孫健黑龍江省醫(yī)院整形頜面外科，黑龍江哈爾濱150036

■論著

博弈論視角下衛(wèi)生服務(wù)誘導(dǎo)需求問(wèn)題探析

孫健
黑龍江省醫(yī)院整形頜面外科，黑龍江哈爾濱150036

了解國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀中存在的誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，基于貝葉斯博弈理論和根本原因分析方法對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中誘導(dǎo)需求現(xiàn)象產(chǎn)生的原因加以分析，探討符合我國(guó)國(guó)情的應(yīng)對(duì)策略，旨在為我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的改進(jìn)和發(fā)展提供幫助。

博弈論；誘導(dǎo)需求；根本原因；衛(wèi)生服務(wù)

［Abstract］Knowing the induced demand phenomenon existing in the medial and health service status at home，and the occurrence causes of induced demand phenomenon in the health service field in our country at present are analyzed based on Bayesian game theory and root cause analysis method，and the countermeasures in line with China national conditions are studied in order to provide help to the improvement and development of health service enterprise of our country.

［Key words］Game theory；Induced demand；Root cause；Health service

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方對(duì)資源控制不當(dāng)導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)誘導(dǎo)需求，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求激增和“看病難，看病貴”的主要原因之一［1-2］。資料顯示，我國(guó)每年浪費(fèi)大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源，占總資源比例25%～30%，其中主要是由于醫(yī)院重復(fù)檢查、過(guò)度檢查導(dǎo)致的［3］。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有很強(qiáng)的特殊性和專業(yè)性，醫(yī)生在診療環(huán)節(jié)中，具有雙重身份，既作為患者權(quán)益代理人，幫助患者進(jìn)行決策和權(quán)益維護(hù)，同時(shí)也作為醫(yī)療服務(wù)提供者，對(duì)患者實(shí)施診療行為。醫(yī)生利用其環(huán)境和角色優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者需求，造成過(guò)度醫(yī)療，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用上漲、就醫(yī)資源緊張。該文基于貝葉斯博弈理論，深入探討衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中市場(chǎng)機(jī)制和各社會(huì)角色之間博弈關(guān)系對(duì)衛(wèi)生服務(wù)誘導(dǎo)需求內(nèi)在原因和外部環(huán)境的影響，并針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境現(xiàn)狀提出合理建議，旨在維護(hù)患者健康和財(cái)產(chǎn)權(quán)益，合理利用衛(wèi)生資源，從而促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康、卓越的提升。

1　背景和機(jī)制

誘導(dǎo)需求理論（Induced Demand Theory）于20世紀(jì)70年代，最先由美國(guó)斯坦福大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Tuchs和加拿大社會(huì)學(xué)教授R.G.Evans共同提出，該理論認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)具有不確定性和被動(dòng)性的特點(diǎn)，需方被動(dòng)接受供方壟斷的商品，并且供方在需求過(guò)程中起到?jīng)Q定作用，因而造成一種“創(chuàng)造需求”的現(xiàn)象［4］。

以經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角分析［9］，在衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，患者作為需求方，醫(yī)生作為供應(yīng)方，共同構(gòu)成商品交易，當(dāng)供給量（醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量）增加時(shí)，供給曲線由S1向右移到S2，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收入都會(huì)有相應(yīng)的減少，為了達(dá)到預(yù)期收益，醫(yī)生（供方）會(huì)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)特性，影響患者（需方）的選擇意識(shí)，創(chuàng)造更多的需求（衛(wèi)生服務(wù)），造成需求曲線由D1向右移動(dòng)到D2，此時(shí)醫(yī)生維持了其原有經(jīng)濟(jì)收入不變，甚至有所提高。

圖1　醫(yī)療服務(wù)供給需求曲線

表1　衛(wèi)生服務(wù)誘導(dǎo)需求理論概述

2　原因分析

2.1內(nèi)部原因

2.1.1衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，存在市場(chǎng)壟斷和競(jìng)爭(zhēng)壟斷，衛(wèi)生服務(wù)需求具有信息不對(duì)稱性，構(gòu)成不完全信息博弈，在不同角色利益均衡過(guò)程中，每個(gè)參與人都想實(shí)現(xiàn)效用最大化［10］。在普通商品交易市場(chǎng)關(guān)系中，消費(fèi)者可以根據(jù)自己的喜好和期望自主選擇商品，但是在醫(yī)療市場(chǎng)，衛(wèi)生服務(wù)具有極高的專業(yè)性和技術(shù)性，消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療信息嚴(yán)重缺乏，只能依賴于醫(yī)生了解病情的嚴(yán)重程度和緊迫性。醫(yī)生作為供方處于信息優(yōu)勢(shì)的一方，而患者作為需方，消費(fèi)主權(quán)嚴(yán)重缺失。醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱。因此患者在衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，具有一定的盲目性和被動(dòng)性，供求雙方之間的不平衡性為衛(wèi)生服務(wù)誘導(dǎo)需求提供了客觀條件。

