陳俊　顧建華　朱旖

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BIPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣救治老年重癥肺炎并發(fā)左心衰竭的療效分析

陳俊顧建華朱旖

目的探討應(yīng)用雙水平呼吸道正壓(BIPAP)無(wú)創(chuàng)通氣救治老年重癥肺炎并發(fā)左心衰竭的臨床療效。方法64例老年重癥肺炎并發(fā)左心衰竭的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,對(duì)照組的患者給予常規(guī)藥物治療,治療組除了常規(guī)藥物治療外,加用BIPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。觀察比較2組患者治療后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化。結(jié)果2組患者治療后HR、RR、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)均下降,pH、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)均升高,與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組較對(duì)照組HR、RR、PaCO2明顯下降,pH、PaO2、SaO2明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論BIPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣在老年重癥肺炎并發(fā)左心衰竭救治中能迅速糾正缺氧,改善心衰癥狀,是一種安全、有效的搶救措施。

老年人; 重癥肺炎; 左心衰竭; BIPAP呼吸機(jī); 無(wú)創(chuàng)正壓通氣

老年重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的危重癥,易誘發(fā)心力衰竭,死亡率較高[1]。近年來(lái),文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用雙水平呼吸道正壓(BIPAP)無(wú)創(chuàng)通氣搶救急性左心衰竭取得良好效果,能顯著降低死亡率,改善預(yù)后[2]。本文將探討應(yīng)用BIPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣搶救老年重癥肺炎并發(fā)左心衰竭的療效和臨床價(jià)值。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象選擇2008年1月至2013年1月在我院急診科、呼吸科救治的老年重癥肺炎并發(fā)左心衰竭的患者64例,其中男46例,女18例,年齡65～85歲,平均(74.0±2.5)歲。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的重癥肺炎的定義[3],心力衰竭的診斷根據(jù)臨床癥狀、體征符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],該64例患者均明確診斷,心功能不全Ⅱ～Ⅲ級(jí),排除合并支氣管哮喘、肺部惡性腫瘤、內(nèi)分泌紊亂、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。

1.2方法所有患者入院后予以常規(guī)心電圖、血常規(guī)、心肌酶譜、胸片、痰培養(yǎng)等常規(guī)檢查,同時(shí)予以心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè),簽署患者知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為2組,治療組30例,對(duì)照組34例。2組患者在年齡、性別、病情比較、抗菌藥物的治療方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。對(duì)照組患者予以常規(guī)藥物治療包括擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、抗感染、解痙平喘、止咳化痰等,治療組除了常規(guī)藥物治療外加用偉康BIPAP呼吸機(jī)治療,采用S/T模式,呼吸頻率(RR)12～15次/min,氧流量5～10 L/min,吸氣壓(IPAP)12～15 cmH2O,呼氣壓(EPAP)4～6 cmH2O開(kāi)始,5～10 min逐步增加壓力值,具體壓力水平取決于患者的耐受性和通氣效果。呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化,根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整吸氣壓、呼氣壓以及氧流量,病情好轉(zhuǎn)后逐步降低吸氣壓、呼氣壓以及氧流量直至脫機(jī)。觀察2組患者治療6 h后的心率(HR)、RR、血?dú)夥治黾芭R床癥狀的改變。病情惡化、未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者立即停止試驗(yàn),根據(jù)病情更改治療方案,予以氣管插管轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2　結(jié)果

2.1治療前后呼吸及血?dú)庵笜?biāo)比較經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣6 h后,2組pH、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)明顯升高,HR、RR、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯下降,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且治療組pH、PaO2、SaO2較對(duì)照組明顯升高,HR、RR、 PaCO2明顯下降,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1　2組患者治療后HR、RR及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較±s)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.2不良反應(yīng)治療組有5例患者訴腹脹、惡心、憋氣,2例因病情惡化改氣管插管行機(jī)械通氣治療,對(duì)照組有8例改氣管插管行機(jī)械通氣治療。

3　討論

老年重癥肺炎合并心力衰竭屬內(nèi)科急危重癥,起病急,病情重,肺部炎性滲出,肺淤血和肺間質(zhì)水腫,可致肺順應(yīng)性急性下降,通氣/血流比值失調(diào)[5],嚴(yán)重影響氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥,心肌缺氧,并導(dǎo)致心功能損害[6],因此搶救老年重癥肺炎合并心力衰竭的根本措施在于迅速改善患者氣體交換與心功能,既往采用氧療、擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、抗感染等方法,療效有限,部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

以往很長(zhǎng)一段時(shí)間機(jī)械通氣在急性左心衰竭的治療中是被列為禁忌的,由于左心衰竭多呈現(xiàn)心源性休克以及急性肺水腫,而正壓通氣可增加胸內(nèi)負(fù)壓,加重心肺負(fù)擔(dān),不利于心力衰竭的糾正[7-8]。近年來(lái)隨著對(duì)心力衰竭機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)的深入研究,證實(shí)了機(jī)械通氣支持療法在急性重癥左心衰竭治療中的安全性與有效性,并廣泛應(yīng)用于急性左心衰竭搶救中的治療[9-10]。

