數(shù)法將10個完成度指標(biāo)中的門診均次費完成度、出院均次費完成度、門診藥占比完成度、 出院藥占比完成度和平均住院日完成度等5個低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)換成高優(yōu)指標(biāo)，建立同趨勢化的原始數(shù)據(jù)矩陣。(2)歸一化處理。對同趨勢化后的原始數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行歸一化處理，得到歸一化矩陣表。(3)求正理想解和負(fù)理想解。根據(jù)歸一化矩陣，得正理想解= (0.35，0.51，0.37，0.36，0.30，0.46，0.32，0.33，0.26，0.23)，負(fù)理想解=(0.17，0.03，0.07，0.20，0.19，0.17，0.18，0.16，0.15，0.22)。(4)計算歐式距離。計算各臨床科室與正理想解和負(fù)理想解的歐式距離和。(5)求值。

計算各臨床科室與正理想解的接近程度值，并進(jìn)行排序，見表2。

3.3不同臨床醫(yī)生輪轉(zhuǎn)模式與科室績效的綜合分析

從臨床科室績效考核指標(biāo)完成度情況的綜合排名來看，采取執(zhí)行主任和醫(yī)療組都固定模式的13個科室，績效指標(biāo)的完成度情況表現(xiàn)分布較為均衡，有排名靠前的，也有排名靠后的。

采取執(zhí)行主任固定、醫(yī)療組輪轉(zhuǎn)模式的3個科室，績效指標(biāo)的完成情況較好，績效表現(xiàn)均優(yōu)于19個科室的平均水平。而采取執(zhí)行主任和醫(yī)療組都輪轉(zhuǎn)模式的3個科室，績效指標(biāo)的完成情況較差，均劣于19個科室的平均水平。但秩和檢驗結(jié)果顯示，3組科室的績效得分分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.158)。當(dāng)我們將各科室的績效指標(biāo)按季度進(jìn)行得分排序，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行組間秩和檢驗時，結(jié)果顯示，3組科室的績效得分分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。

表119個臨床科室對績效考核指標(biāo)的完成度情況

科室門診人次數(shù)完成度專家門診人次數(shù)完成度出院人次數(shù)完成度門診均次費完成度出院均次費完成度門診藥占比完成度出院藥占比完成度平均住院日完成度床位使用率完成度病人滿意度完成度腎病科1.420.040.961.001.121.031.061.150.991.06消化科1.040.050.670.971.271.131.271.110.831.04內(nèi)分泌1.130.030.880.991.111.151.251.251.041.07風(fēng)濕科1.090.191.010.980.791.141.180.961.131.07腫瘤科0.830.130.840.991.131.221.141.231.141.07血液科1.170.410.910.900.980.951.131.141.051.07呼吸科1.050.051.020.991.191.251.121.041.081.04神外科1.440.531.160.561.260.470.741.081.011.05普外科0.820.090.970.721.220.991.061.091.041.03骨科1.110.070.770.960.810.990.831.241.001.05婦產(chǎn)科1.060.070.300.971.060.991.271.070.641.07眼科1.060.060.820.791.021.071.121.270.951.04康復(fù)科1.110.031.391.030.900.960.960.921.121.06感染科1.030.111.131.041.081.181.050.981.101.06抗生素0.900.240.820.941.181.071.081.040.900.99心胸科1.740.151.580.871.240.671.110.741.071.05心內(nèi)科1.060.040.631.001.001.220.781.501.001.04神內(nèi)科0.990.070.940.970.941.201.311.001.081.05泌尿科0.970.090.950.921.181.091.110.970.971.05

表219個臨床科室的值和排序

組別科室得分排序1腎病科0.278121消化科0.168181內(nèi)分泌科0.226161風(fēng)濕科0.41141腫瘤科0.28191血液科0.58121呼吸科0.265141神經(jīng)外科0.75711普外科0.29981骨科0.28191婦產(chǎn)科0.155191眼科0.233151康復(fù)科0.36062感染科0.32872抗生素研究所0.39352心胸外科0.53033心內(nèi)科0.222173神經(jīng)內(nèi)科0.268133泌尿外科0.28011-中位數(shù)0.281

4　討論與建議

根據(jù)《上海市郊區(qū)三級公立綜合醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的指導(dǎo)意見》的要求，郊區(qū)新建三級醫(yī)院由母體醫(yī)院派遣至新院工作的管理和技術(shù)人員中，70%的人員需固定，科室副主任及以下、職稱為副高以下的人員應(yīng)基本固定[8]。

通過研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生在不同院區(qū)之間的輪轉(zhuǎn)可能影響服務(wù)量、運行效率和滿意度。在現(xiàn)階段，設(shè)置合理、高效、符合學(xué)科特點的臨床醫(yī)生輪轉(zhuǎn)模式，減少醫(yī)生輪轉(zhuǎn)對服務(wù)量、運行效率和滿意度等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的影響，是科室改進(jìn)績效、突破業(yè)務(wù)發(fā)展瓶頸的關(guān)鍵之處。從長遠(yuǎn)來看，根據(jù)臨床科室的工作量合理配備各級臨床醫(yī)生，把母院的專家資源與B院的新生力量有機(jī)結(jié)合起來，是實現(xiàn)B院的各項醫(yī)療服務(wù)能力與母院同質(zhì)化目標(biāo)的重要基礎(chǔ)，只有這樣，均衡城鄉(xiāng)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源配置的目標(biāo)才能得以實現(xiàn)。