2.1.2醫(yī)生的雙重角色在衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生既作為服務(wù)提供者，為患者提供醫(yī)療救治和服務(wù)的具體實(shí)施，又作為患者的代理人，為患者提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和必要信息。醫(yī)生在這樣的雙重身份下，同時(shí)又需要在特殊情境下，如患者受到新聞媒體或廣告的吸引，自發(fā)要求超出基本醫(yī)療范圍的需求，即追求進(jìn)口藥品、高檔服務(wù)、高精尖儀器檢查和輕病重治等，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)自身權(quán)益，采取防御性的醫(yī)療措施，為患者開(kāi)具一些不是十分重要的檢查和處方。

2.1.3醫(yī)院追求高端設(shè)備在我國(guó)還存在一些醫(yī)院，盲目追求高端儀器和大型設(shè)備，增設(shè)床位，重金引進(jìn)高精尖人才，沒(méi)有考慮到客觀的需求和患者的消費(fèi)能力。在高額的引進(jìn)資金和不充分的政府補(bǔ)償壓力下，為了保證病床使用率和儀器設(shè)備的資金回收率，醫(yī)院為維持財(cái)務(wù)平衡，不得不再次提高醫(yī)生的工作量額度，從而誘導(dǎo)衛(wèi)生服務(wù)需求。

2.2外部環(huán)境

2.2.1衛(wèi)生管理體系運(yùn)行機(jī)制公立醫(yī)院作為公益性機(jī)構(gòu)，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入并不能維持非盈利性醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。為保證醫(yī)院的收支平衡，政府允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)高新設(shè)備檢查、診療服務(wù)和技術(shù)收取費(fèi)用，以獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。在《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》文件出臺(tái)前，很多醫(yī)院為保證醫(yī)院發(fā)展和經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收，將醫(yī)生工作量納入醫(yī)生收入核算標(biāo)準(zhǔn)，甚至有部分醫(yī)院為完成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)給醫(yī)生制定了一些額定工作量。其初衷是提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性和工作效率，從而提高醫(yī)院效益。然而，這種管理方式存在一定的弊端，當(dāng)供求平衡時(shí)，醫(yī)院能夠保證正常運(yùn)營(yíng)，醫(yī)生獲得合理收入，同時(shí)患者也獲得健康和經(jīng)濟(jì)權(quán)益的保證；當(dāng)供不應(yīng)求時(shí)，就會(huì)造成“看病難”現(xiàn)象；而一旦作為需方的患者量減少，或者作為供方的醫(yī)生數(shù)量增加，造成供過(guò)于求，醫(yī)生為維持收入水平就會(huì)主動(dòng)創(chuàng)造需求，具體表現(xiàn)為多開(kāi)檢查單、大處方等，即為衛(wèi)生服務(wù)誘導(dǎo)需求。

2.2.2政府監(jiān)管失靈醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有的特殊屬性，導(dǎo)致患者無(wú)法對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的合理性進(jìn)行有效判斷，同時(shí)診療行為的標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)程也難以用制度和法規(guī)進(jìn)行約束和規(guī)范。醫(yī)院獨(dú)立經(jīng)營(yíng)后，政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)管也會(huì)存在有心無(wú)力的現(xiàn)象。部分地區(qū)為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和自身區(qū)域利益，會(huì)放縱對(duì)醫(yī)院誘導(dǎo)需求行為的管束，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)作為不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，鮮有競(jìng)爭(zhēng)者，更為誘導(dǎo)行為提供了便利條件。

2.2.3按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式我國(guó)現(xiàn)階段公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的支付方式普遍還采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式（FFS）。這種支付方式在控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量方面并沒(méi)有十足的約束力。在衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境的特殊屬性下，供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象只會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。

