鄧貴新，劉　峰

(中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 中山　528400)

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4 000張急診處方抗菌藥物應(yīng)用分析

鄧貴新*，劉峰

(中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 中山528400)

目的：了解中山市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)急診抗菌藥物的使用情況，為合理使用抗菌藥物提供參考。方法：隨機(jī)抽取我院2015年1—10月急診處方4 000張，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率、給藥途徑、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用、各類抗菌藥物的使用情況等，并對(duì)不合理用藥進(jìn)行分析。結(jié)果：4 000張急診處方中，抗菌藥物使用率為34.50%(1 380張/4 000張)；以靜脈滴注給藥和單一用藥為主，各占抗菌藥物處方數(shù)的83.19%(1 148張/1 380張)和82.03%(1 132張/1 380張)；涉及11類抗菌藥物，使用率較高的為頭孢菌素類、林可霉素類和氟喹諾酮類，分別為51.57%(852例次/1 652例次、19.13%(316例次/1 652例次)和9.20%(152例次/1 652例次)；抗菌藥物不合理使用率為18.84%(260張/1 380張)。結(jié)論：我院急診抗菌藥物的使用基本合理，但也存在部分不合理用藥情況，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的學(xué)習(xí)，藥師應(yīng)嚴(yán)格審方、及時(shí)反饋，共同促進(jìn)合理用藥，防止抗菌藥物的濫用。

抗菌藥物； 急診處方； 合理用藥； 調(diào)查分析

抗菌藥物是臨床上應(yīng)用最為廣泛的藥物之一。急診患者發(fā)病急、重，病情變化快，安全、有效、快速用藥對(duì)急診搶救至關(guān)重要?？咕幬镌诩痹\的使用較多，但濫用抗菌藥物不僅未起到理想治療效果，還將增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)生細(xì)菌性耐藥等，嚴(yán)重影響臨床治療，因此，了解急診處方抗菌藥物應(yīng)用情況非常重要。現(xiàn)對(duì)中山市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)急診抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

資料來自我院2015年1—10月急診開具的處方，每個(gè)月隨機(jī)抽取400張，共4 000張。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行)[1]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2](簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[3]《新編藥物學(xué)》(17版)[4]和藥品說明書等，對(duì)抗菌藥物使用率、給藥途徑、聯(lián)合用藥、各類抗菌藥物使用情況、不合理用藥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1我院急診抗菌藥物給藥途徑分布

4 000張急診處方中，抗菌藥物處方1 380張，抗菌藥物使用率為34.50%。給藥途徑以靜脈滴注為主，見表1。

表1　我院急診抗菌藥物給藥途徑分布Tab 1　Distribution of route of administration of emergency antibiotics

2.2我院急診抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

聯(lián)合用藥處方248張，以二聯(lián)用藥為主，無三聯(lián)以上聯(lián)合用藥情況，見表2。

表2　我院急診抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況Tab 2　Drug combination of emergency antibiotics

2.3我院急診使用抗菌藥物的種類分布

1 380張抗菌藥物處方共使用抗菌藥物1 652例次，主要為頭孢菌素類抗菌藥物，見表3。

表3　我院急診使用抗菌藥物的種類分布Tab 3　Distribution of categories of emergency antibiotics

2.4我院急診抗菌藥物不合理使用情況

1 380張抗菌藥物處方中，不合理用藥處方260張，不合理用藥率為18.84%，比李燕[5]的結(jié)果稍高。我院急診抗菌藥物不合理使用情況見表4。

3　討論

3.1基本情況

我院急診抗菌藥物使用率為34.50%，符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中綜合醫(yī)院急診患者抗菌藥物處方比例不超40%的規(guī)定，可見我院在抗菌藥物的使用上較為合理。

表4　我院急診抗菌藥物不合理使用情況Tab 4　Irrational application of emergency antibiotics

3.2給藥途徑

我院急診抗菌藥物給藥途徑以靜脈滴注為主，與《指導(dǎo)原則》中“輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥”的要求不相符合。分析其原因，除急診患者病情較急較重或小兒患者依從性差外，還可能與當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)務(wù)人員和患者都追求快速見效有關(guān)。靜脈滴注的治療效果雖然較快，但注射劑的過多使用一方面會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面會(huì)給患者帶來生理性的損傷，機(jī)體輸入微粒、熱源和細(xì)菌的概率加大，從而增加了用藥的安全隱患[6-7]。因此，應(yīng)嚴(yán)格遵守藥物使用的基本原則，能口服的盡量口服給藥，可以肌內(nèi)注射的不選擇靜脈滴注。另外，部分以靜脈滴注+口服的給藥途徑，且注射和口服的均為同一類抗菌藥物。經(jīng)與相關(guān)醫(yī)師溝通，為先靜脈注射后改為口服給藥，但未在醫(yī)囑中注明，僅口頭告知患者。這與《指導(dǎo)原則》中“病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥”的要求一致。

