李 旻 張 巧

北京醫(yī)院婦產(chǎn)科(100730)

·臨床研究·

初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆腔器官脫垂相關(guān)影響因素分析

李 旻 張 巧*

北京醫(yī)院婦產(chǎn)科(100730)

目的：探討不同因素對(duì)自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆腔器官脫垂(POP)的影響，為盆底功能障礙性疾病(PFD)的早期防治提供臨床依據(jù)。方法：選取2015年2～10月在北京醫(yī)院自然分娩并參加產(chǎn)后盆底功能檢查的初產(chǎn)婦281例，分別在產(chǎn)后42～60d進(jìn)行盆底功能評(píng)估和POP-Q評(píng)分，分析不同因素對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后POP的影響。結(jié)果：自然分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP 134例(47.7%)，其中陰道前壁膨出79例(59.0%)，陰道后壁膨出26例(19.4%)，輕度子宮脫垂29例(21.6%)。多因素分析顯示，①與孕期體重增加<10kg的產(chǎn)婦相比，體重增加15～19.9kg的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP的發(fā)生率顯著升高(OR=2.16，95%CI：1.05～3.07)；②與分娩時(shí)體重指數(shù)(BMI)18.5～24.0的產(chǎn)婦相比，BMI≥28的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=1.10，95%CI：1.02～2.14)；③與第一產(chǎn)程<3h相比，第一產(chǎn)程3～6h的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)降低(OR=0.09，95%CI：0.03～0.86)，但第一產(chǎn)程時(shí)間>12h時(shí)，產(chǎn)后POP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=1．24，95%CI：1.05～2.45)；④與第二產(chǎn)程時(shí)間≤1h相比，第二產(chǎn)程>1h產(chǎn)后早期POP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=1.72，95%CI：1.15～3.33)。結(jié)論：自然分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP發(fā)生率高，與妊娠和生產(chǎn)相關(guān)的多種因素有關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期盆底知識(shí)宣教和訓(xùn)練，做到早期防治，以減少遠(yuǎn)期PFD 的發(fā)生。

初產(chǎn)婦；盆底功能障礙性疾?。蛔匀环置?；盆腔器官脫垂

女性盆底功能障礙性疾病(PFD)主要表現(xiàn)在盆腔器官脫垂(POP)、尿/糞失禁、膀胱過度活動(dòng)癥和性功能障礙所引發(fā)的相關(guān)臨床癥狀[1-2]。在發(fā)展中國家，盆腔器官脫垂(POP)、尿失禁和糞失禁的發(fā)生率分別是19.7%、28.7%和6.9%[3]。妊娠和分娩是造成PFD的重要原因[2-3]，約50%陰道分娩的婦女在常規(guī)婦科檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有不同程度的盆腔器官脫垂[2-3]。本研究對(duì)自然分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后早期POP評(píng)估，旨在發(fā)現(xiàn)與POP相關(guān)的影響因素和可能的保護(hù)因素，為減少PFD的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象選擇2015年2～10月在北京醫(yī)院自然分娩并參加產(chǎn)后盆底功能檢查的初產(chǎn)婦。入選條件：①單胎妊娠，初次分娩；②產(chǎn)后42～70d、惡露干凈；③無陰道炎及泌尿系感染；④無慢性咳嗽史、漏尿史、慢性便秘史和盆腔手術(shù)史；⑤排除孕前盆腔器官脫垂和尿失禁家族史；⑥排除妊娠。

1.2 研究方法

1.2.1 盆底肌力的檢測(cè) 采用法國PHENIX 系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀(型號(hào)USB2)行盆底功能篩查。檢測(cè)方法：產(chǎn)婦排空膀胱后取仰臥位，將電子壓力探頭放入受檢者陰道內(nèi)，囑其用力收縮盆底肌肉，同時(shí)避免收縮腹部及大腿肌肉，分別測(cè)定盆底深淺層肌(包括Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維)的肌力。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) POP評(píng)估采用POP-Q評(píng)分法[4]：在安靜環(huán)境下，受試者自主排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰和尿道外口，囑受試者做Valsalva動(dòng)作(屏氣用力)進(jìn)行POP-Q定量測(cè)定。盆底肌力分級(jí)：Ⅰ類肌纖維肌力以陰道肌肉收縮的持續(xù)時(shí)間分級(jí)，收縮曲線達(dá)到生物反饋模塊≥40%為合格，持續(xù)0、1、2、3、4 秒的肌力分別為0、1、2、3、4級(jí)，持續(xù)≥5秒的肌力為Ⅴ級(jí)；Ⅱ類肌纖維肌力以陰道肌肉收縮的次數(shù)分級(jí)，收縮曲線達(dá)到生物反饋模塊≥60%為合格，完成0、1、2、3、4、5次分別為0、1、2、3、4、5級(jí)[5]。其中任一項(xiàng)肌力≤3級(jí)即為肌力異常。體重指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg/m2)。以中國肥胖問題工作組制定的中國成年人BMI<18．5為消瘦，18.5≤BMI<24為正常，24≤BMI<28為超重，BMI≥28為肥胖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

