陳萍　楊明　韓凌　陳欣　胡文澤　李曉紅

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右心室流出道間隔部和心尖部起搏對老年患者心功能的影響

陳萍楊明韓凌陳欣胡文澤李曉紅

目的探討右心室流出道(RVOT)間隔部和心尖部(RVA)起搏對老年患者心功能的影響。方法選擇我院2011年11月至2013年12月≥60歲植入永久起搏器患者52例, RVOT間隔部起搏組28例和RVA起搏組24例,比較2組患者血漿氮末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、心臟超聲相關(guān)參數(shù)等指標。結(jié)果RVA起搏組NF-proBNP與射血分數(shù)(EF)與RVOT間隔部起搏組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論對于老年患者,RVOT間隔部起搏對心功能影響小,而RVA起搏心功能明顯減低。

右心室流出道; 右心室心尖部; 心功能; 老年人

心臟起搏器作為緩慢心律失常有效的治療手段越來越得到廣泛的應用。在永久起搏器植入術(shù)中,術(shù)者可根據(jù)患者的解剖特點、病人原有基礎病、心肌是否肥厚、原心功能狀況、術(shù)者的習慣和經(jīng)驗等選擇右心室流出道(RVOT)間隔部起搏或右心室心尖部(RVA)起搏。理論上RVOT起搏較RVA起搏更接近生理狀態(tài),更不易影響血流動力學,但Domenichini等對59例起搏器植入患者4年的隨訪觀察并未提示RVOT起搏能改善心功能。本研究對我科52例緩慢型心律失常的患者進行了RVOT起搏或RVA起搏，對其心功能情況進行比較分析,報道如下。

1　對象與方法

1.1對象選擇2011年11月至2013年12月在我院住院的≥60歲緩慢型心律失常并安裝永久性起搏器的患者52例,其中男29例,女23例,年齡60～92歲,平均(72.7±10.3) 歲。將患者分為2組:RVOT組28例,男16例,女12例，平均年齡(71.8±11.4)歲;RVA組24例,男13例,女11例，平均年齡(73.1±13.9)歲。

1.2方法所有患者給予雙腔(DDD)或單腔(VVI)起搏器植入,起搏器電極導線均為美國圣尤達公司生產(chǎn)的翼狀電極(1642T/52、1646T/58)及螺旋電極(1888TC/58)。心室電極導線被動翼狀電極24例,RVA起搏，為RVA組，其中VVI起搏器13例,DDD起搏器11例;主動螺旋電極28例依術(shù)中X線透視、腔內(nèi)心電圖表現(xiàn)及測量起搏閾值、阻抗、R波振幅等參數(shù)來等選擇固定于RVOT起搏，為RVOT組，其中VVI起搏器16例,DDD起搏器12例。所有患者最后予10 V電壓起搏觀察有無膈肌刺激現(xiàn)象,術(shù)后詳細記錄12導聯(lián)心電圖,并確保心室完全起搏,RVA組累積心室起搏百分比為(73.3±9.4)%,RVOT組累計心室起搏百分比為(69.5±7.3)%。所有患者均建立隨訪檔案,2組基線時氮末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)[(分別為(1160±1210)和(1008±986) pg/ml]和射血分數(shù)(EF)(分別為49.2±2.6和48.8±10.1)值比較均無統(tǒng)計學意義。隨訪1年,觀察2組患者心功能的改變，進行比較分析。

1.3觀察指標采用電化學發(fā)光法(Elecsys2010電化學全自動免疫分析儀)測定術(shù)前和術(shù)后1年NT-proBNP。應用PhilipsiE33彩色多普勒超聲診斷儀測試術(shù)前、術(shù)后1年EF變化。

2　結(jié)果

2組1年后復查NT-proBNP和EF值,RVA組NT-proBNP水平較基線明顯升高,EF值明顯下降,RVOT組NT-proBNP和EF值水平較基線無明顯變化,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組1年后NT-proBNP、EF指標比較

注:與RVOT組比較,*P<0.05

3　討論

3.1RVA起搏的局限性永久性心臟起搏器的廣泛應用挽救了無數(shù)患者的生命,RVA作為傳統(tǒng)的起搏位點得到長期的廣泛應用,原因是被動翼狀電極導線依靠頭端的附屬裝置固定在心臟的肌小梁中,這與本身被動翼狀電極導線為置入該部位的設計相關(guān),不能在右心室其他部位固定,易操作、固定可靠且置入經(jīng)驗多。隨著CTOPP、UKPACE等系列研究結(jié)果的公布,人們已認識到RVA起搏的危害。RVA起搏改變了心臟正常的起搏傳導順序?qū)е滦氖遗c心房、心室內(nèi)及心室間運動不協(xié)調(diào),左右心室收縮的不同步;由于電-機械活動的逆轉(zhuǎn),從而影響心臟射血能力,增加心力衰竭、持續(xù)心房顫動的發(fā)生風險[2-4]。