3.3聯(lián)合用藥情況

我院急診抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用以二聯(lián)用藥為主，無四聯(lián)及四聯(lián)以上的藥物聯(lián)用。較常用的聯(lián)合用藥為頭孢菌素+硝基咪唑類抗菌藥物，此聯(lián)合用藥方式覆蓋了需氧菌和厭氧菌，聯(lián)用較為合理。但也有2例不適宜的聯(lián)合用藥。

3.4抗菌藥物的品種選擇

1 380張抗菌藥物處方使用抗菌藥物1 652例次，其中頭孢菌素類抗菌藥物所占比例最高，共使用852例次，占51.57%。這主要因?yàn)轭^孢菌素類抗菌藥物種類繁多、組織分布好，可適用于各種部位的細(xì)菌感染；同時(shí)，其抗菌譜對(duì)各專科常見致病菌的覆蓋率高、適應(yīng)證廣；另外，其作用靶位在細(xì)菌的細(xì)胞壁，故毒性低、安全性較高，可用于小兒、老人、妊娠及哺乳期婦女等[8]。其次為林可酰胺類抗菌藥物，該類藥物對(duì)革蘭陽性球菌及厭氧菌具有良好的抗菌活性，可廣泛分布于人體組織和體液中，尤其在骨關(guān)節(jié)組織中濃度較高。克林霉素一般用于對(duì)青霉素和頭孢菌素類無效或耐藥者，尤其是骨關(guān)節(jié)感染和厭氧菌感染疾病患者[9]。克林霉素使用率較高的原因不排除有商業(yè)推廣的因素在內(nèi)。臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，防止濫用，使用時(shí)應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，同時(shí)避免與神經(jīng)肌肉阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。氟喹諾酮類是近年來迅速發(fā)展的一類人工合成的抗菌藥物，具有抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)、口服吸收好，組織濃度高、與其他抗菌藥物無交叉耐藥性、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，已成為治療臨床細(xì)菌感染性疾病的常用藥物。由于氟喹諾酮類抗菌藥物可滲透入乳汁，對(duì)幼年動(dòng)物的軟骨有損害作用，因此不宜用于幼兒、妊娠及哺乳期婦女。

3.5不合理用藥

有報(bào)道，在美國(guó)抗菌藥物不合理使用率為24%～66%，在我國(guó)為25%～56%[10]。我院急診抗菌藥物不合理使用率為18.84%，低于全國(guó)平均水平，但仍存在不合理用藥情況，以遴選藥品不適宜、無指征應(yīng)用抗菌藥物和重復(fù)給藥居多，必須予以重視。

3.5.1遴選藥品不適宜：比較普遍的是診斷為急性細(xì)菌性咽炎和急性化膿性扁桃體炎，使用了頭孢地尼分散片、頭孢他美酯分散片及注射用頭孢地秦鈉等第3代頭孢菌素。這2類疾病的病原體多數(shù)為溶血性鏈球菌，應(yīng)選用口服第1或2代頭孢菌素，如選用廣譜高效的第3代頭孢菌素，不僅會(huì)促使細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生，增加二重感染的機(jī)會(huì)，還會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5.2無指征應(yīng)用抗菌藥物：如皰疹性咽頰炎、流行性腮腺炎及主要診斷明確標(biāo)明病毒感染的疾病，使用第1代頭孢菌素或克林霉素等抗菌藥物；主要診斷為感冒、上呼吸道感染、急性支氣管炎等，在無細(xì)菌感染指征的情況下使用抗菌藥物。這些基本90%由病毒感染引起，多數(shù)為自限性，應(yīng)以對(duì)癥治療為主，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物[11]。如確實(shí)存在細(xì)菌感染，應(yīng)在診斷中注明，方可使用抗菌藥物。又如腹痛或發(fā)熱，使用氟喹諾酮類抗菌藥物。腹痛和發(fā)熱都只是癥狀，處方中并無感染診斷，無應(yīng)用抗菌藥物指征。

3.5.3重復(fù)用藥：主要為聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥，如拉氧頭孢+甲硝唑或拉氧頭孢+克林霉素。拉氧頭孢是氧頭孢烯類廣譜抗菌藥物，對(duì)革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，本身對(duì)厭氧菌已有較好的療效，與甲硝唑或克林霉素的抗菌譜重復(fù)，是否有必要聯(lián)合用藥有待商榷[12]。

3.5.4聯(lián)合用藥不適宜：有多例患者使用阿奇霉素+克林霉素。阿奇霉素和克林霉素均作用于細(xì)菌核蛋白體的50S亞基，競(jìng)爭(zhēng)同一結(jié)合部位，聯(lián)用時(shí)會(huì)產(chǎn)生藥理性拮抗，使藥效減弱[13]。