篩查初產(chǎn)婦共418例，其中自然分娩303例，排除陰道手術(shù)產(chǎn)及不完整數(shù)據(jù)后，共有281例納入分析。初產(chǎn)婦年齡30.0±2.9(18～40)歲。134例(47.7%)發(fā)生了POP，其中陰道前壁膨出79例(59.0%)，陰道后壁膨出26例(19.4%)，子宮脫垂29例(21.6%)。陰道前壁膨出主要以I度為主74例(93.7 %)，II度為5例(6.3%)。子宮脫垂和陰道后壁膨出全部為I度。

2.2 盆底肌力分布情況

盆底肌力正常112例(39.9%)，異常169例(60.1%)。肌力異常分級(jí)情況見表1。

表1 初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力異常分級(jí)情況[例(%)]

2.3 自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP的單因素分析

將可能與POP有關(guān)的年齡、孕次、分娩孕周、產(chǎn)時(shí)BMI、孕期增加體重、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重和順產(chǎn)方式 10大類變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，分娩時(shí)BMI(χ2=21.041，P<0.001)、孕期體重增加(χ2=8.666，P=0.034)、第一產(chǎn)程時(shí)間(χ2=21.364，P<0.001)和第二產(chǎn)程時(shí)間(χ2=15.759，P<0.001)與產(chǎn)后早期POP相關(guān)，見表2。

表2 自然分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP影響因素的單因素分析

2.4 自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP多因素分析

以POP作為因變量(無=0，有=1)，將單因素分析中與POP有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的變量及其他盡管無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)但有重要臨床意義的變量都納入logistic逐步回歸模型，包括：年齡、孕次、孕周、產(chǎn)時(shí)BMI 值、孕期體重增加、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、胎兒體重及順產(chǎn)方式(包括側(cè)切和撕裂兩類)。其中，二分類變量以0、l賦值，多分類變量以啞變量形式納入分析(篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)為α入=0.05，α出=0.10)。與孕期體重增加<10kg的產(chǎn)婦相比，體重增加15～19.9kg的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP的發(fā)生率顯著升高(OR=2.16，95%CI：1.05～3.07)；與分娩時(shí)BMI 18.5～24.0kg/m2的產(chǎn)婦相比，BMI≥28.0kg/m2的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=1.10，95%CI：1.02～2.14)；與第一產(chǎn)程<3h相比，第一產(chǎn)程3～6h的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)降低(OR=0.09，95%CI：0.03～0.86)，但第一產(chǎn)程時(shí)間≥12h時(shí)，產(chǎn)后POP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=1．24，95%CI：1.05～2.45)；與第二產(chǎn)程時(shí)間≤1h相比，第二產(chǎn)程>1h產(chǎn)后早期POP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。見表3。

表3 自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP多因素logistic回歸分析

3 討論

PFD已成為全球女性不容忽視的社會(huì)健康問題，80歲以前約11%的婦女至少會(huì)因POP或尿失禁接受一次手術(shù)治療[6]。POP嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量并帶來社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管PFD的發(fā)病原因較復(fù)雜，但目前研究認(rèn)為妊娠與分娩是導(dǎo)致遠(yuǎn)期PDF的重要原因[7]。因此對(duì)陰道分娩的產(chǎn)婦加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，開展產(chǎn)后盆底功能篩查，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)產(chǎn)后POP，對(duì)有效防治PFD有積極意義。

