周　瀟,張　毅*,陳立恒,成海娟,徐小嫚,李芳菲

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·藥敏分析·

980例老年患者大腸埃希菌耐藥性分析

周瀟1a,張毅1a*,陳立恒2,成海娟1a,徐小嫚1b,李芳菲1a

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院a.老年病科，b.呼吸科，沈陽(yáng) 110004;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科，沈陽(yáng) 110001

[摘要]目的了解老年患者感染大腸埃希菌的耐藥性特征，為臨床治療及合理用藥提供理論依據(jù)。方法收集我院2012年1月至2015年1月感染大腸埃希菌的老年患者病例980例，采用回顧性分析方法進(jìn)行感染性狀及耐藥性分析，采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法和CLSI 2013年版判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，并用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果美羅培南耐藥率最低，厄他培南其次，耐藥率高于60%的抗菌藥物分別為氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢唑喃鈉、頭孢噻吩、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、左旋氧氟沙星、加替沙星、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、頭孢噻肟。結(jié)論大腸埃希菌在老年患者中感染較為廣泛，分離的大腸埃希菌的多重耐藥率呈不斷上升趨勢(shì)，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥。

[關(guān)鍵詞]大腸埃希菌；老年患者；耐藥性

0　引言

大腸埃希菌是人類及動(dòng)物腸道常見(jiàn)的寄居菌，也是革蘭陰性桿菌中最常見(jiàn)的分離菌株。由于醫(yī)療水平的不斷提高，抗菌藥物的廣泛使用，近年來(lái)已成為醫(yī)院感染最常見(jiàn)的致病菌，其檢出率及耐藥率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]，甚至已經(jīng)有碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的大腸埃希菌出現(xiàn)[1-3]，為抗菌藥物的選擇及臨床抗感染治療帶來(lái)了極大的困難。本文對(duì)我院2012年1月至2015年1月我院各科65歲以上的住院患者送檢標(biāo)本分離得到的大腸埃希菌標(biāo)本分布、科室分布及耐藥情況進(jìn)行分析，為臨床抗感染治療提供有力依據(jù)。

1　材料與方法

1.1標(biāo)本選擇2012年1月至2015年1月我院各科65歲以上老年住院患者送檢的標(biāo)本，包括：血液、尿液、引流液、膽汁、痰液、膿汁、腹水、導(dǎo)管、胸水。從這些送檢標(biāo)本中分離出大腸埃希菌共計(jì)980例。若同一患者多次送檢標(biāo)本檢測(cè)出同種細(xì)菌，以第一次標(biāo)本為準(zhǔn)。

1.2病原菌的分離及藥敏試驗(yàn)按照衛(wèi)生部《全國(guó)臨床操作檢驗(yàn)規(guī)程》第3版的標(biāo)本對(duì)病原菌進(jìn)行分離及培養(yǎng)，使用藥敏分析系統(tǒng)Vitek 2 Compact進(jìn)行大腸埃希菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)，采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法和CLSI 2013年版判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行耐藥性檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料980例感染大腸埃希菌的患者中，男566例，女414例；感染患者年齡最大93歲，最小65歲。

2.2標(biāo)本類型及構(gòu)成比分離出大腸埃希菌的標(biāo)本主要集中在尿液(45.3%)、全血(18.5%)、引流液(13.9%)，見(jiàn)表1。

表1　大腸埃希菌標(biāo)本類型及分布構(gòu)成比

2.3標(biāo)本科室來(lái)源及比例標(biāo)本來(lái)源數(shù)量最多的前3位科室分別為：泌尿外科病房(11.3%)、膽道血管外科病房(10.7%)、腎臟內(nèi)科病房(6.9%),見(jiàn)表2。

2.4常用抗菌藥物耐藥情況分析對(duì)3年內(nèi)分離出的980株大腸埃希菌進(jìn)行耐藥情況分析，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率最低，其次分別為頭孢替坦、阿米卡星等。分離的大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林等半合成青霉素類抗菌藥物和喹諾酮類抗菌藥物(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等)的耐藥率較高，見(jiàn)表3。

