董麗紅,董俊杰

(1.新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院，烏魯木齊 830013；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830021)

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左卡尼汀對(duì)糖尿病腎病血透患者微炎癥狀態(tài)的影響

董麗紅1,董俊杰2

(1.新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院，烏魯木齊 830013；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830021)

目的探討左卡尼汀對(duì)糖尿病腎病血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響。方法將2010年1月至2012年12月來(lái)新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院門(mén)診與病房就診的患者按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇60例糖尿病腎病患者作為研究對(duì)象。將患者分為糖尿病腎病常規(guī)治療組(簡(jiǎn)稱(chēng)常規(guī)治療組，n=30)和左卡尼汀治療觀察組(左卡尼汀治療組，n=30)。另選20例同期來(lái)新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院做健康體檢者作為健康對(duì)照組，并排除糖尿病腎病。兩治療組均予胰島素治療，左卡尼汀治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀口服液，用量為每日2 g，兩組均連續(xù)治療3周，進(jìn)行療效的觀察與指標(biāo)測(cè)定。分別于治療前、治療后對(duì)兩治療組患者測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，進(jìn)行尿清蛋白排泄率(UAER)、血清清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、總膽固醇(TG)、三酰甘油(TC)的檢測(cè)。健康對(duì)照組于體檢時(shí)檢測(cè)以上指標(biāo)。結(jié)果常規(guī)治療組及左卡尼汀治療組治療后CRP、IL-6、TNF-α水平均較健康對(duì)照組升高，治療后左卡尼汀治療組CRP、IL-6、TNF-α水平低于常規(guī)治療組。治療后左卡尼汀治療組上述3種炎癥因子水平低于治療前。左卡尼汀治療組治療后TC、TG、Scr水平低于常規(guī)治療組，而Alb、Hb水平高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論左卡尼汀治療后糖尿病腎病維持性透析患者微炎癥水平有所減輕，腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有一定的改善。

左卡尼汀；糖尿病腎病；微炎癥；白細(xì)胞介素-6；C-反應(yīng)蛋白；腫瘤壞死因子-α

糖尿病目前已公認(rèn)為世界范圍內(nèi)的健康問(wèn)題。糖尿病腎病(DN)是糖尿病引起的嚴(yán)重和危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，其臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫、晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。目前研究表明，微炎癥狀態(tài)與糖尿病腎病的發(fā)生、進(jìn)展有密切聯(lián)系[1-2]。所謂微炎癥狀態(tài)，是指一種病原微生物感染引起的表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性因子的升高，患者出現(xiàn)低水平或者稱(chēng)為非顯性的炎癥狀態(tài)，而不出現(xiàn)全身或臨床感染的表現(xiàn)。這種炎癥狀態(tài)會(huì)加劇腎臟損害，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)趨于惡化或者心血管事件的發(fā)生[3]。因此，改善糖尿病腎病維持性透析患者微炎癥狀態(tài)，可減輕糖尿病腎病的進(jìn)展與惡化，改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。本文通過(guò)回顧性分析，觀察左卡尼汀(左旋肉毒堿)治療糖尿病腎病維持性透析患者治療前后促炎癥細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]、腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變，旨在探討左卡尼汀對(duì)糖尿病腎病維持性透析患者微炎癥狀態(tài)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料將2010年1月至2012年12月來(lái)新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院門(mén)診與病房就診的患者按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇60例糖尿病腎病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999 WHO 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Mogensen分期對(duì)糖尿病患者進(jìn)行診斷及分期。排除有肝腎功能異常、應(yīng)激、急性感染病史者。患者納入研究至少1周前未服用解熱鎮(zhèn)痛消炎藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。將患者分為糖尿病腎病常規(guī)治療組(簡(jiǎn)稱(chēng)常規(guī)治療組，n=30)和左卡尼汀治療觀察組(簡(jiǎn)稱(chēng)左卡尼汀治療組，n=30)。常規(guī)治療組中男14例、女16例，年齡45～69歲、平均(55.2±9.1)歲；左卡尼汀治療組中男19例、女11例，年齡47～75歲、平均(58.6±8.3)歲。另選20例同期來(lái)新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院做健康體檢的健康者作為健康對(duì)照組，空腹血糖(FBG)<7.0 mmol/L，并排除腎臟疾病患者。