本研究顯示自然分娩的初產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期呈現(xiàn)高盆底肌力異常率(60.1%)和高POP發(fā)生率(47.7%)。自然分娩后POP發(fā)生率高在以往研究中也有報(bào)道：Sze等[8]報(bào)道50名初產(chǎn)婦產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生POP的比率為52%，而且POP的分級(jí)為II度甚至更差。O’Boyle[9]等也報(bào)道62名初產(chǎn)婦中2/3在產(chǎn)后發(fā)生POP。本研究POP發(fā)生率為47.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)后6周到1年P(guān)OP的發(fā)生率33%～79%相一致。

妊娠和分娩是POP明確的危險(xiǎn)因素[7]。在妊娠過程中，激素水平變化和妊娠子宮對(duì)盆底逐漸增加的壓力均與盆底松弛有關(guān)。分娩導(dǎo)致盆底組織機(jī)械性變形，這種變形會(huì)損傷盆底連接組織和肌肉支持結(jié)構(gòu)以及供應(yīng)這些結(jié)構(gòu)的神經(jīng)和血管[10-13]。而這些改變可能導(dǎo)致相應(yīng)盆底肌功能暫時(shí)或持久的變化。有研究顯示：一次分娩后POP的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍；3次分娩后POP風(fēng)險(xiǎn)增加20倍[12-13]；產(chǎn)后的POP-Q評(píng)分是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期POP的一個(gè)重要因素[14]。

本研究結(jié)果顯孕期體重增加15～19.9kg和分娩時(shí)高BMI顯著增加產(chǎn)后早期POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以往的研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)產(chǎn)婦分娩時(shí)BMI值≥30時(shí)，產(chǎn)后POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加[10-14]。提示孕期維持合理的體重增長對(duì)于保護(hù)盆底支持結(jié)構(gòu)非常必要。但是本研究在孕期體重增加≥20kg的產(chǎn)婦中并未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后POP的顯著增加。分析原因，可能因?yàn)轶w重增加≥20kg入組病例較少僅38例，此組兩者之間的關(guān)系需增加病例后再進(jìn)一步探究。

本研究對(duì)產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后POP相關(guān)性進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：第一產(chǎn)程≥12h和第二產(chǎn)程>1h都是產(chǎn)后POP的危險(xiǎn)因素。既往文獻(xiàn)報(bào)道第二產(chǎn)程時(shí)間與盆底損傷和產(chǎn)后POP密切相關(guān)[11，14-15]。分娩過程中胎頭對(duì)盆底和陰道側(cè)壁的壓力會(huì)導(dǎo)致肛提肌損傷，尤其是第二產(chǎn)程中產(chǎn)婦屏氣加腹壓使盆底支持結(jié)構(gòu)受到的壓力進(jìn)一步增加[15]。當(dāng)壓迫時(shí)間延長時(shí)，盆底肌的損傷會(huì)繼續(xù)加重，從而導(dǎo)致與產(chǎn)傷相關(guān)的POP發(fā)生。雖然第一產(chǎn)程時(shí)間與POP的相關(guān)性在既往文獻(xiàn)中鮮有研究和報(bào)道，本文對(duì)兩者關(guān)系的研究結(jié)果顯示第一產(chǎn)程3～6h是產(chǎn)后POP的保護(hù)因素。提示如果要減少產(chǎn)后POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，除了要適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程時(shí)間外，維持合理的第一產(chǎn)程時(shí)間長度也具有重要的臨床意義。

盡管產(chǎn)后盆腔器官脫垂報(bào)道主要是陰道前壁脫垂[11，14]，本研究也未發(fā)現(xiàn)會(huì)陰側(cè)切顯著增加產(chǎn)后POP的發(fā)生率，但是會(huì)陰裂傷及會(huì)陰側(cè)切仍是造成盆底連接結(jié)構(gòu)損傷的原因之一。特別是會(huì)陰III度裂傷，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確縫合，或者裂傷不能I期愈合，都有可能造成糞失禁和后壁膨出。對(duì)于I-II度會(huì)陰裂傷，也需要良好的愈合，以減少傷口感染和瘢痕的發(fā)生，而這些都可能會(huì)影響盆底功能及產(chǎn)婦的生活，如局部疼痛等。所以提高助產(chǎn)技術(shù)水平對(duì)于減少盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷非常重要。另外本研究結(jié)果雖然不支持新生兒出生體重與POP的相關(guān)性，但因研究中納入巨大兒病例僅有13例，兩者之間關(guān)系需待增加病例數(shù)后進(jìn)一步研究。