3.5.5給藥方案不合理：體現(xiàn)在給藥方案不符合藥動(dòng)學(xué)規(guī)律方面。如診斷為急性化膿性扁桃體炎，選用注射用五水頭孢唑林鈉，給藥方案為1日1次、1次1 g。五水頭孢唑林鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)遵循1日多次給藥的原則，1日1次給藥，血藥濃度不能長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到有效血藥濃度水平，會(huì)影響治療效果且增加細(xì)菌耐藥性。

3.5.6特殊人群用藥不適宜：如1例70歲女性患者，主要診斷為急性咽炎，次要診斷為高血壓病，使用依替米星注射液(0.2 g，靜脈滴注，1日2次)。急性咽炎的病原菌主要為溶血性鏈球菌，根據(jù)《指導(dǎo)原則》，應(yīng)首選青霉素類抗菌藥物，如對(duì)青霉素類過敏可選用大環(huán)內(nèi)酯類或第1、2代頭孢菌素。而依替米星為氨基糖苷類抗菌藥物，對(duì)溶血性鏈球菌的抗菌作用差，又有明顯的腎毒性和耳毒性，因此，門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用該藥。該患者為老年人，應(yīng)盡量避免使用氨基糖苷類抗菌藥物，確需使用時(shí)也應(yīng)根據(jù)腎功能減退情況減量給藥[14]。此處遴選藥品不適宜、給藥劑量較大，非但起不到治療效果，反而易引起細(xì)菌耐藥性和增加腎毒性、耳毒性。另1例59歲男性患者，主要診斷為肺炎，次要診斷為糖尿病，使用左氧氟沙星注射液。該患者有糖尿病史，左氧氟沙星與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能引起血糖失調(diào)，包括高血糖及低血糖，因此，糖尿病患者應(yīng)避免使用氟喹諾酮類抗菌藥物，確需使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血糖變化情況，以確保用藥安全[15]。

總之，我院急診抗菌藥物的使用情況基本合理，但也存在部分不合理問題，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的學(xué)習(xí)，藥師應(yīng)嚴(yán)格審方、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，共同促進(jìn)合理用藥，防止抗菌藥物的濫用。

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

[2]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào).2004-08-19.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào).2012-03-05.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：36-118.

[5]李燕.我院急診處方抗菌藥物使用分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2015，12(5)：307-310.

[6]胡曉東.醫(yī)院抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn)及規(guī)律[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，9(4)：35-36.

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[9]道毅俊，張亮，鐘明康.克林霉素的安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥物警戒，2007，4(1)：39-43.

[10]邱凱鋒，夏于華.急診抗菌藥物的使用調(diào)查與分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(19)：29-31.

[11]王瑞，王清理，王永玲，等.某院急診處方抗菌藥物應(yīng)用合理性分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(10)：900-902.

[12]王麗英，張梅蘭.我院1個(gè)月抗菌藥物應(yīng)用狀況與分析[J].河北醫(yī)藥，2009，31(3)：346-347.

[13]鄧益暖.本院常見不合理用藥分析與對(duì)策[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(14)：137-139.

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[15]毛玉丹，翟所迪.糖尿病治療中的藥物相互作用[J].中國(guó)藥房，2008，19(35)：2787-2789.

Analysis on Application of Antibiotics in 4 000 Emergency Prescriptions

DENG Guixin, LIU Feng

(Dept.of Pharmacy, Zhongshan People’s Hospital, Guangdong Zhongshan 528400, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of antibiotics in emergency department in Zhongshan People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of antibiotics. METHODS: 4 000 emergency prescriptions in our hospital from Jan. to Oct. 2015 were randomly selected, the application data were statistically collected in terms of application rate of antibiotics, route of administration, drug combination of antibiotics and application status of different kinds of antibiotics, etc.. And the irrational drug use was analyzed. RESULTS: Of the 4 000 prescriptions, the application rate of antibiotics was 34.50%(1 380/4 000 prescriptions);and intravenous infusion and single administration took the lead, respectively accounting for 83.19%(1 148/1 380 prescriptions)and 82.03%(1 132/1 380 prescriptions). 11 categories of antibiotics were involved, the top three drugs were cephalosporins, lincomycins and quinolones, respectively accounting for 51.57%(852/1 652 cases), 19.13%(316/1 652 cases) and 9.20%(152/1 652 cases). The irrational rate of antibiotics was 18.84%(260/1 380 prescriptions). CONCLUSIONS: The application of emergency antibiotics in our hospital is basically rational, but there are also some irrational phenomenon. Therefore, the clinicians need to strengthen the study of the rational application of antibiotics, and the pharmacists should strictly check and timely feedback the irrational prescriptions, so as to jointly promote the rational application of drugs and prevent the abusing of antibiotics.

Antibiotics; Emergency prescriptions; Rational application of drugs; Investigation and analysis

2016-02-29)

R978.1

A

1672-2124(2016)07-0965-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.038

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：zspy1982@sina.com