3　優(yōu)化策略

3.1醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，維護(hù)合法權(quán)利

公立醫(yī)院和醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的迅速膨脹，而且嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，破壞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。幫助醫(yī)生進(jìn)行職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃，重新構(gòu)建其職業(yè)價(jià)值觀，提高醫(yī)生職業(yè)道德素養(yǎng)、榮譽(yù)感和使命感。政府衛(wèi)生部門、醫(yī)院和相關(guān)協(xié)會(huì)應(yīng)注重醫(yī)生心理需求，重塑醫(yī)生對(duì)自己臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的自信。同時(shí)應(yīng)保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，杜絕醫(yī)鬧、惡性醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)生的傷害。

3.2改善薪酬模式，提高醫(yī)生工作收入

醫(yī)院應(yīng)建立有效的績(jī)效考核機(jī)制，完善薪酬分配體系。將醫(yī)務(wù)人員的工作收入與實(shí)際奉獻(xiàn)、工作投入、勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)聯(lián)，避免與財(cái)務(wù)指標(biāo)掛鉤的現(xiàn)象。提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，同時(shí)正確引導(dǎo)醫(yī)院的公益性和社會(huì)性導(dǎo)向。醫(yī)院應(yīng)在維持財(cái)政平衡的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)生收入水平，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作熱情，進(jìn)而提高工作效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)足、健康發(fā)展。

3.3建立監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)

建立第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生行政人員、醫(yī)生和患者共同組成，同時(shí)創(chuàng)建信息化平臺(tái)，將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一聚集于監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。三方機(jī)構(gòu)不定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)利用情況進(jìn)行監(jiān)督和審查，對(duì)于醫(yī)生、醫(yī)院不良行為向社會(huì)媒體進(jìn)行曝光和披露，同時(shí)將具體情況反映到衛(wèi)生行政部門，再由衛(wèi)生行政對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行整頓和處理。權(quán)利部門對(duì)于為謀求私利而對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行通報(bào)、罰款甚至降級(jí)處理，提高誘導(dǎo)成本，堅(jiān)決打擊亂開(kāi)處方行為。

3.4推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式

隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，患者群中參保比例越來(lái)越高，醫(yī)保付費(fèi)占醫(yī)院總收入的比重也不斷加大。醫(yī)保支付方式的調(diào)整、支付金額的能力、支付范圍以及支付途徑將很大程度上影響醫(yī)療服務(wù)行為，甚至于醫(yī)院的生存和發(fā)展。優(yōu)化服務(wù)付費(fèi)方式，繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑和按病種付費(fèi)（DRGs，Diagnosis Related Groups）的醫(yī)保付費(fèi)模式，制定并及時(shí)更新疾病診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。

3.5強(qiáng)化政府責(zé)任，加大政府財(cái)政補(bǔ)貼

大力改進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，采用現(xiàn)代化管理和精細(xì)管理模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)進(jìn)行整改和約束，也是降低衛(wèi)生服務(wù)誘導(dǎo)需求可能的途徑之一。公立醫(yī)院的公益性和非營(yíng)利性再次對(duì)醫(yī)院生存提出挑戰(zhàn)，政府應(yīng)加大補(bǔ)償力度，制定衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃，對(duì)符合要求和規(guī)劃的基建項(xiàng)目、大型設(shè)備、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助，減輕醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力。

3.6普及公眾基本醫(yī)療常識(shí)，社會(huì)媒體溝通

Mark Pauly的研究發(fā)現(xiàn)，某一地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用會(huì)隨著患者教育水平和對(duì)醫(yī)療知識(shí)掌握程度的提高而減少［11］。普及公眾基本醫(yī)療常識(shí)，能夠在一定程度上抑制醫(yī)生對(duì)患者衛(wèi)生服務(wù)需求的誘導(dǎo)。應(yīng)注重對(duì)公眾基本醫(yī)療常識(shí)的普及，如社區(qū)定期舉辦公益講座、醫(yī)院大型義診和知識(shí)普及活動(dòng)等，提高患者及家屬的鑒別能力，引導(dǎo)消費(fèi)者樹(shù)立正確的健康觀。

綜上所述，強(qiáng)效的績(jī)效考核機(jī)制，完善薪酬分配體系，提高衛(wèi)生從業(yè)人員收入工作收入。監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立及引導(dǎo)消費(fèi)者樹(shù)立正確的健康觀尤為重要。

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Study on Health Service Induced Demand Problem in the Perspective of Game Theory

SUN Jian
Department of Maxillofacial Surgery，Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin，Heilongjiang Province，150036 China

R197.1

A

1672-5654（2016）05（c）-0001-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.001

孫?。?980.2-），女，黑龍江哈爾濱人，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理。

2016-02-23）