3　討論

大腸埃希菌是目前最常見(jiàn)的條件致病性革蘭陰性菌之一，同時(shí)也是院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原菌之一。其分布廣泛，可引起泌尿系感染、膽系感染、呼吸系統(tǒng)感染，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起敗血癥及菌血癥等[4]。2012年1月至2015年1月，我院檢出的65歲以上患者的980例大腸埃希菌標(biāo)本中，分布于尿液的標(biāo)本數(shù)最多，為444例，占45.3%，說(shuō)明大腸埃希菌在尿路感染的標(biāo)本中檢出率最高。全血中的標(biāo)本數(shù)為181例，占18.5%，大腸埃希菌在血中生長(zhǎng)繁殖，若被人體防御機(jī)能所清除，則僅引起菌血癥，若病菌不能被防御機(jī)能清除，則會(huì)引起全身中毒癥狀導(dǎo)致敗血癥。排在第3位的是引流

表3　980例大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

注：本研究將中敏、耐藥合并為耐藥

液的標(biāo)本數(shù)，為137例，占13.9%。引流液標(biāo)本大多為外科術(shù)后，故外科術(shù)后的感染及抗菌治療同樣不容忽視。重癥監(jiān)護(hù)病房ICU共檢出47例病原菌，這可能與患者使用機(jī)械通氣治療有密切聯(lián)系。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者，由于基礎(chǔ)疾病重、機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，加之已使用廣譜抗菌藥物治療，極易引起菌群失調(diào)而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。故對(duì)于該類老年患者，應(yīng)及時(shí)留取痰液、尿液、血液等標(biāo)本，定期檢測(cè)，指導(dǎo)臨床治療上的合理用藥。其他值得注意的是腫瘤病房的大腸埃希菌檢出數(shù)。老年腫瘤患者由于體內(nèi)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，或是術(shù)后接受放化療、體內(nèi)留置引流管等，破壞了患者腸道內(nèi)的粘膜屏障，影響了患者腸道內(nèi)的正常菌群，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)抵抗力下降，出現(xiàn)感染狀況[5]。

大腸埃希菌主要以尿路感染常見(jiàn)，與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]。標(biāo)本來(lái)源最多的科室為泌尿外科病房，一方面與手術(shù)及留置導(dǎo)尿管等侵入性操作有密切關(guān)系，另一方面老年患者由于機(jī)體抵抗力低下，加之很多患者長(zhǎng)期臥床留置尿管，很容易發(fā)生尿路感染，此為大腸埃希菌在老年尿路感染中更為常見(jiàn)的重要原因之一。故醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中，應(yīng)注意術(shù)后留置導(dǎo)尿管及老年患者留置尿管的感染問(wèn)題。目前，由于臨床治療上抗菌藥物的大量應(yīng)用，導(dǎo)致尿路感染的病原菌耐藥率呈不斷上升趨勢(shì)。為預(yù)防尿路感染，對(duì)于老年長(zhǎng)期臥床及留置尿管的患者，應(yīng)每日予患者會(huì)陰部及留置尿管護(hù)理，及時(shí)更換尿管，保證足量飲水。一旦患者出現(xiàn)尿路感染，應(yīng)留取尿液標(biāo)本檢測(cè)，確定病原菌類型及藥敏結(jié)果，及時(shí)合理地應(yīng)用抗菌藥物治療，避免病情加重。大腸埃希菌在全血中分離的標(biāo)本數(shù)排在第2位，大腸埃希菌侵入血循環(huán)，并在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染，發(fā)生敗血癥甚至膿毒血癥，這一嚴(yán)重問(wèn)題不容忽視。美國(guó)相關(guān)報(bào)道敗血癥死亡率為20%～50%，伴休克及多器官功能衰竭時(shí)，死亡率高達(dá)85%[7]。對(duì)此，敗血癥的早期、準(zhǔn)確診斷為治療的首要條件。因此在臨床工作中，需要提高大腸埃希菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、減少交叉感染[8]，根據(jù)藥敏情況及時(shí)應(yīng)用敏感性強(qiáng)的抗菌藥物進(jìn)行治療。膽汁標(biāo)本多來(lái)自于我院膽道血管外科病房及消化內(nèi)科病房。

從藥敏結(jié)果分析來(lái)看，氨芐西林與哌拉西林的耐藥率高達(dá)88.3%與87.4%，說(shuō)明氨芐西林與哌拉西林已經(jīng)不適用于臨床上感染大腸埃希菌的經(jīng)驗(yàn)性治療，這些結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)[2-3,9]。頭孢唑喃鈉、頭孢唑林、頭孢噻吩、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、羅米沙星、左旋氧氟沙星、左氧氟沙星、加替米星、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、頭孢噻肟、四環(huán)素、慶大霉素、妥布霉素等藥物的耐藥率均超過(guò)50.0%，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴(yán)格按照細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。其中，頭孢曲松作為第三代頭孢類抗菌藥物，在呼吸科臨床工作中經(jīng)常用于肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性治療。本次耐藥數(shù)據(jù)顯示，頭孢曲松對(duì)大腸埃希菌的耐藥率高達(dá)62.3%，可能與當(dāng)前第三代頭孢類抗菌藥物的濫用有關(guān)。故治療中應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本并提高細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率，給予患者正確的抗菌藥物治療。喹諾酮類抗菌藥物由于廣泛及過(guò)度使用，其耐藥問(wèn)題較為嚴(yán)重，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]，臨床在使用該類抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性使用。