≥60歲的老年人,常并存著其他的器質(zhì)性心臟病或者有老年性退行性病變,可能很少或沒有肌小梁,心肌纖維化嚴重,右心室壁非常薄,這會限制普通翼狀電極及RVA起搏的應用。

3.2RVOT起搏的優(yōu)勢解剖學上,RVOT間隔部室上嵴為正常心臟傳導系統(tǒng)所在部位,RVOT起搏與希氏束的位置相近,心室的激動順序由室間隔逐漸擴散至雙心室和心尖部,能夠盡量的保持心室的電激動與收縮之間的同步性,進而有效的提高EF,以獲得良好的血流動力學效果。Khaykin等[5]利用三維斑點追蹤成像技術(shù)對右室間隔部起搏與RVA起搏比較,發(fā)現(xiàn)右室間隔部起搏可有效的避免由RVA起搏帶來的收縮的不同步性。

本資料顯示:對于老年患者,基線心功能較正常人偏低,RVA起搏應用1年后心功能降低明顯,而RVOT間隔部起搏1年后心功能降低不明顯,二者差異有統(tǒng)計學意義。這提示對于老年患者,永久起搏器的植入術(shù)中盡可能選擇RVOT間隔部起搏。

總之,應用RVOT間隔部起搏會越來越廣泛,雖有不足,如心包相關(guān)并發(fā)癥高,對醫(yī)生操作技術(shù)的要求高,但對于≥60歲老年患者,常常并存著器質(zhì)性心臟病且合并基礎心功能不全等,建議手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生應用主動螺旋電極選擇RVOT間隔部起搏,減少心衰的發(fā)生[6],改善患者預后。

[1]Domenichini G, Sunthorn H, Fleury E, et al.Pacing of the interventricular septum versus the right ventricular apex: a prospective, randomized study[J]. Euro J Int Med, 2012, 23 (7):621-627.

[2]Akerstr?m F, Pachón M, Puchol A, et al.Chronic right ventricular apical pacing: adverse effects and current therapeutic strategies to minimize them [J]. Int J Cardiol, 2014,173(3):351-360.

[3]Weizong W, Zhongsu W, Yujiao Z,et al. Effects of right ventricular nonapical pacing on cardiac function: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2013, 36(8):1032-1051.

[4]Te CC, Stavrakis S, Lozano P, et al.Apparent acute reversible right ventricular pacing-induced left ventricular dysfunction [J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2013,24(2):224-226.

[5]Khaykin Y, Exner D, Birnie D, et al.Adjusting the timing of left-ventricular pacing using electrocardiogram and device eletrograms[J].Europace,2011,13(10):1464-1470.

[6]朱啟偉,白永懌,駱雷鳴,等.起搏器植入對80歲以上老年人心功能影響的臨床研究[J].實用老年醫(yī)學,2012,26(4):334-336.

Comparison of the effects of right ventricular outflow tract pacing and apex pacing on heart function in the elderly patients

CHENPing,YANGMing,HANLing,CHENXin,HUWen-ze,LIXiao-hong.

DepartmentofCardiology,FuXingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

ObjectiveTo evaluate the effects of right ventricular outflow tract pacing or apex pacing on heart function in the elderly patients.MethodsFifty-two patients receiving pacemakers implantion from November 2011 to December 2013 in Fu Xing Hospital were enrolled in the study. The patients were divided into two groups, right ventricular outflow tract pacing group(28 patients)and apex pacing group(24 patients). The serum level of NT-proBNP and the parameters of echocardiography were detected and compared between two groups.ResultsThere were statistical difference in the serum level of NT-proBNP and the parameters of echocardiography between two groups.ConclusionsIn elderly patients, right ventricular outflow tract pacing had little impact on heart function, but apex pacing could significantly reduce the heart function.

right ventricular outflow tract; right ventricular apex; heart function; aged

100038北京市，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院心內(nèi)科

楊明，Email:ice065@tom.com

R 541

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.017

2015-04-07)