1.2方法

1.2.1治療措施兩治療組均予胰島素治療，常規(guī)皮下注射諾和靈R，監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)FBG和餐后血糖高低對(duì)胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整。使FBG<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)<10.0 mmol/L。對(duì)于年齡較高的老年患者，血糖限定可以適當(dāng)放寬。血壓控制在正常水平，即<130/80 mm Hg。常規(guī)治療組在治療期間不用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類(lèi)降壓藥，選取鈣通道阻滯劑類(lèi)降壓藥進(jìn)行血壓控制。左卡尼汀治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀口服液(商品名：東維力，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990372)，用量為每日2 g，兩組均連續(xù)治療3周，進(jìn)行療效觀察與指標(biāo)測(cè)定。

1.2.2觀察與監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別于治療前、治療后對(duì)兩治療組測(cè)定IL-6、CRP、TNF-α水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，具體操作步驟嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。指導(dǎo)患者治療前后精確留取24 h尿，采用磺基水楊酸法進(jìn)行尿清蛋白排泄率(UAER)的檢測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)，總膽固醇(TG)、三酰甘油(TC)。健康對(duì)照組于體檢時(shí)檢測(cè)以上指標(biāo)。

2　結(jié)　果

2.1各組炎癥因子(CRP、IL-6、TNF-α)水平比較治療后常規(guī)治療組及左卡尼汀治療組CRP、IL-6、TNF-α水平均較健康對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)治療組及左卡尼汀治療組治療前CRP、IL-6、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后左卡尼汀治療組CRP、IL-6、TNF-α水平低于常規(guī)治療組。治療后左卡尼汀治療組上述3種炎癥因子水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而常規(guī)治療組治療前后炎癥因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩治療組治療前后腎功能、血脂及營(yíng)養(yǎng)情況的比較組間比較，兩治療組治療前腎功能、血脂及營(yíng)養(yǎng)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，左卡尼汀治療組治療后TC、TG、Scr水平低于常規(guī)治療組，而Alb、Hb水平高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)治療組治療前、后腎功能、血脂及營(yíng)養(yǎng)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；左卡尼汀治療組治療后TC、TG、Scr水平低于治療前，而Alb、Hb高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　各組炎癥因子的比較±s)

注：與常規(guī)治療組治療后比較，*P<0.05；與同組內(nèi)治療前相比，#P>0.05，△P<0.05;-表示無(wú)該項(xiàng)。

表2　兩治療組治療前后腎功能、血脂及營(yíng)養(yǎng)情況的比較±s)

注：與常規(guī)治療組治療后比較，*P<0.05；與同組內(nèi)治療前相比，#P>0.05，△P<0.05。

3　討　論

微炎癥狀態(tài)是指機(jī)體在內(nèi)毒素、激肽、補(bǔ)體(C3a、C5a)刺激下，激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，促進(jìn)其釋放IL-6、TNF-α等炎癥因子的輕度炎性反應(yīng)，其實(shí)質(zhì)被認(rèn)為是免疫性炎性反應(yīng)。目前多項(xiàng)研究認(rèn)為2型糖尿病是低度慢性炎癥疾病，即所謂的微炎癥狀態(tài)[4]。糖尿病腎病是2型糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不明確。目前的一些研究顯示，微炎癥狀態(tài)可促進(jìn)糖尿病腎病的進(jìn)展。炎癥標(biāo)記物是糖尿病發(fā)展的危險(xiǎn)因素[5]，提示糖尿病腎病患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)。糖尿病患者 CRP、IL-6、TNF-α等促炎癥細(xì)胞因子有不同程度的升高[6-9]。CRP主要由肝臟合成，是炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，參與局部和全身的炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。IL-6主要由淋巴細(xì)胞生成，可促使胰島素抵抗、胰島素分泌不足的發(fā)生。TNF-α是TNF家族的一員，是炎癥因子的一種，其參與糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制可能為：TNF-α可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2(PGE2)、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等炎性介質(zhì)，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使腎動(dòng)脈硬化及腎小球硬化，引發(fā)糖尿病腎病。本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病患者CRP、IL-6、TNF-α水平均較健康對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)糖尿病腎病患者存在微炎癥狀態(tài)。