本研究顯示，哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦、亞胺培南、厄他培南、美羅培南的耐藥率均在10.0%以下。對(duì)于加入含酶抑制劑的哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率僅為5.6%，說(shuō)明含酶抑制劑的藥物的抗菌作用較好，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似，可根據(jù)藥敏結(jié)果用藥[11]。值得注意的是，阿米卡星具有耳毒性及腎毒性，腎功能減退者、脫水者、老年患者及使用強(qiáng)效利尿劑的患者應(yīng)慎用，故臨床治療中不建議使用阿米卡星作為經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，尤其對(duì)于老年患者。同為第三代頭孢類抗菌藥物的頭孢替坦的耐藥率僅為2.4%，根據(jù)藥敏結(jié)果，可于臨床治療中選擇用藥。對(duì)于重癥感染的患者，建議使用碳青霉烯類抗菌藥物治療，但因?yàn)槠錇榧?xì)菌產(chǎn)酶的動(dòng)力誘導(dǎo)劑，而且其殺菌作用很強(qiáng)，所以很容易導(dǎo)致菌群失調(diào)而造成真菌二重感染。研究顯示，亞胺培南及厄他培南的耐藥率分別為0.4%和0.3%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥結(jié)果相似[12-13]，故建議產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌導(dǎo)致的重度感染者及時(shí)應(yīng)用該抗菌藥物治療。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式在細(xì)菌中進(jìn)行傳遞，可使原本的敏感菌株變成耐藥菌株，為臨床治療帶來(lái)很大的困難，同時(shí)也會(huì)造成醫(yī)院感染的暴發(fā)及流行[14]。老年患者因基礎(chǔ)疾病較重、住院周期長(zhǎng)、多病一體等因素，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)院內(nèi)感染，且病原菌耐藥力強(qiáng)，使治療更加復(fù)雜。

4　結(jié)論

綜上所述，大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況比較嚴(yán)峻，甚至已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的情況，加之老年患者免疫能力低下，基礎(chǔ)疾病較多，病程較長(zhǎng)，給臨床治療帶來(lái)了很大的困難。故在臨床工作中，應(yīng)提高大腸埃希菌標(biāo)本檢出的陽(yáng)性率，根據(jù)藥敏結(jié)果使用相應(yīng)抗菌藥物治療，或根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行合理的經(jīng)驗(yàn)性治療，控制產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌的院內(nèi)感染和傳播。

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收稿日期：2015-11-25

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603028

Drug resistance analysis of 980 elderly patients withEscherichiacoliinfection

ZHOU Xiao1a,ZHANG Yi1a*,CHEN Li-heng2,CHENG Hai-juan1a,XU Xiao-man1b,LI Fang-fei1a

(1.a.Desect1ment of Geriatric Medicine，b.Desect1ment of Respiratory Medicine,Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Desect1ment of Cardiovascular Surgery Medicine，The Eirst Hospital of China Medical University,Shenyang 110001，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the resistance characteristics of elderly patients infected with Escherichia coli and provide a theoretical basis for clinical treatment and rational drug use.Methods980 cases of elderly patients with Escherichia coli infection in our hospital from January 2012 to January 2015 were selected.Kirby-Bauer disc diffusion method and the judgment standard(CLSI edition,2013)were used to monitor the drug resistance,and SPSS 19.0 statistical software was used for data analysis.ResultsThe resistance rate of meropenem was the lowest,and ertapenem followed.The antibiotics with esistance higher than 60% were ampicillin,piperacilli,cefazolin,cefuzonamsodium,cephalothin,ampicillin/sulbactam,ciprofloxacin,Levofloxacin,L-ofloxacin,gatifloxacin,cefuroxime,cotrimoxazole and ceftriaxone,cefotaxime.ConclusionEscherichia coli infections in elderly patients are popular,and separated multiple resistance of Escherichia coli has been rising,so rational drug use should be based on susceptibility results.

Key words：Escherichia coli;Elderly patients;Drug resistance