BIPAP呼吸機(jī)應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是胸肺組織的壓力容積關(guān)系。壓力容積(p-v)曲線分成陡直段和高位平坦段,在陡直段,壓力和容積的變化成線性關(guān)系,較小的壓力變化即能引起較大的容積變化,產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)適當(dāng)增多的持續(xù)氣流,用以補(bǔ)償漏氣,可以保證使用鼻面罩不會(huì)因漏氣影響治療效果；可幫助患者克服氣道阻力,增加肺泡通氣量,降低吸氣肌負(fù)荷,減少患者呼吸肌做功和耗氧量,有利于呼吸肌的休息[11]；對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓,機(jī)械性支氣管擴(kuò)張,防止細(xì)支氣管閉陷,增加通氣,改善通氣/血流比例,提高PaO2,使肺泡內(nèi)CO2有效排出,從而達(dá)到提高PaO2,降低PaCO2的目的[12]。

BIPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以使病人每次呼吸都能得到預(yù)先設(shè)定好的正壓支持以改善肺泡內(nèi)壓與胸腔負(fù)壓的異常狀態(tài),從而改善氣體交換與左心功能、減輕心臟負(fù)荷[13], BIPAP呼吸機(jī)是在患者有自主呼吸的前提下,利用其造成胸內(nèi)正壓,改善通氣,糾正低氧血癥[14]。無(wú)創(chuàng)通氣可增加肺泡內(nèi)壓,增加功能殘氣量,提高吸入氧濃度,改善通氣/血流比值,同時(shí)可以增加肺順應(yīng)性,減少呼吸肌做功,減輕呼吸肌負(fù)擔(dān),可以通過(guò)左心室和周圍大血管壓力梯度減輕心臟后負(fù)荷,降低交感神經(jīng)興奮性,減輕心臟負(fù)擔(dān),同時(shí)改善肺通氣功能和心功能,降低病死率,且使用方便,是一種安全可靠的治療方法。

本組老年重癥肺炎合并左心衰竭的患者,治療組在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用BIPAP呼吸機(jī)治療6 h后,HR、RR、PaO2、SaO2均明顯改善,與治療前及對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示老年重癥肺炎合并左心衰竭的患者早期應(yīng)用BIPAP呼吸機(jī)能明顯改善臨床癥狀,提高治愈率。治療組有5例患者訴腹脹、惡心、憋氣,均能耐受,不良反應(yīng)少。

在臨床救治中要早期應(yīng)用BIPAP呼吸機(jī)治療,一旦確診重癥肺炎合并心力衰竭,與患者交待病情,取得患者的同意、配合,采用面罩較鼻罩更舒適,成功率更高。在應(yīng)用呼吸機(jī)期間要嚴(yán)密觀察病情、體征的變化,監(jiān)測(cè)血壓、心電、血氧情況,并監(jiān)測(cè)通氣前及通氣后的RR、HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、pH值、氧合指數(shù)、PaO2、SaO2。BiPAP呼吸機(jī)治療有效判定標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)治療2 h后呼吸困難、心前區(qū)不適等癥狀完全或顯著緩解,無(wú)血性泡沫痰,能平臥或半臥位,呼吸<25次/min,PaO2>60 mmHg,SaO2>90%,肺部濕啰音顯著減少。如BiPAP呼吸機(jī)治療后出現(xiàn)呼吸困難加重,多汗、煩躁不安,肺部聞及較多濕啰音及哮鳴音,血壓不穩(wěn)定,PaO2<60 mmHg,SaO2<90%,甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙,嚴(yán)重心源性休克,心臟、呼吸驟停時(shí),則提示BIPAP呼吸機(jī)治療失敗,需予氣管插管機(jī)械通氣[15]。

應(yīng)用BIPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療重癥肺炎合并心力衰竭患者,在IPAP(20.2±3.8) cm H2O、EPAP(6.5±1.8) cm H2O范圍內(nèi),可快速改善患者臨床癥狀,糾正缺氧,且不良反應(yīng)少,是治療重癥肺炎合并心力衰竭的一種有效、安全的方法。

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Efficacy of bi-level positive airway pressure ventilation in treatment of severe pneumonia complicated with left heart failure in the elderly patients

CHENJun.

DepartmentofInfectiousDiseases;GUJian-hua.DepartmentofRespiratoryMedicine;ZHUYi.DepartmentofEmergency,JiansuProvinceGeriatricHospital,Nanjing210024,China

ObjectiveTo investigate the effect of bi-level positive airway pressure(BIPAP) ventilation in the treatment of severe pneumonia complicated with left heart failure in elderly patients.MethodsTotally 64 elderly patients with severe pneumonia complicated with left heart failure were randomly divided into two groups, control group (2, SaO2were increased and the levels of HR, RR, PaCO2were decrease in two groups (P<0.05). The levels of pH, PaO2,SaO2in treatment group were higher, while the levels of HR, RR, PaCO2were significantly lower than those in the control group (P<0.05).ConclusionsBIPAP ventilation can improve the levels of PaO2, SaO2, and improve the symptoms of heart failure in the patients with severe pneumonia complicated with heart failure, with less adverse effects.

conventional drug therapy) and treatment group (

BIPAP ventilation combined with routine medication). The heart rate(HR), respiratory rate(RR), arterial blood gas analysis were recorded and compared between two groups.ResultsAfter treatment, the levels of pH, PaO

aged;severe pneumonia; left heart failure; BIPAP ventilation; noninvasive positive ventilation

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院感染科(陳俊)，呼吸科(顧建華)，急診科(朱旖)

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.015

2015-05-05)