本研究的局限性是在收集臨床資料的同時(shí)未進(jìn)行POP癥狀的生活量表調(diào)查。所以產(chǎn)后POP僅為盆底支持結(jié)構(gòu)的改變，它與臨床POP癥狀的關(guān)系尚待進(jìn)一步確定，以更好地理解POP癥狀的產(chǎn)生。

有關(guān)研究顯示：陰道分娩的產(chǎn)婦，尿失禁和POP的風(fēng)險(xiǎn)隨分娩次數(shù)增加而增加，即使是剖宮產(chǎn)，它對(duì)盆底的保護(hù)作用也會(huì)隨著分娩次數(shù)的增加而消除[16]。此外，與女性PFD密切相關(guān)的是性功能障礙。Klein 等[17]報(bào)道，約70%的陰道分娩的產(chǎn)婦在產(chǎn)后3個(gè)月對(duì)性生活不滿意。隨著中國二孩政策的全面放開，中國女性的PFD和POP的人數(shù)會(huì)隨著妊娠分娩次數(shù)的增加而迅速增加,并將成為中國女性普遍存在和亟待解決的健康問題和社會(huì)問題。在《2014盆底器官脫垂的中國診治指南(草案)》[18]中盆底康復(fù)治療和生活方法干預(yù)已被作為盆底器官脫垂一線治療方法進(jìn)行推薦。因此，加強(qiáng)育齡婦女圍產(chǎn)期盆底知識(shí)的宣教、指導(dǎo)孕期體重的合理增長、進(jìn)行正確的盆底訓(xùn)練、及時(shí)開展產(chǎn)后盆底篩查和PFD的早期診斷，對(duì)于減少POP的發(fā)生，提高中國女性生活質(zhì)量有非常重要的意義。

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[責(zé)任編輯：張 璐]

Study on related influencing factors of pelvic organ prolapse in early postpartum period among primiparous women

Li Min, Zhang Qiao

DepartmentofGynecologyandObstetrics，BeijingHospital,Beijing100730

Objective: To investigate risk factors of pelvic organ prolapse (POP) in early postpartum period among primiparous women after spontaneous delivery, and to provide clinical evidence for preventing Pelvic floor dysfunction (PFD) early. Method: From February to October 2015, a total of 281 primiparous women after spontaneous delivery were recruited. Pelvic organ prolapse was assessed at 42 days or 60 days postpartum, using the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) system. The related factors for POP were analyzed. Result: The incidence of postpartum POP among 281 women was 47.7% (134 cases), including 79 cases (59.0%)of anterior vaginal wall prolapse, 26 cases(19.4%) of vaginal wall prolapse and 29 cases (21.6%)of uterine prolapse. Results from logistic regression analysis showed that compared with the maternal weight gain 10 kg gain during pregnancy, the incidence of early POP postpartum of women with the weight gain 15-19.9 kg was significantly higher(OR=2.16，95%CI：1.05-3.07); Compared with women whose body mass index (BMI) were18.5-24, women with BMI more than 28 had higher risk of early POP postpartum(OR=1.10，95%CI：1.02-2.14); Compared with women whose first stage of index birth was 3 hours, women whose first stage was 3-6 hours had significantly higher risk of early POP postpartum(OR=0.09，95%CI：0.03-0.86), and length of more than 12 hours, risk of early POP postpartum was significantly increased (OR=1．24，95%CI：1.05～2.45); Compared with woman whose length of second stage of index birth was less than 1 hour, woman with length of second stage of index birth more than 1 hour had significantly higher risk of early POP postpartum (OR=1.72，95%CI：1.15-3.33) .Conclusion: The incidence of postpartum POP among primiparous women after spontaneous delivery was high, and postpartum POP is relevant to a variety of factors of pregnancy and the delivery. Propaganda of knowledge of perinatal pelvic floor and training should be strengthened. Early prevention can reduce the long-term PFD.

Primiparous women；Pelvic floor dysfunction；Spontaneous delivery；Pelvic organ prolapsed

2016-02-29

2016-05-09

*通訊作者：q.zhang@yahoo.com

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.06

*Correspondingauthor:ZhangQiao,Email:q.zhang@yahoo.com