治療糖尿病腎病，不容忽視控制和降低微炎癥狀態(tài)的作用。左卡尼汀又稱(chēng)左旋肉堿，可由人體腎臟和肝臟合成，是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì),左卡尼汀可有效地控制氧化應(yīng)激狀態(tài)，抑制多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，即具有一定的抗炎作用[10]。本研究顯示，治療后左卡尼汀治療組上述炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α水平低于治療前，且與常規(guī)治療組相比，3種炎癥因子水平均明顯降低，證實(shí)左卡尼汀具有緩解糖尿病腎病患者微炎癥狀態(tài)的作用。臨床上左卡尼汀還可改善營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，其機(jī)制為左卡尼汀能抑制負(fù)性時(shí)相蛋白合成，促進(jìn)正性時(shí)相蛋白產(chǎn)生。本組資料顯示，患者應(yīng)用左卡尼汀后，Alb、Hb水平升高，一方面是由于左卡尼汀可改善營(yíng)養(yǎng)不良，另一方面可能由于左卡尼汀可改善糖尿病患者的微炎癥狀態(tài)。另外，左卡尼汀的主要功能是促進(jìn)脂類(lèi)代謝[11]。它既能將長(zhǎng)鏈脂肪酸帶進(jìn)線粒體基質(zhì),并促進(jìn)其氧化分解,為細(xì)胞提供能量,又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵?，可抑制HMG-CoA還原酶及增加脂質(zhì)氧化，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。因此，在本研究觀察到左卡尼汀的應(yīng)用可降低TG、TC，可能是由于左卡尼汀參與脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)的原因。

總之，左卡尼汀應(yīng)用于糖尿病腎病患者，可減少相應(yīng)炎癥因子的釋放，降低機(jī)體微炎癥水平，對(duì)血脂水平產(chǎn)生一定干預(yù)作用，但是否對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)展有控制作用，短期觀察有局限性，今后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本量的觀察，以期為左卡尼汀干預(yù)治療糖尿病患者的微炎癥狀態(tài)提供一定理論依據(jù)。

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Influence of levocarnitine on micro-inflammatory state in hemodialysis patients with diabetic nephropathy

DONG Lihong1，DONG Junjie2

(1.SecondAidHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumuqi,Xinjiang830013，China；2.XinjiangUygurAutonomousRegionPeople′sHospital,Urumuqi,Xinjiang830021，China)

ObjectiveTo explore the impact of levocarnitine on microinflammatory state in hemodialysis patients with diabetic nephropathy(DN).MethodsSixty outpatients and inpatients with DN in the Second Aid Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from January 2010 to December 2012 were selected as the research subjects according to the inclusion and exclusion standards and randomly divided into DN conventional treatment group (conventional treatment group,n=30) and levocarnitine treatment observation group (levocarnitine treatment group,n=30).Contemporaneous 20 individuals undergoing the healthy physical examination were selected as the healthy control group,DN was excluded.The two treatment groups were given the insulin therapy,on the basis of the routine therapy the levocarnitine treatment group was added with levocarnitine oral solution (2 g daily).The treatment in both groups lasted for 3 weeks.The efficacy was observed and the indicators were detected before and after treatment,including interleukin -6 (IL-6),C-reactive protein (CRP),tumor necrosis factor-α (TNF-α),urinary albumin excretion rate (UAER),serum albumin (Alb),hemoglobin (Hb),endogenous creatinine clearance rate (Scr),total cholesterol (TG) and triglycerides (TC).The above indicators in the healthy control group were detected in physical examination.ResultsThe CRP,IL-6,TNF-α levels after treatment in the conventional treatment group and levocarnitine treatment group were higher than those in the healthy control group.The CRP,IL-6 and TNF-α levels after treatment in the levocarnitine treatment group were lower than those in the conventional treatment group.The above 3 inflammatory cytokines levels after treatment in the levocarnitine treatment group were lower than before treatment.The TC,TG and Ccr levels after treatment in the levocarnitine treatment group were lower than those in the conventional treatment group,while the Alb and Hb levels were higher than those in the conventional treatment group,the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionThe microinflammation level after levocarnitine treatment in maintenance dialysis patients with DN is alleviated to some extent，the renal function and nutritional status have certain improvement.

levocarnitine;diabetic nephropathy;microinflammatory;interleukin-6;C-reactive protein;tumor necrosis factor-α

2016-01-31修回日期：2016-05-18)

董麗紅，女，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌學(xué)科研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.027

A

1673-4130(2016)15-2121-03

·論著·