4.1建立臨床醫(yī)生輪轉(zhuǎn)模式

郊區(qū)新院的臨床醫(yī)生輪轉(zhuǎn)模式應(yīng)靈活設(shè)置，做到動靜相宜、長短結(jié)合。“靜”，即從短期來看，科室執(zhí)行主任應(yīng)固定或相對固定，任期至少3～5年或者更長，而且在B醫(yī)院擔(dān)任執(zhí)行主任期間，只保留母體醫(yī)院的專家門診，不管理母院病房的床位。這樣才能使執(zhí)行主任把工作重心轉(zhuǎn)移至B醫(yī)院，一心謀劃B醫(yī)院科室的管理、規(guī)劃和發(fā)展。副高以上帶組醫(yī)生在2～3年內(nèi)也應(yīng)相對固定，這樣可以使醫(yī)生在病情處理和對病人關(guān)注方面更加投入，能較規(guī)律地對患者的病情進(jìn)行跟蹤和隨訪，形成相對穩(wěn)定的患者群?！皠印?，即從長遠(yuǎn)來看，各級醫(yī)生應(yīng)定期輪轉(zhuǎn)，與母體醫(yī)院保持緊密的溝通和交流，但輪轉(zhuǎn)周期不應(yīng)“一刀切”，而應(yīng)“長短結(jié)合”，即對醫(yī)院和科室發(fā)展影響較大的核心成員或副高職醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)周期應(yīng)相對較長，而處在成長期的主治醫(yī)生和住院醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)周期可以稍短一點。這樣他們可以定期回母院學(xué)習(xí)和了解最前沿的醫(yī)療信息、學(xué)術(shù)動態(tài)，有更多的機(jī)會接觸和診治疑難雜癥病例，不斷提高臨床業(yè)務(wù)水平。當(dāng)然，在醫(yī)生輪轉(zhuǎn)交接期間，要做好患者的溝通解釋工作，盡量避免因更換醫(yī)生而給患者的治療和心理帶來負(fù)面影響。

4.2引導(dǎo)母體醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科的不同醫(yī)療組定期輪轉(zhuǎn)

為了不斷提升B醫(yī)院臨床科室的技術(shù)力量, 母體醫(yī)院的神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、泌尿外科、普外科、心內(nèi)科等優(yōu)勢學(xué)科的不同醫(yī)療組應(yīng)定期輪轉(zhuǎn)至B醫(yī)院。一方面，可以使母體醫(yī)院主攻不同領(lǐng)域疾病的專家通過到B醫(yī)院向年輕醫(yī)生悉心傳授臨床理論和技能，夯實優(yōu)勢學(xué)科的技術(shù)力量和診療水平，使B醫(yī)院科室能夠更快、更全面地發(fā)展；另一方面，使郊區(qū)患者在家門口就能找到診治自己相應(yīng)疾病的專家和醫(yī)生，得到權(quán)威專業(yè)的診治。這種輪轉(zhuǎn)模式既給患者就醫(yī)帶來了極大的便利，也是擴(kuò)大B醫(yī)院患者群的有效措施，能讓更多的患者通過就醫(yī)了解B醫(yī)院，提升B醫(yī)院的影響力和知名度。

總之，科室績效在一定程度上反映了各科醫(yī)生為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉、滿意的醫(yī)療服務(wù)的能力，這也是在郊區(qū)新建三級醫(yī)院所要達(dá)到的目標(biāo)。為此，在建院初期，只有在借助母院的優(yōu)勢和平臺的基礎(chǔ)上，完善新院醫(yī)生人員的配備，合理設(shè)置醫(yī)生輪轉(zhuǎn)模式，做到既兼顧科室的績效及發(fā)展，也兼顧醫(yī)生個人的技能提升，這樣才能使醫(yī)院有良性的、可持續(xù)的、長遠(yuǎn)的發(fā)展，真正為滿足郊區(qū)百姓的醫(yī)療需求做出貢獻(xiàn)。

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修回日期：2015-12-19

責(zé)任編輯：張盼盼

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.09

*基金項目：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心管理項目(2014SKMR-28)

通信作者：汪志明

汪志明：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院常務(wù)副院長

E-mail：wzhm824@126.com

收稿日期：2015-10-15

The Impact of Clinician Rotation Mode on Department’s Performance: A Empirical Study

FU Mei,ZHENG Yanping,LIN Yichen,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):23-26

AbstractObjectiveTo compare the department’s performance under different clinician rotation modes to provide reasonable and efficient clinician allocation and rotation mode. MethodA newly built tertiary general hospital in suburb of Shanghai was taken as example to select key performance indicators, and the TOPSIS method was used to comprehensive evaluate the operation performance of 19 clinical departments in 2014. ResultThe comprehensive evaluation of the three groups with different clinician rotation modes showed that the difference among performance score distribution had statistical significance.ConclusionThe doctors at all levels can be allocated according to the workload of clinical departments, clinicians rotation mode can be established with affordable pattern, flexible time duration, and in line with the characteristics of discipline.

Key wordsTertiary Hospital； Rotation Mode；Performance Analysis

傅鎂鄭燕萍林奕辰汪志明*

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院上海201907